¿Por qué siento que los artículos y procedimientos de reembolso del seguro médico rural básicamente no están disponibles? . Gasté casi 10.000 yuanes en ir al hospital y todavía no puedo obtener ningún reembolso.

Con el fin de continuar promoviendo la construcción del nuevo sistema médico cooperativo rural, mejorar el nivel de salud general de los residentes rurales, promover el desarrollo coordinado de las áreas urbanas y rurales y promover la construcción de un nuevo y armonioso Shunyi y una sociedad moderadamente acomodada de nivel superior, según el "Aviso de la Oficina Municipal de Salud de Beijing sobre la promoción de opiniones de 2009 sobre el trabajo de compensación de la nueva atención médica cooperativa rural en esta ciudad" (Jingwei Nongzi [2008] No. 21 formula estas reglas de implementación .

1. Ámbito de aplicación

(1) Residentes con residencia permanente registrada agrícola en nuestro distrito, estudiantes de escuela y niños en edad preescolar cuyos padres tienen residencia permanente registrada agrícola y ellos mismos no tienen residencia permanente; residencia permanente registrada agrícola; inmigrantes del área del embalse que tienen residencia permanente registrada no agrícola y no disfrutan de ninguna cobertura médica gubernamental; personas que están casadas y no disfrutan de ninguna atención médica gubernamental en nuestro distrito

( 2) El tiempo para participar en el nuevo seguro médico cooperativo rural se calcula en función del año fiscal, y los beneficios se recibirán en el mismo año

2 Registro de participación

. Los residentes rurales participan voluntariamente en la nueva asistencia médica cooperativa rural como una unidad familiar; los participantes están sujetos a la gestión territorial y los procedimientos son manejados por el comité de la aldea donde se encuentra el registro del hogar con el que acuden las personas que se casan en otros lugares de nuestro distrito. sus cónyuges para pasar por los procedimientos de procesamiento en el comité de la aldea donde se encuentra el registro de su hogar.

3 Fuentes de financiamiento

(1) En 2009, el estándar de subsidio financiero municipal es. 140 yuanes por persona por año; el estándar de subsidio financiero del distrito es de 130 yuanes por persona por año; el estándar de subsidio financiero de la ciudad es de 130 yuanes por persona por año. En 2010, se incrementarán los estándares de subsidio correspondientes. de acuerdo con las regulaciones pertinentes.

(2) El apoyo financiero será proporcionado por el colectivo de la aldea a razón de 5 yuanes por persona por año. El fondo de apoyo colectivo de la aldea será pagado por las finanzas del distrito y la ciudad. y cada persona pagará 50 yuanes del fondo de apoyo requerido. En principio, los fondos de apoyo de la ciudad y la aldea para las personas que se casan los pagan ellos mismos, y cada persona paga 150 yuanes para aquellos que se casan en otros lugares, la ciudad y la aldea. los fondos de apoyo son pagados por ellos mismos.

(IV) ) La contribución personal de los beneficiarios del mínimo de vida y de aquellos que reciben trato preferencial será pagada por el departamento de finanzas del distrito.

4. Fondo de riesgo

El nuevo fondo médico cooperativo rural retirará el fondo de riesgo según un coeficiente de 10. Se utiliza cuando hay un exceso de fondos generales básicos

5 Alcance del tratamiento médico.

(1) Las instituciones médicas designadas en la región incluyen varios tipos de instituciones médicas en todos los niveles bajo el sistema de salud del distrito y 66055 hospitales militares, hospitales psiquiátricos, hospitales forenses, hospitales Jingshun y Beijing Xingyuan Jinfang tradicional. Hospital de Medicina China; 17 instituciones médicas integrales de Grado IIIA, 15 instituciones médicas especializadas de Grado IIIA y 5 instituciones médicas de medicina tradicional china de Grado IIIA en la ciudad (Ver Anexo 1

(2) Si el paciente es). transferidos a una institución médica integral de tercer nivel designada para recibir tratamiento por razones especiales, la institución médica secundaria designada debe emitir un certificado de transferencia. Aquellos que llegan demasiado tarde para completar los procedimientos y buscar tratamiento médico en instituciones médicas públicas fuera del distrito. deben presentarse al Centro de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del distrito dentro de las dos semanas siguientes a la fecha de la hospitalización y completar los procedimientos pertinentes. Después de pasar el período de riesgo (en principio, no más de 2 semanas), deben trasladarse de inmediato a una institución médica designada. del nuevo sistema médico cooperativo rural en el distrito para el tratamiento médico.

