El examen de radiología intervencionista no encontró tumor residual en el hígado.
1. Tratamiento quirúrgico del cáncer primario de hígado
El tratamiento quirúrgico del cáncer primario de hígado incluye la resección hepática y el trasplante de hígado. Los principios básicos de la resección hepática incluyen: ① Minuciosidad: el tumor se extirpa por completo y no queda ningún tumor en el margen de resección; ② Seguridad: el tejido hepático normal se preserva al máximo y se reduce la incidencia de mortalidad quirúrgica y complicaciones quirúrgicas. Se debe evaluar la reserva funcional del hígado antes de la cirugía. La clasificación de Child-Pugh se utiliza normalmente para evaluar la función del parénquima hepático y la TC y/o la resonancia magnética (MRI) se utilizan para calcular el volumen hepático residual.
Hepatectomía
Clasificación de los métodos de resección hepática
Los métodos de resección hepática incluyen la resección radical y la resección paliativa. Resección radical significa: ① El número de tumores no excede 2; ② No hay vena porta principal ni ramas principales, conducto hepático común ni ramas principales, vena hepática principal ni trombo tumoral de la vena cava inferior. ③ Sin metástasis intrahepática o extrahepática, visible; a simple vista El tumor se resecó por completo y no hubo cáncer residual en el margen de resección; ④ El examen de imágenes posoperatorio no mostró tumor residual y la AFP sérica de los pacientes con AFP positiva preoperatoria disminuyó a la normalidad dentro de los 2 meses posteriores a la cirugía.
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico del cáncer de hígado
Con el desarrollo de la tecnología quirúrgica hepática moderna, el tamaño del tumor ya no es un factor limitante clave para la cirugía. La posibilidad de resecar y el efecto curativo después de la resección no solo están relacionados con el tamaño y la cantidad del tumor, sino también estrechamente relacionados con la función hepática, el grado de cirrosis hepática, la ubicación del tumor, los límites del tumor, la cápsula completa, el trombo tumoral venoso, etc.
Indicaciones para la cirugía del cáncer de hígado emitidas por el Grupo de Hepatología de la Asociación Quirúrgica China.
Condición general del paciente (requisito previo): El estado general es bueno, no hay enfermedades orgánicas obvias del corazón, los pulmones, los riñones y otros órganos importantes, la función hepática es normal o está ligeramente dañada (Grado A de Child-Pugh); ), o la función hepática se clasifica como Grado B y se recupera al Grado A después de un tratamiento hepatoprotector a corto plazo (como la tasa de retención de 15 minutos de verde de indocianina (ICGR15)]) está básicamente dentro del rango normal; No hay tumores metastásicos hepáticos resecables.
Las lesiones locales que son factibles para la resección radical del hígado deben cumplir las siguientes condiciones: ① Cáncer de hígado único, superficie lisa, límite periférico claro o formación de pseudocápsula, tejido hepático destruido por el tumor: 30 pero sin lado del tumor El hígado está significativamente agrandado, alcanzando más del 50% de todo el tejido hepático ② Tumores y nódulos múltiples
Las lesiones locales que son factibles para la resección hepática paliativa deben cumplir las siguientes condiciones: ① 3 a 5 tumores múltiples, excediendo Para aquellos con extensión de la mitad del hígado, se deben realizar múltiples resecciones locales ② El tumor se limita a 2 o 3 segmentos hepáticos adyacentes o la mitad del hígado, y el tejido hepático libre de tumor aumenta significativamente a más del 50% de todo el hígado; . ③ Para el cáncer de hígado en el área central del hígado (lóbulo medio o segmentos ⅳ, ⅷ, ⅷ), el tejido hepático libre de tumores aumenta significativamente a más del 50% del hígado total ④ Los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos hiliares deben; someterse a disección de ganglios linfáticos o tratamiento posoperatorio al mismo tiempo que la resección del tumor ⑤ Los pacientes cuyos órganos periféricos estén invadidos deben extirparse juntos;
La resección hepática paliativa también implica las siguientes situaciones: cáncer de hígado combinado con trombo tumoral de la vena porta (PVTT) y/o trombo tumoral de la vena cava, cáncer de hígado combinado con trombo canceroso de las vías biliares, cáncer de hígado combinado con cirrosis, Hipertensión portal y resección Cáncer de hígado refractario. Cada caso tiene sus indicaciones de tratamiento quirúrgico (Tabla 1). Además, para el cáncer de hígado que no es adecuado para la resección paliativa, se debe considerar el tratamiento quirúrgico paliativo sin resección, como la ligadura intraoperatoria de la arteria hepática y/o la quimioterapia con intubación de la arteria hepática y la vena porta.
