Estándares del proceso de reembolso de seguros, condiciones de reembolso y tiempo de reembolso
Cómo reembolsar el seguro médico social
Diagrama de flujo de reembolso del seguro médico social
Instrucciones para el reembolso del seguro médico en la compra de medicamentos:
Asegurado las personas pueden mantener Al comprar medicamentos con una tarjeta de seguro médico en todas las instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas, los gastos médicos se pueden liquidar directamente con la tarjeta. La compra de medicamentos no está incluida en el fondo común social y se paga en su totalidad con cargo al personal. cuenta Si los fondos de la cuenta personal se agotan, el pago se puede realizar en efectivo.
Proceso y precauciones para el reembolso del seguro médico ambulatorio:
Es necesario traer la siguiente información al realizar el reembolso: 1. DNI original o tarjeta de seguro social 2. Certificado de enfermedad emitido por un especialista; en una institución médica designada Certificado de diagnóstico original; 3. Registros médicos originales de pacientes ambulatorios, exámenes, informes de resultados de pruebas y otra información médica; 4. Recibos originales de tarifas de pacientes ambulatorios de instituciones médicas financieras y tributarias unificadas; la computadora del hospital o recibo de pago emitido por un médico La copia original de las farmacias designadas: la factura unificada original del impuesto sobre la venta de mercancías y la lista impresa en computadora; , se requiere el DNI original del agente.
Lleve toda la información anterior a los departamentos pertinentes del centro de seguridad social local para presentar la solicitud. Después de la revisión, si la información está completa y cumple con las condiciones, se puede procesar de inmediato. Cuando el solicitante solicite el reembolso de gastos médicos ambulatorios, primero se deducirá el monto transferido a la cuenta personal del seguro médico en el año de seguridad social en curso y luego se determinará el monto del reembolso.
Proceso y precauciones de reembolso del seguro médico de hospitalización:
1 Cuando sea admitido o dado de alta, debe llevar su tarjeta IC de seguro médico a la ventanilla de gestión de seguro médico de cada institución médica designada. para completar los trámites de registro de admisión y alta. Cuando esté hospitalizado, deberá pagar un depósito para los gastos médicos por adelantado y deberá compensar el exceso después de que le den el alta del hospital. Los gastos médicos incurridos antes de los procedimientos de registro de hospitalización no están incluidos en el alcance del pago del seguro médico básico. Si no completa a tiempo los trámites de registro de hospitalización debido a una hospitalización de emergencia, deberá acudir a la ventanilla de gestión del seguro médico con el certificado de emergencia al día siguiente de su ingreso para completar los trámites de hospitalización (si se pospone durante los días festivos), cualquier Los gastos médicos que excedan el límite de tiempo correrán a su cargo.
2. La línea de pago mínimo del fondo mancomunado para asegurados después de la hospitalización: El estándar para la línea de pago mínimo varía de un lugar a otro. Generalmente es el 10% del salario promedio anual de los empleados. ciudad en el año anterior Dentro de un año de liquidación de seguro médico básico, los gastos médicos por hospitalizaciones múltiples se calculan de forma acumulativa.
3. Si el asegurado necesita ser trasladado o trasladado a otro hospital debido a su condición, deberá ser diagnosticado por el médico jefe adjunto o el director de departamento de una institución médica designada de nivel superior. 3 y presentar una opinión de referencia (hospital), y la unidad donde trabaja deberá completar la solicitud. El formulario será revisado y aprobado por el departamento de gestión de seguro médico de la institución médica designada e informado al municipal (distrito). agencia de seguridad social para su aprobación antes de realizar los procedimientos de traslado (hospitalario).
Los traslados se limitan a hospitales provinciales y los gastos deben ser pagados por adelantado por el paciente. El estándar de reembolso debe ser primero del 10% y luego el monto reembolsable se calcula de acuerdo con las regulaciones locales.
4. Cuando se le dé el alta de una institución médica designada, cada institución médica designada calculará el monto del reembolso del seguro médico y el monto que el individuo debe pagar de su bolsillo de acuerdo con las políticas pertinentes. manejado por la institución médica designada y el seguro social urbano. Para la liquidación institucional, el monto que un individuo debe pagar de su bolsillo lo liquidan la institución médica designada y el propio asegurado.
Cómo reembolsar el seguro médico comercial
Escenario 1: Personas cubiertas por un seguro complementario adicional de reembolso de gastos
Según el principio de que el seguro social tiene prioridad sobre el seguro comercial , el seguro social generalmente lo proporciona el seguro social. Una vez que el seguro médico paga, la compañía de seguros reclamará los gastos médicos restantes.