(3) De acuerdo con el principio de tratar enfermedades menores en la comunidad y acudir al hospital en caso de enfermedades graves, insista en buscar tratamiento médico cerca.

6. Reembolso de gastos

(1) Principios de reembolso.

El reembolso médico se basa en el reembolso general para pacientes ambulatorios y el reembolso por hospitalización. Los fondos de reembolso general para pacientes ambulatorios se utilizan para reembolsar a los participantes los gastos médicos ambulatorios en instituciones médicas designadas; los fondos de reembolso para pacientes hospitalizados se utilizan para reembolsar a los participantes los gastos médicos de hospitalización y tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales.

Los ambulatorios de enfermedades especiales refieren radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal, fármacos antirrechazo tras trasplante de hígado y riñón, anemia aplásica en niños y hemofilia.

El reembolso de gastos médicos se implementa en diferentes niveles de hospitales y diferentes ratios de reembolso.

Los gastos médicos incurridos por los participantes durante la hospitalización o tratamiento ambulatorio por enfermedades especiales durante el año de cobertura se calculan de forma acumulativa, y los gastos aprobados se pagan en proporción y de forma acumulativa.

El reembolso de los gastos médicos de los estudiantes y niños participantes se realiza de conformidad con el "Aviso de la Oficina Municipal de Salud de Beijing sobre el ajuste de la política de compensación del seguro médico para estudiantes y niños rurales en 2008" (Jingwei Nongzi [2008] N° 2) y la "Oficina Municipal de Salud de Beijing" Se aplicarán las disposiciones pertinentes de las opiniones de la Oficina sobre la promoción del trabajo de compensación de la nueva atención médica cooperativa rural en este municipio en 2009 (Jingweinongzi [2008] N° 21).

(2) Ciclo de reembolso.

Los gastos médicos generales ambulatorios se reembolsan una vez al mes; los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios de enfermedades especiales se reembolsan cada medio mes, sujetos a un tope.

(3) Procedimientos de reembolso.

Dentro del tiempo de reembolso especificado, los pacientes o familiares participantes deberán presentar el nuevo certificado de atención médica cooperativa rural y el vale de reembolso al nuevo grupo de trabajo de atención médica cooperativa rural de la aldea. El Grupo de Trabajo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural informa todos los vales requeridos para el reembolso en la jurisdicción a la Oficina de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural de la ciudad. Después de ser revisados ​​por la oficina de administración, ingresados ​​en el sistema de reembolso y se determina el monto del reembolso. Se informa al nuevo Centro de Gestión de Atención Médica Cooperativa Rural del distrito.

El nuevo centro de gestión médica cooperativa rural del distrito revisará e informará a la oficina de finanzas del distrito. La oficina financiera del distrito asignará los fondos de reembolso a cada nueva oficina de gestión médica cooperativa rural. Es seguro, simple, conveniente y apropiado En forma de un nuevo grupo de trabajo cooperativo rural de atención médica o directamente, los fondos de reembolso se envían al personal de reembolso, y se firman y archivan paso a paso.

(4) Normas de reembolso.

1. Para las clínicas ambulatorias generales, el 50% de los gastos médicos aprobados son reembolsados ​​por los hospitales de primer nivel, el 35% por los hospitales de segundo y tercer nivel y el 40% por los hospitales distritales de medicina tradicional china. Los fondos reales declarados tienen un límite de 2.500 yuanes.

2. Reembolso de gastos médicos aprobado para clínicas hospitalarias y ambulatorias de enfermedades especiales, con un pago mínimo de 0 yuanes para hospitales de primer y segundo nivel y de 1.000 yuanes para hospitales de tercer nivel. El capital real declarado tiene un límite de 180.000 yuanes.

Los gastos médicos aprobados para pacientes hospitalizados y clínicas ambulatorias de enfermedades especiales en instituciones médicas secundarias designadas se reembolsarán de 0 a 20 000 yuanes, con un reembolso del 65 %; de 20 000 yuanes a 50 000 yuanes, se reembolsará el 70 % arriba; 50.000 yuanes, reembolso del 75%.

3. Para la hospitalización y tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales en instituciones médicas designadas de primer nivel, se reembolsará el 70% de los gastos médicos.

4. Para el reembolso de gastos médicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios por enfermedades especiales en instituciones médicas terciarias designadas, el índice de reembolso para cada período es 10 puntos porcentuales menor que el de las instituciones médicas secundarias designadas.