El tratamiento de las lesiones hepáticas mínimas merece atención. Algunas lesiones microscópicas no pueden detectarse mediante exámenes de imágenes o exploración intraoperatoria, lo que lleva a una mayor tasa de recurrencia después de la resección hepática. Si se sospecha una resección incompleta, la quimioembolización arterial transcatéter (TACE) posoperatoria es una opción ideal, porque además de la importancia del tratamiento, también tiene la importancia de detectar cáncer residual. Si hay lesiones cancerosas residuales, se deben tomar medidas correctivas de inmediato.
Además, se debe controlar la carga viral de la hepatitis [ADN del VHB/ARN del VHC] en los casos posoperatorios y se debe administrar tratamiento antiviral si está indicado para reducir la posibilidad de recurrencia del cáncer de hígado.
Tabla 1 Indicaciones de resección hepática paliativa por cáncer de hígado
Trasplante de hígado
Criterios de selección para trasplante de hígado
Actualmente en mi país Cada año se realizan aproximadamente 4.000 operaciones de trasplante de hígado y la proporción de pacientes con cáncer de hígado llega al 40%. En nuestro país el trasplante de hígado por cáncer de hígado sólo se utiliza como tratamiento adyuvante en pacientes que no pueden ser resecados quirúrgicamente, no pueden ser tratados con radiofrecuencia, microondas o TACE, o cuya función hepática no lo tolera. En cuanto a las indicaciones de trasplante de hígado, los criterios de Milán y los criterios de la UCSF se utilizan principalmente a nivel internacional. No existe un estándar unificado en China y muchas unidades han propuesto estándares diferentes, incluidos el Estándar Fudan de Shanghai, el Estándar Hangzhou y el Estándar Chengdu. Estos estándares tienen los mismos requisitos en cuanto a la no invasión de vasos sanguíneos grandes, metástasis en los ganglios linfáticos y metástasis extrahepáticas, pero tienen requisitos diferentes en cuanto al tamaño y número de tumores. Los estándares de mi país han ampliado las indicaciones para el trasplante de hígado para el cáncer de hígado, lo que puede beneficiar a más pacientes con cáncer de hígado y puede estar más en línea con las condiciones nacionales de mi país y las condiciones reales de los pacientes. Sin embargo, es necesario formar estándares chinos relativamente unificados. en evidencia médica basada en evidencia de alto nivel.
Prevención de la recurrencia después del trasplante de hígado
En general, se cree que la quimioterapia postoperatoria y el tratamiento antiviral adecuados pueden reducir la recurrencia del cáncer de hígado y mejorar la supervivencia, pero se necesita más investigación.
Selección de trasplante de hígado y resección hepática
Los tratamientos quirúrgicos incluyen principalmente resección hepática y trasplante de hígado, y no existe un estándar unificado para la selección. En general, se cree que para el cáncer de hígado localizado, si el paciente no tiene cirrosis, la resección hepática debe ser la primera opción si el paciente tiene cirrosis y la función hepática está descompensada (clase C de Child-Pugh) y es elegible para un trasplante de hígado; el trasplante debería ser la primera opción. Todavía es controvertido si el trasplante de hígado se puede realizar en el cáncer de hígado localizado resecable con función hepática bien compensada (clase A de Child-Pugh). Los expertos europeos apoyan el trasplante de hígado como la primera opción debido a la alta tasa de recurrencia después de la resección hepática, y las tasas de supervivencia libre de enfermedad y a largo plazo de los pacientes trasplantados de hígado que cumplen con los criterios de Milán son significativamente mejores que las de los pacientes que se han sometido a un trasplante de hígado. resección. Para un paciente, se enfatiza que se debe formular un plan quirúrgico basado en una evaluación y análisis integrales basados en la situación específica. Además, en el caso del cáncer de hígado resecable, incluso si las imágenes muestran cáncer de hígado resecable localizado, se debe realizar una angiografía preoperatoria porque puede detectar lesiones que no se pueden encontrar con otros métodos de imágenes y determinar si hay invasión vascular.
2. Tratamiento intervencionista del cáncer primario de hígado
Población aplicable
1. Pacientes con cáncer primario de hígado (PLC) avanzado irresecable;
2. Pacientes que pueden ser extirpados quirúrgicamente pero que no pueden o no quieren someterse a una cirugía por otros motivos (como edad avanzada, cirrosis grave).
Para estos pacientes, la radioterapia intervencionista puede ser la primera opción de tratamiento no quirúrgico.
La experiencia clínica nacional muestra que la radioterapia intervencionista es eficaz para el cáncer de hígado voluminoso y el cáncer de hígado grande con cápsula relativamente completa. Para el cáncer de hígado resecable, los factores que afectan la prioridad de la resección quirúrgica o el tratamiento intervencionista incluyen: ① nivel de alfafetoproteína (AFP) sérica ② si la cápsula de la lesión tumoral está completa y si el límite es claro ③ si hay un trombo tumoral; la vena porta.
Indicaciones y Contraindicaciones
HAI y AEH tienen indicaciones y contraindicaciones claras (Tabla 1). La quimioembolización (TACE) es muy importante y simplemente administrar HAI no es suficiente.
