¿Dónde obtener registros de admisión?
Subjetividad Jurídica:
Requisitos y contenidos de las actas de admisión. (1) La información general del paciente incluye nombre, sexo, edad, origen étnico, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, hora de admisión, hora de registro y persona que indica el historial médico. (2) El motivo principal se refiere a los principales síntomas (o signos) y duración que incitan al paciente a buscar tratamiento médico. (3) La historia de la enfermedad actual se refiere a la información detallada del paciente sobre la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y debe escribirse en orden cronológico. El contenido incluye el inicio, las principales características de los síntomas y su desarrollo y cambios, los síntomas que los acompañan, el proceso de diagnóstico y tratamiento y los resultados después del inicio, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta, así como datos positivos o negativos relacionados con el diagnóstico diferencial. etc. 1. Incidencia: registrar el momento, lugar, inicio, síntomas prodrómicos, posibles causas o incentivos. 2. Características de los síntomas principales y su desarrollo y cambios: Describir la localización, naturaleza, duración, grado, factores atenuantes o agravantes de los síntomas principales, y su evolución y desarrollo en el orden de aparición. 3. Síntomas acompañantes: registre los síntomas acompañantes y describa la relación entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales. 4. El proceso y resultados de diagnóstico y tratamiento desde el inicio de la enfermedad: registrar el proceso detallado y los resultados del examen y tratamiento del paciente dentro y fuera del hospital desde el inicio de la enfermedad hasta antes del ingreso. El nombre del medicamento, diagnóstico y procedimiento proporcionado por el paciente debe distinguirse entre comillas (""). 5. Situación general desde el inicio de la enfermedad: Registrar brevemente el estado mental del paciente, sueño, apetito, orina y heces, peso, etc. desde el inicio de la enfermedad. Otras enfermedades que no están estrechamente relacionadas con la enfermedad actual pero que aún requieren tratamiento se pueden registrar en un párrafo separado después del historial actual. (4) Historia pasada se refiere a las condiciones pasadas de salud y enfermedad del paciente. El contenido incluye el estado de salud general anterior, antecedentes de enfermedades, antecedentes de enfermedades infecciosas, antecedentes de vacunación, antecedentes de traumatismos quirúrgicos, antecedentes de transfusiones de sangre, antecedentes de alergias a alimentos o medicamentos, etc. (5) Historia personal, historia de matrimonio y maternidad, historia menstrual e historia familiar. 1. Historia personal: registre el lugar de nacimiento y residencia a largo plazo, hábitos de vida y pasatiempos como fumar, alcohol y drogas, ocupación y condiciones de trabajo, y si hay antecedentes de exposición a venenos industriales, polvo y sustancias radiactivas. , y si hay antecedentes de metalurgia y viajes. 2. Historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual: estado civil, edad al contraer matrimonio, estado de salud del cónyuge, presencia de hijos, etc. Las pacientes femeninas registran la edad de la menarquia, el número de períodos menstruales, el número de días entre períodos, la hora de la última menstruación (o edad de la amenorrea), el volumen menstrual, la dismenorrea y la fertilidad. 3. Antecedentes familiares: el estado de salud de los padres, hermanos y hermanas, si existen enfermedades similares a las del paciente y si existen enfermedades hereditarias en la familia. (6) El examen físico debe redactarse en un orden sistemático. El contenido incluye temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, condiciones generales, piel, membranas mucosas, ganglios linfáticos superficiales de todo el cuerpo, cabeza y sus órganos, cuello, tórax (caja torácica, pulmones, corazón, vasos sanguíneos), abdomen (hígado). , bazo, etc.), recto y ano, genitales externos, columna, extremidades, sistema nervioso, etc. (7) Situación especial de la especialidad Las circunstancias especiales de la especialidad deben registrarse de acuerdo con las necesidades de la especialidad. (8) El examen auxiliar se refiere al examen principal relacionado con la enfermedad y sus resultados realizado antes de la admisión. Los resultados de la inspección deben registrarse por categoría y en orden cronológico. Si la inspección se realizó en otra institución médica, se debe indicar el nombre y el número de inspección de la institución. (9) Diagnóstico preliminar se refiere al diagnóstico realizado por el médico tratante con base en un análisis integral del estado del paciente al momento del ingreso. Si el diagnóstico inicial es múltiple, se debe definir claramente la prioridad. Para investigar los casos, se deben enumerar los diagnósticos más probables. (10) Firma del médico que redacta el registro de admisión.