5. Si un paciente es trasladado al hospital para recibir tratamiento después de un rescate y observación de emergencia, los gastos de observación dentro de los siete días anteriores a la hospitalización se reembolsarán junto con los gastos de hospitalización.

6. Si un paciente fallece durante el rescate y observación de emergencia, el costo de la observación dentro de los siete días anteriores a la muerte será reembolsado como hospitalización.

7. Para los estudiantes y niños en edad preescolar con residencia permanente registrada en agricultura que no hayan participado en el Seguro Médico de Enfermedades Mayores para Estudiantes y Niños de Beijing, se reembolsarán sus gastos médicos aprobados para pacientes ambulatorios y hospitalarios de enfermedades especiales, a partir de 0. para los hospitales de primer y segundo nivel, el pago mínimo para los hospitales terciarios es de 650 yuanes, y la parte superior al mínimo se reembolsa en 70 yuanes.

8. Para aquellos que han participado continuamente desde 2004 hasta el presente y no han sido reembolsados ​​por gastos médicos hospitalarios y ambulatorios por enfermedades especiales antes de 2009, su reembolso por gastos médicos hospitalarios y ambulatorios por enfermedades especiales en 2009. se incrementará en 5 puntos porcentuales para cada período.

(5) Bono de reembolso.

1. Para el reembolso de gastos médicos generales de pacientes ambulatorios, se deben proporcionar recibos especiales de cargos de pacientes ambulatorios en Beijing, recetas para pacientes ambulatorios y listas de gastos.

2. Para el reembolso de hospitalización, se deben proporcionar los recibos especiales de Beijing para gastos de hospitalización, detalles de artículos, listas de gastos y certificados de diagnóstico para el reembolso de gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales; Se deberán presentar recetas médicas ambulatorias y honorarios, lista de verificación y certificado de diagnóstico correspondiente.

3. Para el reembolso de gastos médicos hospitalarios y ambulatorios por enfermedades especiales en instituciones médicas integrales terciarias designadas, se deben proporcionar al mismo tiempo certificados de derivación y transferencia emitidos por instituciones médicas secundarias designadas.

4. Para el reembolso de gastos médicos de personas participantes en un seguro médico comercial, además de presentar una copia del comprobante de reembolso anterior, también se deberá presentar un formulario de división de reclamo emitido por la compañía de seguros.

5. Para el reembolso, todos los demás participantes deberán presentar comprobantes originales de gastos médicos que no hayan sido reducidos o exentos por otros seguros médicos.

(6) Gastos no incluidos en el alcance del reembolso:

Gastos de tratamiento médico en instituciones médicas no designadas;

No completar los procedimientos de traslado , saltando a los tres designados El costo del tratamiento médico en una institución médica integral;

El costo del tratamiento por suicidio, automutilación, alcoholismo, etc.;

El costo de la infertilidad , infertilidad, prueba de embarazo, parto, cirugía de planificación familiar, etc.,

Gastos incurridos por lesiones de animales, vacunas, exámenes físicos, embellecimiento, cirugía plástica, etc.;

Gastos médicos incurridos por diversas actividades ilegales como peleas, peleas, abuso de drogas, etc.;

Gastos médicos por accidentes de tráfico, lesiones laborales, accidentes médicos y otros accidentes de responsabilidad;

Gastos de tratamiento por enfermedades profesionales obligatorias;

Gastos de tratamiento en el extranjero y en Hong Kong, Macao y Taiwán;

Otros gastos médicos que debe pagar el individuo de acuerdo con las regulaciones pertinentes del estado y este ciudad.

(7) Conceptos de reembolso. Los artículos de reembolso de la nueva atención médica cooperativa rural se implementan con referencia al "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico de Beijing", el "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de Beijing" y el "Catálogo de instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico de Beijing".

(8) Precios de los medicamentos. Los precios de los medicamentos proporcionados por las instituciones médicas designadas a los participantes de la Nueva Atención Médica Cooperativa Rural se basarán en los precios de los medicamentos de licitación municipal.

7. Alcance de la exención de las "cuatro tarifas"

El personal que participa en el Nuevo Servicio de Atención Médica Cooperativa Rural está exento de tarifas de registro, tarifas de diagnóstico y tratamiento, tarifas de visita y tarifas de punción. (inyecciones) al buscar tratamiento médico en estaciones de servicios de salud comunitarios, infusión).

