Proceso de reembolso del seguro médico hospitalario

Análisis jurídico: 1. Después de que un paciente asegurado es hospitalizado por un traumatismo que está dentro del alcance de la compensación, los miembros de la familia deben informar al comité (unidad de trabajo) de la aldea (vecindario) o al seguro laboral del municipio (anteriormente oficina médica agrícola) donde se encuentra el registro del hogar dentro de los 48 horas. 2. Los pacientes o sus familiares reciben el "Formulario de revisión de beneficios médicos por lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo del seguro médico básico del condado de Yongfeng" (en adelante, el "Formulario de auditoría") en las instituciones médicas designadas en el condado. Aquellos que están hospitalizados fuera del condado. El condado puede recibirlo de forma gratuita en la oficina de seguro laboral del municipio donde se encuentra el registro de su hogar. Las instituciones médicas designadas deben completar verazmente la causa de la lesión, el diagnóstico y el estado del tratamiento, y el estado de la investigación, y enviar el formulario de revisión al comité o unidad de trabajo de la aldea (vecindario), a la oficina de seguro laboral del municipio y a la oficina de seguro médico del condado donde reside el hogar. El registro se encuentra para manejar la investigación de trauma y los procedimientos de revisión para los pacientes asegurados. 3. El paciente o sus familiares deben completar verazmente en el formulario de revisión la información básica del paciente, la causa del incidente, la hora, el lugar y el curso de la lesión, y hacer su propia declaración de lo anterior. hechos. Los familiares directos lo garantizan. 4. El médico tratante de la institución médica designada debe indicar verazmente la causa de la lesión y el diagnóstico y el estado del tratamiento en el formulario de revisión, que debe estar firmado cuidadosamente por el jefe del departamento. La persona a cargo de la oficina de seguro médico. investigar y verificar, y el líder a cargo de la institución médica deberá firmar y sellar. 5. El comité de la aldea (vecindario) o la unidad de trabajo debe enviar personas para realizar una investigación y verificación cuidadosas. Si la lesión está dentro del alcance de la compensación, las opiniones de la investigación deben ser completadas verazmente por el secretario del comité de la aldea (vecindario) o. director y contador (2 personas) cuadros) firmados para confirmación y sellados con sello oficial. 6. La oficina de seguro laboral del municipio verificó además si los resultados de la investigación eran ciertos. El personal de la oficina de seguro laboral del municipio completó con sinceridad las opiniones de investigación y verificación, y el líder a cargo revisó, firmó y selló las conclusiones de la investigación. 7. Dentro de los 2 días hábiles (extensión los fines de semana y feriados), el médico tratante debe informar de inmediato al personal de reembolso del seguro médico de nuestro hospital sobre el lugar de admisión, la causa de la lesión del paciente y otra información relevante. informe el nombre del paciente, dirección particular, número de cama del departamento y motivo del proceso privado. La oficina de seguros médicos del condado revisa las presentaciones de la unidad. 8. Los pacientes que estén hospitalizados en instituciones médicas designadas en el condado serán reembolsados ​​por los gastos médicos de las instituciones médicas designadas de acuerdo con las regulaciones después del alta; si los pacientes son hospitalizados en instituciones médicas fuera del condado, después del alta, regresarán al hospital; oficina de seguro laboral del municipio con información relevante para realizar los procedimientos pertinentes de acuerdo con las regulaciones, y los empleados serán enviados a la oficina de seguro médico del condado maneja los procedimientos relevantes de acuerdo con las regulaciones. 9. Para aquellos que están hospitalizados en el centro de salud del municipio, según las opiniones de investigación y verificación del centro de salud del municipio, el comité (unidad de trabajo) de la aldea (residente) y la oficina de seguro laboral del municipio, aquellos que están dentro del alcance de La compensación puede compensarse de acuerdo con las disposiciones pertinentes del índice de compensación. 10. Los gastos médicos totales de las instituciones médicas designadas a nivel de condado son de 10.000 yuanes, y las instituciones médicas, los comités (unidades de trabajo) de aldea (barrio) y las oficinas municipales de seguro laboral son las unidades dependientes directas si los gastos médicos totales superan los 10.000; yuanes, se enviarán a la oficina de seguros médicos del condado para su revisión. La unidad verificó además la causa de la lesión. Después de que la oficina de seguros médicos del condado firme y selle, la agencia designada se encargará de los procedimientos de compensación. 11. Aquellos que estén hospitalizados en instituciones designadas fuera del condado pueden recogerlo en la oficina del seguro laboral del municipio, completar el formulario de verificación con sinceridad y enviarlo al comité (unidad de trabajo) de la aldea (vecindario) y a la oficina del seguro laboral del municipio para su investigación. , verificación y sellado, e informe a la Oficina de Seguros Médicos para su revisión. Después de que la Oficina de Seguro Médico firme y selle el reclamo, la Oficina de Seguro Laboral del municipio se encargará de los procedimientos de compensación.

Base jurídica: “Ley de Seguro Social de la República Popular China”.

Artículo 2 El Estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico, un seguro contra accidentes laborales, un seguro de desempleo y un seguro de maternidad y otros sistemas de seguro social para garantizar que los ciudadanos cumplan con la ley cuando sean ancianos o estén enfermos. , lesionados en el trabajo, desempleados y con hijos. El derecho del Estado y de la sociedad a la asistencia material.

Artículo 26: El seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.

Consejos

Las respuestas anteriores se basan únicamente en la información actual y en mi comprensión de la ley. ¡Consúltelas detenidamente!

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