Tabla 1 Indicaciones y contraindicaciones de la quimioterapia arterial hepática (HAI) y embolización de la arteria hepática (AEH)
Indicaciones y contraindicaciones
Quimioterapia arterial hepática ●Primaria o secundaria Cáncer de hígado que ha perdido la posibilidad de cirugía.
Función hepática deficiente o dificultad con la intubación superselectiva
Quimioterapia preventiva con infusión de arteria hepática para el carcinoma hepatocelular recurrente o posoperatorio
Obstáculos graves de la función hepática
Ascitis masiva
Insuficiencia sistémica
Los glóbulos blancos y las plaquetas se redujeron significativamente.
Embolización de la arteria hepática ● Utilizada antes de la resección del tumor hepático, puede reducir el tamaño del tumor y facilitar la resección. Al mismo tiempo, se puede determinar el número de lesiones y controlar las metástasis.
Sin disfunción hepática ni renal grave, sin obstrucción completa de la vena porta principal y tasa de ocupación tumoral inferior al 70 %
Fracaso de la cirugía o recurrencia tras la resección
Control del dolor y sangrado y fístula arteriovenosa
Quimioterapia arterial hepática profiláctica tras resección de cáncer de hígado
Embolización
Recurrencia de carcinoma hepatocelular tras trasplante de hígado
Trastorno grave de la función hepática, clase C de Child-Pugh.
La función de coagulación está gravemente alterada y no se puede corregir.
Hipertensión portal, flujo sanguíneo inverso, obstrucción completa de la vena porta principal y pocos vasos colaterales (la función hepática es básicamente normal, se puede utilizar tecnología de catéter superselectivo para embolizar los vasos sanguíneos objetivo del tumor en etapas)
Infección, como absceso hepático
El cuerpo ha metastatizado extensamente y se estima que el tratamiento no puede prolongar el tiempo de supervivencia del paciente.
Insuficiencia sistémica
El cáncer representa más del 70% del hígado total (si la función hepática es básicamente normal, se puede utilizar una pequeña cantidad de embolización con lipiodol por etapas)
Procedimientos operativos y puntos clave
1. Arteriografía hepática: utilizando el método de Seldinger, el catéter se coloca en el tronco celíaco o en la arteria hepática común para realizar una angiografía. La adquisición de imágenes angiográficas debe incluir la fase arterial, la fase parenquimatosa y la fase venosa.
2. Quimioterapia en infusión: analice cuidadosamente las manifestaciones angiográficas para determinar la ubicación, el tamaño, el número y las arterias irrigadoras del tumor, e intube de forma superselectiva las arterias irrigadoras del tumor para la quimioterapia en infusión.
3. Embolización de la arteria hepática: Es necesario elegir el agente de embolización adecuado. Por lo general, el lipiodol ultralíquido se mezcla completamente con medicamentos de quimioterapia para formar una emulsión. La dosis de lipiodol debe controlarse de manera flexible según el tamaño del tumor, el suministro de sangre y la cantidad de arterias que irrigan el tumor. Durante la embolización se debe utilizar intubación superselectiva.
TACE para el cáncer de hígado enfatiza la intubación superselectiva. En el pasado, la intubación súper selectiva solo se enfatizaba para los cánceres de hígado pequeños, pero ahora se enfatiza la intubación súper selectiva para todos los cánceres de hígado, excepto los nódulos múltiples. Para el cáncer de hígado grande, la intubación superselectiva es más propicia para controlar el crecimiento del tumor y proteger el tejido hepático normal.
Intervalo de seguimiento y tratamiento
El periodo de seguimiento suele ser de 35 días a 3 meses después del tratamiento intervencionista. En principio, la recuperación del paciente después del tratamiento intervencionista dura al menos 3 semanas. . La frecuencia del tratamiento intervencionista depende de los resultados del seguimiento: si el lipiodol se deposita densamente en la lesión del tumor hepático, el tejido tumoral está necrótico y no hay nuevas lesiones ni nuevos desarrollos dentro de un mes después del tratamiento intervencionista, el tratamiento intervencionista no realizarse temporalmente. Los intervalos de tratamiento deben ampliarse tanto como sea posible. La densidad se puede aumentar durante los primeros tratamientos y luego se pueden ampliar los intervalos de tratamiento sin progresión del tumor para garantizar la recuperación de la función hepática. La resonancia magnética con contraste dinámico se puede utilizar para evaluar la supervivencia del tumor hepático durante los intervalos de tratamiento para determinar si es necesaria una reintervención.
Plan "individualizado" basado en TACE
1. Resección en segunda etapa del cáncer de hígado después de la reducción: una vez que el cáncer de hígado grande se reduce significativamente mediante el tratamiento intervencionista, se puede realizar la cirugía.