8. Terminación del reembolso

La fecha límite para la presentación de los documentos de reembolso dentro del año es el 10 de enero del año siguiente. Para quienes no puedan ser dados de alta antes del 31 de diciembre, la institución médica donde estén hospitalizados emitirá una lista de liquidación para este año. Se considerará que los documentos no presentados dentro de la fecha límite han renunciado automáticamente a la calificación de reembolso.

9. Liderazgo Organizacional

(1) El Comité de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural Distrital es responsable de la formulación y ajuste de las nuevas políticas de atención médica de la cooperativa rural, la organización y coordinación de trabajo, y la inspección y valoración de situaciones.

(2) El Comité de Supervisión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del Distrito es responsable de supervisar los ingresos y gastos de los nuevos fondos de atención médica de la cooperativa rural y la implementación del sistema.

(3) El nuevo centro de gestión médica cooperativa rural del distrito es responsable de la recaudación y el uso de los nuevos fondos médicos cooperativos rurales, la revisión y liquidación de los vales de reembolso, la supervisión e inspección de las instituciones médicas designadas y la formación empresarial y la gestión de agencias municipales. Evaluación del trabajo e investigación de políticas.

(4) El Comité de Trabajo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural de la ciudad es responsable de organizar y movilizar el nuevo trabajo de participación de atención médica cooperativa rural de la ciudad, recolectar y entregar fondos de participación, publicitar y popularizar las políticas de reembolso, calcular los gastos médicos reembolso de gastos y recaudación de fondos de reembolso. Se impartió capacitación empresarial y evaluación del trabajo para el personal a nivel de aldea.

(5) El Grupo de Trabajo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural de la aldea es responsable de recolectar y entregar los nuevos fondos de participación médica de la cooperativa rural en la aldea, publicar las políticas de reembolso, recolectar vales de reembolso, entregar fondos de reembolso y Publicar el estado del reembolso. Su estado laboral se incluye en los asuntos de la aldea y se hacen públicos el Día de la Democracia.

(6) El personal y los gastos de trabajo de las nuevas instituciones cooperativas rurales de gestión médica y agencias de manejo en todos los niveles se incluirán en el presupuesto fiscal del mismo nivel.

(7) El nuevo sistema médico cooperativo rural se implementa bajo el liderazgo unificado del gobierno del distrito, con un fuerte apoyo y una estrecha cooperación de todos los departamentos relevantes.

(8) Los problemas encontrados en la implementación de la nueva atención médica cooperativa rural serán coordinados y resueltos por la oficina del comité de gestión de atención médica de la nueva cooperativa rural del distrito junto con los departamentos pertinentes.

(9) Las estaciones de televisión, estaciones de radio y otros medios publicitarios del distrito deben establecer columnas especiales para dar a conocer las políticas del sistema y los casos típicos. Adoptar métodos apropiados para divulgar información relevante sobre la recaudación de fondos, el estado de operación y el progreso del trabajo proporcionada por la nueva agencia cooperativa de gestión médica rural del distrito. La nueva agencia cooperativa de gestión médica rural del distrito produce y proporciona el material promocional necesario a ciudades y pueblos.

10. La Oficina del Comité de Gestión de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del Distrito es responsable de la interpretación de estas "Reglas de Implementación".

11. Las presentes “Normas de Implementación” entrarán en vigor el 1 de enero de 2009.

El "Aviso del Gobierno Popular del Distrito de Shunyi sobre la emisión de opiniones sobre la implementación del ajuste y mejora del nuevo sistema médico cooperativo rural del distrito de Shunyi y sus reglas de implementación" emitido por el Gobierno Popular del Distrito de Shunyi el 10 de diciembre de 2007 (Shunzhengfa [ 2007] N° 69) y "Aviso de la Oficina del Gobierno Popular del Distrito de Shunyi por el que se remiten las opiniones complementarias de la Oficina de Salud del Distrito sobre las normas de implementación del nuevo sistema médico cooperativo rural en el distrito de Shunyi" (Shunzheng Banfa [2007] N° 77) se elimina al mismo tiempo

Si alguien usa Los gastos médicos totales son 25.000 yuanes y la fórmula de reembolso es la siguiente: (25.000-500 "línea de depósito" - medicamentos pagados por usted mismo) * 20. Si los medicamentos pagados por cuenta propia representan una gran proporción, el importe del reembolso no será elevado.

También es importante acudir a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros