¿Qué es el linfoma B difuso de gran tamaño y cómo se trata?
1. Patología
En la clasificación de Kiel, DLBCL es un linfoma anaplásico de células grandes derivado de centroblastos, inmunoblastos B y células B. Las obras se clasifican en de tipo difuso de células grandes (con o sin hendiduras) o de tipo inmunoblástico, y ocasionalmente de tipo de células mixtas difusas. En las clasificaciones real y de la OMS, DLBCL incluye tres subtipos patológicos y seis variantes (Tabla 1).
Patológicamente, las células tumorales del DLBCL son células grandes con núcleos grandes, que son dos veces más grandes que las del linfoma linfocítico pequeño. En la mayoría de los casos, las células tumorales primarias se parecen a los centroblastos (células grandes no divididas) o inmunoblastos, siendo la presentación más común una mezcla de centroblastos e inmunoblastos. Otros tipos de células incluyen células mitóticas o multilobuladas y células anaplásicas grandes, compatibles con linfoma anaplásico de células grandes derivado de células T/nulas. Algunos DLBCL son ricos en células T pequeñas o histiocitos y se clasifican como tipo de células mixtas difusas en la clasificación de trabajo, similar al linfoma de células T o al linfoma linfocítico de Hodgkin.
En segundo lugar, fenotipo inmunológico y anomalías genéticas
DLBCL es positivo para los antígenos relacionados con las células B CD19, CD20, CD22, CD79a, SIg y CIg+/-, CD45+/-, CD5+/ -, CD1/-. El treinta por ciento de los pacientes tienen reordenamientos del gen Bcl-2 [Harris NL 1994].
Según los resultados del análisis genético, el DLBCL se puede dividir en dos o tres subtipos: tipo de células B del centro germinal (GCB), tipo de células B activadas de sangre periférica (ABC) y tipo 3. El pronóstico del tipo de células B del centro germinal es significativamente mejor que el de los dos últimos tipos. Utilizando la tecnología de análisis de matriz de oligonucleótidos para analizar el mapa genético del linfoma difuso de células B grandes, el DLBCL se puede dividir en expresión alta y baja de señales reguladoras del receptor de células B, importantes vías de fosforilación de treonina/serina y genes relacionados con la apoptosis en ambos grupos. , los pacientes del grupo de alta expresión tuvieron un mal pronóstico.
Bcl-6 y CD10 son marcadores de células B en el centro de crecimiento, mientras que MUM1 se expresa principalmente en células plasmáticas y en estadios tardíos de células B y es un marcador no GCB. Por lo tanto, la expresión de CD10, Bcl-6 y MUM1 se detectó mediante inmunohistoquímica para diagnosticar los subtipos patológicos de DLBCL: tipo de células B del centro de crecimiento y tipo de centro no germinal. Los criterios de diagnóstico para GCB son positividad de CD10 (CD10 o μm) o tanto CD10 como Bcl-6 * * * si CD10 y Bcl-6 son negativos, el diagnóstico es de tipo no GCB; Si Bcl-6 es positivo y CD10 es negativo, el subtipo se determina en función de la expresión de MUM1: MUM1 es positivo para no GCB y negativo para GCB. La aplicación de criterios inmunohistoquímicos puede predecir con precisión el pronóstico del paciente.
En los primeros estudios controlados aleatorios, se utilizó principalmente quimioterapia seguida de radioterapia. Más tarde, se reconoció que las metástasis ocultas a distancia eran la principal causa de fracaso del LNH, y el tratamiento integral se convirtió rápidamente en radioterapia después de la quimioterapia. Landberg et al. compararon por primera vez la eficacia de la radioterapia sola y la quimioterapia seguida de radioterapia (la quimioterapia CVP mejoró la tasa de supervivencia libre de enfermedad y la tasa de supervivencia general). Después de eso, se utilizó en el estudio el régimen de quimioterapia CHOP estándar. En 1993, Yahalom et al realizaron un pequeño estudio aleatorizado que comparó la eficacia de la terapia combinada y la radioterapia sola. 44 pacientes con LNH de bajo grado en estadio I recibieron radioterapia sola o radioterapia seguida de quimioterapia CHOP. Las tasas de supervivencia libre de recurrencia a 7 años fueron del 20 % y 86 % respectivamente (PCHOP, ciclofosfamida, doxorrubicina, Vincristina, prednisona; CVP, ciclofosfamida, vincristina, prednisona; CSVP, ciclofosfamida, estreptavidina, vincristina, prednisona
* El LNH en anillo de Waldeyer es en su mayoría linfoma difuso de células grandes
(2). Estudios controlados aleatorios de quimioterapia sola y tratamiento combinado.