2. Tratamiento intervencionista preventivo después de la cirugía de cáncer de hígado: dado que la mayoría de los cánceres de hígado se producen debido a la cirrosis, en la mayoría de los casos hay lesiones múltiples y es posible que algunas lesiones pequeñas no se encuentren durante la cirugía. Para pacientes con sospecha de resección no radical, se recomienda realizar quimioembolización por infusión profiláctica aproximadamente 40 días después de la cirugía.
3. Tratamiento del trombo tumoral de la vena porta y del trombo tumoral de la vena cava inferior: se puede utilizar la colocación de stent y radioterapia. Con respecto al trombo tumoral de la vena cava inferior, si es causado por agrandamiento y compresión del tumor y el paciente no presenta síntomas, TACE solo se puede utilizar para observar si el tumor puede reducirse. Si el trombo tumoral es causado por la invasión tumoral de la vena cava inferior, se recomienda insertar el stent de la vena cava inferior al mismo tiempo que el tratamiento con TACE o insertar el stent primero.
4. El plan individualizado basado en TACE también incluye rotura y sangrado de tumores hepáticos, metástasis pulmonar de cáncer de hígado, ablación combinada con TACE, radioterapia, terapia génica y dirigida.
En resumen, se debe enfatizar que se deben adoptar activamente medidas de tratamiento integrales basadas en TACE para lograr buenos efectos curativos.
3. Terapia de ablación del cáncer primario de hígado
Resumen
La terapia de ablación se refiere a la destrucción local directa bajo la guía de tecnología de imágenes. Un tratamiento que destruye los tumores.
Los más habituales actualmente son la ablación por radiofrecuencia y microondas y la inyección absoluta de alcohol. La ablación se puede realizar por vía percutánea, ya sea por vía laparoscópica o abierta. Los métodos de guía por imágenes incluyen principalmente la ecografía y la TC. La ablación percutánea guiada por ultrasonido tiene ventajas obvias, como ser mínimamente invasiva, segura, simple, fácil de repetir y de costo relativamente bajo. Para pacientes con antecedentes de cirrosis y alta tendencia a la recurrencia, PLC tiene un alto cumplimiento clínico y se ha utilizado ampliamente en China. Actualmente, se ha adquirido conocimiento internacional para la aplicación estandarizada de técnicas de ablación de tumores [ver Radiología (2005, 235: 728-739)].
Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones Para pacientes con cáncer de hígado en estadio temprano cuyo diámetro es ≤5 cm o cuyo diámetro máximo es ≤3 cm y cuya función hepática es Child-Pugh A o B, además de la cirugía, la ablación por radiofrecuencia o microondas son las mejores opciones. Los cánceres de hígado pequeños con un único diámetro tumoral de ≤3 cm se pueden extirpar de forma curativa, y la ablación con alcohol también puede lograr el mismo propósito. Para los cánceres de hígado pequeños que no tienen disfunción grave de hígado, riñón, corazón, cerebro y otros órganos, tienen una función de coagulación normal o cercana a la normal y no están dispuestos a someterse a un tratamiento quirúrgico, cánceres de hígado pequeños profundos o centrales, debido a diversas razones, como como recurrencia después de una resección quirúrgica o cáncer avanzado, etc. La terapia de ablación se puede utilizar para el cáncer de hígado que no se puede extirpar quirúrgicamente por diversas razones, pacientes que desarrollan metástasis hepática después de la quimioterapia y están esperando el control del crecimiento del tumor antes del trasplante de hígado, y pacientes que tienen recurrencia y metástasis después del trasplante.
Debido a las limitaciones del tratamiento local, no se recomienda tratar >: las lesiones de 5 cm deben tratarse únicamente con ablación. La distancia entre el tumor y el conducto hepático hiliar común y los conductos hepáticos izquierdo y derecho debe ser de al menos 5 mm. Para lesiones múltiples o tumores más grandes, según la función hepática del paciente, TACE o TAE previo al tratamiento combinado con terapia de radiofrecuencia. es significativamente mejor que la terapia de radiofrecuencia sola. Para los tumores ubicados en la superficie del hígado, adyacentes al diafragma del corazón y al tracto gastrointestinal, se puede optar por cirugía abierta o cirugía laparoscópica, o se puede utilizar radiofrecuencia combinada con inyección absoluta de alcohol. Además, TACE u otros tratamientos después de la cirugía por radiofrecuencia también pueden mejorar la eficacia.
Contraindicaciones ① Ubicado en la superficie del hígado, incluido más de 1/3 de los tumores desnudos; ② Clasificación de Child-pugh grado C, estadio TNM IV o infiltración tumoral ③ El hígado está obviamente atrofiado y el tumor está; demasiado grande, requiere El área de ablación es 1/3 del volumen del hígado; (4) Sangrado por varices esofágicas (fondo gástrico) reciente ⑤ Cáncer de hígado difuso con trombo tumoral desde la vena porta principal hasta las ramas secundarias o trombo tumoral de la vena hepática ⑥; Fallo funcional grave de los órganos principales; ⑦ Infección activa, especialmente inflamación del tracto biliar; (8) Enfermedades hematológicas que no pueden corregir la disfunción de la coagulación e imágenes sanguíneas gravemente anormales. ⑨ Ascitis persistente y en grandes cantidades;
Requisitos técnicos básicos
1. Enfatizar la necesidad de utilizar tecnología de imágenes para guiar la cirugía y garantizar la seguridad, precisión y eficacia del tratamiento.
