Qué hacer si hay un error de dictado en el registro de admisión
Puede modificarse según los procedimientos prescritos. La queja principal al ingreso es una descripción objetiva de la enfermedad, lesiones y situación básica del paciente por parte del paciente o del acompañante cuando ingresa. Es un registro objetivo en el proceso de diagnóstico médico y una parte organizativa del registro de ingreso. las "Normas básicas para la redacción de registros médicos" de la Administración Médica del Ministerio de Salud (2010) No. 11) estipulan que deben completarse dentro de las 20 horas posteriores al ingreso. Incluso si hay un error tipográfico, use una línea doble para marcar el error tipográfico, mantenga el registro original claro y legible e indique la hora de la modificación y la firma de la persona que lo modificó. La queja principal de la admisión es un registro verdadero y objetivo de la declaración hecha en el momento de la admisión. No se puede cambiar porque el paciente cambia su declaración y el médico tratante en el historial médico electrónico no tiene la autoridad para cambiarla.
Base legal: Artículo 18 de las “Normas Básicas para la Redacción de Registros Médicos”: Requisitos y contenido de los registros de ingreso:
(1) Información general del paciente, incluyendo nombre, sexo , edad, etnia, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, hora de ingreso, hora de registro, persona que declaró el historial médico.
(2) El motivo principal se refiere a los principales síntomas (o signos) y duración que incitan al paciente a buscar tratamiento médico.
(3) La historia clínica de la enfermedad actual se refiere a la información detallada del paciente sobre la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y debe escribirse en orden cronológico. El contenido incluye el inicio, las principales características de los síntomas y su desarrollo y cambios, los síntomas que los acompañan, el proceso de diagnóstico y tratamiento y los resultados después del inicio, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta, así como datos positivos o negativos relacionados con el diagnóstico diferencial. etc.
1. Incidencia: registrar el momento, lugar, inicio, síntomas prodrómicos, posibles causas o incentivos.
2. Características de los síntomas principales y su desarrollo y evolución: Describir la localización, naturaleza, duración, grado, factores atenuantes o agravantes y evolución de los síntomas principales en el orden de aparición.
3. Síntomas acompañantes: Registre los síntomas acompañantes y describa la relación entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales.
4. El proceso y resultados de diagnóstico y tratamiento desde el inicio de la enfermedad: registrar el proceso detallado y los resultados del examen y tratamiento del paciente dentro y fuera del hospital desde el inicio de la enfermedad hasta antes del ingreso. El nombre del medicamento, diagnóstico y procedimiento proporcionado por el paciente debe distinguirse entre comillas ("").
5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: registrar brevemente el estado mental del paciente, sueño, apetito, defecación, peso, etc. desde el inicio de la enfermedad.
Otras enfermedades que no están estrechamente relacionadas con la enfermedad actual pero que aún requieren tratamiento se pueden registrar en un párrafo separado después del historial actual.
(4) La historia pasada se refiere a las condiciones de salud y enfermedad pasadas del paciente. El contenido incluye el estado de salud general anterior, antecedentes de enfermedades, antecedentes de enfermedades infecciosas, antecedentes de vacunación, antecedentes de traumatismos quirúrgicos, antecedentes de transfusiones de sangre, antecedentes de alergias a alimentos o medicamentos, etc.
(5) Historia personal, historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual e historia familiar.
1. Historia personal: registre el lugar de nacimiento y residencia a largo plazo, hábitos de vida y pasatiempos como fumar, alcohol y drogas, ocupación y condiciones de trabajo, e historial de exposición a venenos industriales, polvo. y sustancias radiactivas. ¿Tiene algún historial de viajes?
2. Antecedentes conyugales y de maternidad, antecedentes menstruales: estado civil, edad al contraer matrimonio, estado de salud del cónyuge, si hay hijos, etc. Las pacientes femeninas registran la edad de la menarquia, el número de períodos menstruales, el número de días entre períodos, la hora de la última menstruación (o edad de la amenorrea), el volumen menstrual, la dismenorrea y la fertilidad.
3. Antecedentes familiares: el estado de salud de los padres, hermanos y hermanas, si existen enfermedades similares a las del paciente y si existen enfermedades hereditarias en la familia.
(6) El examen físico debe escribirse en un orden sistemático. El contenido incluye temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, estado general, piel, membranas mucosas, ganglios linfáticos superficiales de todo el cuerpo, cabeza y sus órganos, cuello, tórax (caja torácica, pulmones, corazón, vasos sanguíneos), abdomen (hígado). , bazo, etc.), recto y ano, genitales externos, columna, extremidades, sistema nervioso, etc.
(7) Circunstancias especiales de la especialidad Las circunstancias especiales de la especialidad deben registrarse de acuerdo con las necesidades de la especialidad.
(8) El examen auxiliar se refiere al examen principal relacionado con la enfermedad y sus resultados realizado antes del ingreso. Los resultados de la inspección deben registrarse por categoría y en orden cronológico. Si la inspección se realizó en otra institución médica, se debe indicar el nombre y el número de inspección de la institución.
(9) El diagnóstico preliminar se refiere al diagnóstico realizado por el médico tratante en base a un análisis integral del estado del paciente al momento de su ingreso. Si el diagnóstico inicial es múltiple, se debe definir claramente la prioridad. Para investigar los casos, se deben enumerar los diagnósticos más probables.
(10) La firma del médico que redacta el acta de ingreso.