Actualmente existen tres grandes ensayos controlados aleatorios en el mundo. El estudio fue publicado oficialmente, comparando la eficacia de la quimioterapia más radioterapia combinada con la quimioterapia sola.
Estos estudios demuestran que el tratamiento integral del LNH invasivo en estadios I a II es mejor que la quimioterapia sola (Tabla 4). Además, un estudio francés concluyó que ABCVP, un régimen de quimioterapia más potente, es superior a CHOP más irradiación del campo afectado para los menores de 61 años.
*El LNH en anillo de Wardyer es principalmente un linfoma difuso de células grandes.
CHOP, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona.
El ensayo controlado aleatorio de SWOG8736 incluyó 401 casos de LNH de alto grado con estadio I/IE voluminoso y estadio II/IIE no voluminoso, pero no incluyó linfoma linfoblástico, el 75 % de los cuales eran masivos difusos. LNH. El 37% tenía lesiones primarias extraganglionares, la mayoría de las cuales estaban en estadio I (68%). Se dividieron aleatoriamente en un grupo de quimioterapia chopper de 8 ciclos y un grupo de quimioterapia chopper de 3 ciclos más irradiación con campo de irradiación. Las tasas de supervivencia a 5 años del grupo de tratamiento integral y del grupo de quimioterapia fueron del 82 % y 72 % respectivamente (P = 0,02), y las tasas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años fueron del 77 % y 64 % respectivamente (P = 0,03). Los efectos tóxicos y secundarios del grupo de tratamiento integral fueron menores que los del grupo de quimioterapia sola, con efectos tóxicos y secundarios graves del 30% y 40% respectivamente (P = 0,06).
ECOG1484 realizó otro estudio controlado aleatorio entre 1984 y 1992. Los criterios de inscripción fueron adultos mayores de 16 años con LNH infiltrativo difuso en etapa temprana. Según la clasificación de trabajo, incluía tipo de células grandes difusas, tipo de células mixtas y tipo de células mitóticas pequeñas. El 82% de los pacientes eran linfomas difusos de células grandes. Los estadios clínicos incluyen I/IE y II/IIE. El estadio clínico I puede combinarse con invasión mediastínica, invasión linfática retroperitoneal o una masa grande que exceda los 10 cm. La mayoría de los pacientes se encontraban en el estadio clínico II, representando el 68%, las lesiones primarias extraganglionares representaron el 47% y 365.438+0% de los pacientes tenían masas grandes. 352 pacientes recibieron 8 ciclos de quimioterapia CHOP, 265.438+05 pacientes (665.438+0%) lograron RC después de la quimioterapia y 98 pacientes (28%) lograron PR. Los pacientes con CR se dividieron aleatoriamente en un grupo de irradiación de 30 Gy y un grupo sin irradiación, y todos los pacientes de PR recibieron un campo de irradiación de 40 Gy. La radioterapia mejoró significativamente la supervivencia libre de enfermedad (SSE a 6 años: 73 % frente a 56 %, P = 0,05), la supervivencia libre de progresión (SSE a 6 años: 70 % frente a 53 %, P = 0,05) y el tiempo hasta progresión (TTP a 6 años: 82% vs. 71%, P = 0,05), sin embargo, no hubo diferencias significativas en la supervivencia entre los dos grupos. Las tasas de supervivencia general a 5 años, 65.438+00 años y 65.438+05 años en el grupo de irradiación del campo afectado fueron del 87%, 68% y 60% respectivamente. Las tasas de supervivencia general correspondientes en el grupo de quimioterapia fueron del 73% y 65%. respectivamente y 44% (P = 0,24). Los 71 pacientes de PR recibieron radioterapia de 40 Gy después de la quimioterapia. La FFS, TTP y OS a 6 años fueron del 63 %, 66 % y 69 % respectivamente, logrando la misma eficacia que los pacientes de CR.