2. El rango de ablación debe intentar incluir 0,5 cm de tejido adyacente para obtener un "margen seguro" y matar completamente el tumor. Para el cáncer invasivo o el cáncer metastásico con bordes poco claros y formas irregulares, se recomienda ampliar el rango de seguridad alrededor del tumor a más de 1 cm si el tejido hepático adyacente y las condiciones estructurales lo permiten.
3. El método estándar para evaluar la respuesta local es utilizar TC con contraste/resonancia magnética (IRM) o
ultrasonido mejorado para determinar si el tumor está completamente
completamente responsivo, CR). Las lesiones en CR no muestran suministro de sangre (es decir, no mejoran). Si la ablación no es completa, se puede realizar un tratamiento adicional de inmediato. Si no se puede obtener RC después de tres ablaciones, se debe abandonar el tratamiento de ablación y se deben utilizar otros métodos de tratamiento.
4. Se debe realizar un seguimiento regular después del tratamiento para detectar posibles lesiones locales recurrentes y nuevas lesiones hepáticas de manera oportuna. Las ventajas de la ablación percutánea son mínimamente invasivas, seguras, simples y fáciles de repetir. para controlar eficazmente la progresión del tumor.
[Nota: Este * * * conocimiento es proporcionado conjuntamente por el Comité Profesional de Cáncer de Hígado de la Sociedad China Anticáncer (CSLC), el Comité Profesional de Colaboración en Oncología Clínica de la Sociedad China Anticáncer (CSCO) ), y formuló la Sección de Enfermedades Hepáticas de la Asociación Médica China. El cuarto conocimiento lo podrás encontrar en la versión B4 el 2 de abril. ]
Selección y aplicación de métodos de ablación comúnmente utilizados
Ablación por radiofrecuencia (RFA) La RFA es un método de ablación térmica ampliamente utilizado.
Una gran cantidad de literatura y múltiples ensayos clínicos controlados aleatorios han demostrado que para tumores de 3 a 5 cm, en comparación con la ablación con alcohol, la RFA tiene ventajas significativas, como una alta tasa de curación radical, menos tratamientos y una mayor tasa de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, la ablación por radiofrecuencia tiene problemas como la transferencia de agujas y el daño a los órganos circundantes causados por la ruptura por punción del cáncer de hígado, y no es adecuada para el cáncer de hígado ubicado en el área ciega de la imagen.
Ablación por microondas (MWA) La MWA también es un método de ablación térmica de uso común. Los estudios comparativos aleatorios y retrospectivos han demostrado que no existe una diferencia significativa entre MWA y RFA en términos de eficacia local, tasas de complicaciones y supervivencia a largo plazo. La tecnología MWA actual también puede inactivar tumores de una sola vez. El establecimiento de un sistema de monitoreo de temperatura puede ajustar el rango efectivo del campo térmico y garantizar el efecto de coagulación. Para los tumores con un rico suministro de sangre, los principales vasos sanguíneos nutritivos del tumor deben coagularse y bloquearse primero, y luego el tumor debe inactivarse para mejorar la eficacia.
Inyección de alcohol anhidro (PEI) La PEI es adecuada para el tratamiento de cánceres de hígado pequeños con un diámetro inferior a 3 cm y cánceres de hígado pequeños recurrentes. También puede desempeñar un papel en el tratamiento paliativo del cáncer de hígado o de lesiones recurrentes superiores a 3 cm que no son aptas para cirugía. Clínicamente, las lesiones entre 10 y 25 años están cerca del portal del hígado, la vesícula biliar, el tracto gastrointestinal y otros tejidos y órganos. Los tratamientos de ablación térmica como la radiofrecuencia o el microondas pueden causar daños. Por lo tanto, se puede realizar inyección de alcohol o ablación térmica en los tumores. en estas partes para prevenir complicaciones de la enfermedad.
En comparación con otros métodos de ablación, la ablación por ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) es una nueva tecnología para el tratamiento de tumores conformales extracorpóreos no invasivos con una eficacia precisa. Los problemas existentes incluyen: HIFU tiene un área de enfoque pequeña y a menudo debe repetirse muchas veces; la ecografía detecta el área ciega del tumor durante el tratamiento, el canal de irradiación está bloqueado por las costillas e incluso requiere la extirpación de las costillas, lo que viola la intención original de cirugía mínimamente invasiva. Debido a que el hígado se ve afectado por los movimientos respiratorios, es difícil localizarlo con precisión. Actualmente se cree que HIFU no puede usarse como un modo de tratamiento separado para el cáncer de hígado primario y puede considerarse como un tratamiento complementario después de TACE o como tratamiento paliativo.
Cuestiones relacionadas con la terapia de ablación y el tratamiento quirúrgico del cáncer de hígado pequeño
Actualmente existe controversia en la comunidad académica sobre si la cirugía o la ablación percutánea es el tratamiento preferido para el cáncer de hígado menor de 5 centímetro.
Varios estudios clínicos prospectivos, aleatorios, controlados y comparativos retrospectivos han demostrado que la ablación local (principalmente radiofrecuencia y microondas) puede lograr efectos de supervivencia a largo plazo similares a los de la resección quirúrgica. Sin embargo, en comparación con los dos métodos, la resección quirúrgica tiene las ventajas de una rica experiencia, gran popularidad y baja tasa de recurrencia, mientras que la ablación local percutánea tiene las ventajas de una baja tasa de complicaciones, una recuperación rápida y un tiempo de hospitalización corto. En términos del efecto del tratamiento, dos estudios controlados aleatorios mostraron que no hubo diferencias significativas en las tasas de supervivencia entre la terapia de ablación y la resección quirúrgica, pero la cirugía fue más ventajosa en términos de SSE y tasa de recurrencia.
Clínicamente, se debe seleccionar un plan de tratamiento inicial adecuado basándose en consideraciones integrales como la función y la constitución del hígado del paciente, el tamaño, el número y la ubicación del tumor, la solidez técnica de la unidad y los deseos del paciente. En general, se cree que si el paciente puede tolerar la resección anatómica del hígado, la resección quirúrgica debe ser la primera opción porque puede eliminar las micrometástasis en el segmento o lóbulo hepático correspondiente y prevenir eficazmente la recurrencia posoperatoria. La mayoría de los expertos creen que el tratamiento quirúrgico sigue siendo la primera opción para el cáncer de hígado pequeño. Para el cáncer de hígado ≤5 cm que cumple con las indicaciones tanto para tratamiento quirúrgico local como para tratamiento de ablación, el tratamiento quirúrgico aún se realiza cuando las condiciones lo permiten, y la ablación local se puede utilizar como otra opción de tratamiento además de la resección quirúrgica. Para el cáncer de hígado profundo o central ≤3 cm, se puede dar prioridad a la ablación local para lograr la resección quirúrgica y la curación radical mínimamente invasiva. Para el cáncer de hígado de 3 a 5 cm, se deben seleccionar instrumentos y agujas adecuados, se deben dominar técnicas de ablación razonables y. Se debe acumular una cierta cantidad de experiencia. La experiencia del tratamiento puede mejorar los efectos del tratamiento. Además, el trasplante de hígado también pertenece a la categoría de tratamiento quirúrgico y faltan datos comparativos entre la terapia de ablación, el trasplante de hígado y la resección anatómica del hígado. Ya sea que el cáncer de hígado grande (> > 5 cm) se pueda extirpar en múltiples sitios o etapas, o si se pueda extirpar de forma abierta o laparoscópica, actualmente no existe ningún medicamento basado en evidencia como referencia y no se recomienda.
Tanto la ablación por radiofrecuencia como la ablación por microondas provocan necrosis de las células tumorales a través de efectos térmicos. La ablación por microondas puede introducir mayor energía y un rango de ablación relativamente más amplio, pero no existe una diferencia significativa entre ambas en términos de eficacia local, complicaciones y tasas de supervivencia. Después del tratamiento de ablación, se debe observar periódicamente la necrosis de la lesión. Si hay lesiones residuales, se debe realizar un tratamiento activo para mejorar el efecto del tratamiento de ablación.
Cuatro.
Radioterapia para el cáncer primario de hígado
La radioterapia es uno de los métodos básicos para el tratamiento de tumores malignos. Sin embargo, antes de la década de 1990, los pacientes con cáncer primario de hígado (PLC, en lo sucesivo denominado cáncer de hígado) rara vez recibían radioterapia porque era ineficaz y causaba grandes daños al hígado. Desde mediados de la década de 1990, las tecnologías de radioterapia modernas, como la radioterapia conformada tridimensional (3DCRT) y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), han madurado gradualmente, brindando nuevas oportunidades para la aplicación de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de hígado. Actualmente, se han publicado uno tras otro estudios sobre radioterapia conformada tridimensional e IMRT en el tratamiento del cáncer de hígado primario irresecable. Para los pacientes con cáncer de hígado limitado al hígado, la tasa de supervivencia a 3 años de la radioterapia combinada con terapia intervencionista ha alcanzado entre el 25 y el 30%.
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Terapia biológica con verbo intransitivo y terapia molecular dirigida
La terapia biológica para el cáncer primario de hígado se ha llevado a cabo ampliamente en el país y en el extranjero, involucrando inmunoterapia (citocinas, inmunidad celular adoptiva, anticuerpos monoclonales, vacunas tumorales), terapia génica, terapia endocrina, terapia con células madre y muchos otros aspectos. En la actualidad, la mayoría de los métodos o tecnologías de tratamiento biológico todavía se encuentran en las etapas de investigación y desarrollo y de ensayos clínicos, y algunos se han utilizado en aplicaciones clínicas. Algunos ensayos clínicos a pequeña escala, realizados en un solo centro, han demostrado que la terapia biológica puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir las tasas de recurrencia posoperatoria. El uso a largo plazo de interferón (INF) α como terapia adyuvante para pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) relacionado con la hepatitis B después de una cirugía radical puede retrasar eficazmente la recurrencia, reducir la tasa de recurrencia y tiene efectos antivirales. En general, se cree que la aplicación adecuada de timosina α1 e interleucina (IL) 2 puede mejorar la función inmune, ayudar a los efectos antivirales y antitumorales, ayudar a reducir la recurrencia posoperatoria y mejorar la calidad de vida. La mayoría de los informes de académicos nacionales se refieren a la aplicación combinada de citoquinas y otros tratamientos antitumorales. Actualmente, las células inmunocompetentes utilizadas para la inmunoterapia celular adoptiva del cáncer de hígado son principalmente células asesinas inducidas por citoquinas (CIK) y linfocitos T citotóxicos asesinos específicos (CTL). Las células CIK desempeñan un papel muy bueno en la eliminación del cáncer residual, la reducción de los efectos secundarios antitumorales y la mejora de la calidad de vida. La terapia dirigida por radioinmunoensayo tiene ciertos efectos. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (SFDA, por sus siglas en inglés) de China aprobó la inyección de yodo (131I)-metuximab para el tratamiento del cáncer de hígado, pero no se recomienda como tratamiento de rutina. Se están realizando ensayos clínicos de vacunas contra el cáncer de hígado y terapia génica, y las vacunas de células dendríticas (DC) atraen mucha atención. Las modalidades de tratamiento integral, como la bioquimioterapia, han demostrado buena eficacia y tolerabilidad, pero no hay evidencia de estudios colaborativos multicéntricos a gran escala. Dado que es difícil llevar a cabo ensayos clínicos controlados aleatorios a gran escala para tratamientos biológicos y la evidencia de la medicina basada en evidencia es insuficiente, no se recomienda como tratamiento de rutina, pero puede usarse como tratamiento auxiliar o una opción de tratamiento en casos. donde es inoperable.
7. Tratamiento con Medicina Tradicional China
Entre los muchos tumores malignos del cuerpo, el cáncer de hígado es uno de los tumores más comunes y eficaces tratados con Medicina Tradicional China. La medicina tradicional china trata el cáncer de hígado basándose en la diferenciación de síndromes y las características generales del paciente, y es adecuada para todos los tipos y etapas de cáncer de hígado. Algunos estudiosos han recopilado más de 100 recetas para el tratamiento del cáncer de hígado en mi país y han descubierto que los tumores de algunos pacientes han mejorado o incluso desaparecido después del tratamiento con la medicina tradicional china. Sin embargo, la mayoría de ellos son informes de casos y hay demasiadas escuelas. de métodos, lo que dificulta su unificación. El tratamiento de la medicina tradicional china debe centrarse en la combinación general de ataque y suplementación, y adoptar diferentes principios de tratamiento según las diferentes condiciones de los pacientes con cáncer de hígado. En general, las ventajas de la medicina tradicional china en el tratamiento del cáncer de hígado son que ayuda a estabilizar la afección, tiene efectos secundarios leves, mejora significativamente los síntomas y ralentiza la progresión de la enfermedad. Algunos pacientes tienen una reducción del tumor o una supervivencia a largo plazo con tumores, lo que es fácil de aceptar para los pacientes y el costo es relativamente bajo. Actualmente se cree que la medicina tradicional china, como tratamiento adyuvante para el cáncer de hígado, puede ayudar a reducir la toxicidad de la radioterapia y la quimioterapia, mejorar los síntomas relacionados con el cáncer, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.
La SFDA de mi país aprobó e incluyó un lote de preparados de medicina tradicional china moderna en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales para el tratamiento del cáncer de hígado. Sin embargo, los problemas existentes incluyen una estandarización deficiente, una reproducibilidad deficiente y una falta de disponibilidad. evidencia médica temprana de alto nivel basada en evidencia. Actualmente se está llevando a cabo un estudio controlado, aleatorio, multicéntrico a gran escala sobre preparaciones de la medicina tradicional china para el tratamiento del cáncer de hígado, que vale la pena esperar.
Ocho. Quimioterapia sistémica
Ya en la década de 1950, la quimioterapia sistémica se utilizaba para tratar el cáncer de hígado.
La mayoría de los medicamentos de quimioterapia tradicionales, incluidos la doxorrubicina, el 5-fluorouracilo, el cisplatino y la mitomicina, se han probado para tratar el cáncer de hígado, pero la efectividad de los medicamentos individuales es baja (generalmente
Actualmente se cree que para pacientes con enfermedad avanzada cáncer de hígado sin contraindicaciones, la quimioterapia sistémica es superior a la mejor atención de apoyo y sigue siendo un método de tratamiento opcional. Sus principales indicaciones incluyen: ① pacientes con metástasis extrahepática avanzada ② aunque es una enfermedad localizada, no adecuada para cirugía y quimioembolización arterial transcatéter ( TACE); ③ Pacientes con trombo tumoral en la vena porta. La investigación clínica y la aplicación de fármacos citotóxicos de nueva generación han desafiado y cuestionado el concepto tradicional de que el cáncer de hígado no es adecuado para la quimioterapia sistémica. controlar la progresión de la enfermedad, aliviar los síntomas y posiblemente prolongar la supervivencia. Sin embargo, se necesitan urgentemente estudios clínicos multicéntricos, controlados, aleatorios y a gran escala para demostrarlo, como el Estudio internacional sobre quimioterapia combinada basada en ensayos clínicos de fase III. Dado que el PLC es relativamente común en mi país, la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de hepatitis B y cirrosis. El inicio es insidioso y la enfermedad progresa rápidamente. Cuando se diagnostica, muchos pacientes no pueden someterse a resección quirúrgica o tratamiento TACE y tienen un período de supervivencia corto. pobre, por lo tanto, es necesario explorar activamente nuevos regímenes de quimioterapia sistémica eficientes y poco tóxicos y regímenes razonables combinados con medicamentos moleculares dirigidos.
Conclusión
En resumen, El cáncer de hígado es un tumor de alta incidencia en mi país y las dificultades del tratamiento son las siguientes: ① La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de hepatitis B y cirrosis hepática, a menudo acompañada de una función hepática anormal ② La edad de aparición es relativamente joven y la progresión es; es probable que se produzca diseminación intrahepática rápida y metástasis a distancia; ③ Solo algunos pacientes pueden recibir tratamiento quirúrgico y la tasa de resección radical es baja ④ La tasa de recurrencia posoperatoria generalmente se considera factores importantes que afectan el efecto curativo, incluido el tamaño y número de tumores, ubicación y alcance de la afectación tumoral, trombo tumoral de la vena porta, metástasis a distancia y metástasis hepática, el grado de compensación funcional y el estado general. Por lo tanto, debemos prestar atención a la detección y el diagnóstico tempranos del hígado. cáncer y enfatizar la implementación de un tratamiento integral estandarizado, en primer lugar, debemos seguir los principios básicos de la medicina basada en la evidencia, en segundo lugar, debemos llevar a cabo una comunicación multidisciplinaria amplia y profunda para formular planes para los pacientes con cáncer de hígado. para evitar un tratamiento inadecuado o excesivo; en tercer lugar, la investigación básica sobre la biología de los tumores debe combinarse con la experiencia de la práctica clínica, además de la mejora del sistema de acceso a los médicos especializados, la formación de médicos profesionales y el diagnóstico y tratamiento estandarizados del cáncer de hígado. También es muy importante y necesario. Debido a limitaciones de tiempo, el seminario no pudo llevar a cabo discusiones e intercambios en profundidad sobre ciertos aspectos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de hígado, como otros métodos de tratamiento de ablación local del cáncer de hígado y el. El tratamiento de pacientes con cáncer de hígado relacionado con la hepatitis viral y sus complicaciones debe discutirse más a fondo en el futuro. Basado en la experiencia práctica y la investigación clínica en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de hígado, este conocimiento está escrito por varios expertos, aunque ha sido revisado repetidamente, pero todavía tiene limitaciones, por lo que es necesario complementarlo y mejorarlo dinámicamente en función de lo anterior. -Mencionó conocimiento experto multidisciplinario, basándose en pautas internacionales y los últimos desarrollos nacionales y extranjeros, y siguiendo las reglas Desarrollar pautas clínicas para el cáncer de hígado basadas en los principios de la medicina del síndrome, que promoverán eficazmente el tratamiento y la investigación estandarizados. cáncer de hígado y contribuir positivamente a la salud de nuestro pueblo y de toda la humanidad.
Comité de Cáncer de Hígado de la Asociación Anticáncer de China (CSLC)
Comité de Colaboración de Oncología Clínica de la Asociación Anticáncer de China
Grupo de Cáncer Hepatocelular de Hígado de la Asociación Médica China Rama de Enfermedades
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Los principales redactores: Yang Binghui, Cong, Yang, Jiang Guoliang, Zeng Zhaochong, Chen Minhua, Chen Minshan, Liang Ping, Lu Mingde, Luo Rongcheng, Liu Luming, Qin Shukui, Ye Shenglong, Ye Shenglong, Qin Shukui.
Comentaron Wu, Tang Zhaoyou y Guan.
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