Los expertos de Youbao.com dijeron que la compañía de seguros primero determinará los elementos que pueden compensarse de acuerdo con los términos del seguro (generalmente consistentes con el alcance de las reclamaciones de seguridad social) y luego deducirá el monto de la compensación. que ha sido pagado por la seguridad social para obtener el monto real de la compensación.
Ejemplo: supongamos que la cobertura del seguro comercial es de 5.000 yuanes y los gastos médicos totales incurridos son de 10.000 yuanes, los cuales están dentro del rango asegurable. La tasa de compensación del seguro comercial es del 90% y el deducible es de 100 yuanes. Entonces, el monto de la compensación que el seguro comercial puede pagar es (10.000-100) × 90% = 8.910 yuanes. Después del 80% del reembolso de la seguridad social, los 2.000 yuanes restantes están dentro del rango de compensación 8910 y no exceden la cantidad asegurada, por lo que los 2.000 yuanes completos correrán a cargo de la compañía de seguros.
En el caso anterior, si la cobertura del seguro comercial es inferior a 2000 yuanes, la liquidación del reclamo de la compañía de seguros se limita al monto de la cobertura.
Los expertos de Youbao.com recuerdan que tanto las agencias de seguridad social como las compañías de seguros reembolsarán en función de las facturas, especialmente la seguridad social exige el documento original. Por lo tanto, al solicitar un reembolso de la seguridad social, se debe recordar al personal que debe emitir facturas separadas para las solicitudes posteriores de reembolso de seguros comerciales.
Si el empleador paga los gastos médicos, se considerará seguro social cuando el individuo contrate el seguro.
Escenario 2: Personas que complementan el seguro de enfermedades críticas y el seguro de subsidio
Estos dos tipos de seguro comercial y seguro médico social no entran en conflicto a la hora de resolver reclamaciones. Los expertos de Youbao.com dijeron que el seguro comercial de enfermedades críticas generalmente paga al momento del diagnóstico. Incluso si el tratamiento no ha comenzado en el momento de la solicitud, el asegurado puede obtener el monto del seguro en una sola suma basándose en el certificado de diagnóstico emitido por el hospital, asegurándose de que haya suficientes fondos para el tratamiento disponibles la primera vez para que el tratamiento posterior pueda continuar. proceder sin problemas.
Del mismo modo, el seguro de subsidio no se reembolsa en base a las facturas. Siempre que proporcione prueba de cirugía u hospitalización (regulaciones específicas del producto), puede obtener beneficios de seguro de la compañía de seguros como compensación por la pérdida de trabajo o gastos nutricionales.
Después de recibir los beneficios o subsidios del seguro de enfermedades críticas, el asegurado aún puede solicitar el reembolso de los gastos de tratamiento a la agencia de seguridad social en función de las facturas de gastos médicos.
Se puede ver en la situación de reembolso que el seguro médico comercial puede complementar adecuadamente el seguro médico social para aumentar la cantidad de protección, mejorar la puntualidad del seguro y aumentar los elementos de protección.
¿Cómo disfrutar de las prestaciones del seguro médico básico según normativa?
Si un asegurado que ha participado en el seguro médico básico de forma continua durante más de 1 año ha interrumpido su participación en el seguro médico básico durante no más de 3 meses en un año de seguro médico debido a cambios de trabajo , su participación continua antes y después de la interrupción se reembolsará después del reembolso. Los años de seguro se pueden calcular juntos y disfrutar de los beneficios del seguro médico básico si el seguro se suspende durante más de 3 meses en un año de seguro médico; será recalculado.
Aquellos que han pagado primas de seguro médico básico durante 25 años o más para los hombres y 20 años para las mujeres después de la jubilación, han pasado por procedimientos de jubilación de acuerdo con las regulaciones nacionales y reciben pensiones básicas o beneficios de jubilación de manera regular. mensualmente, disfrute de los beneficios de los jubilados Beneficios del seguro médico básico, no se pagarán primas de seguro médico básico.
Las cuentas personales pagan los siguientes gastos médicos: gastos médicos ambulatorios y de emergencia; gastos médicos que exceden el fondo común del seguro médico básico; umbral Según el estándar de pago, los gastos médicos deben ser asumidos por el individuo en proporción. Cualquier pago insuficiente en la cuenta personal será pagado por la propia persona.
El fondo mancomunado del seguro médico básico paga los siguientes gastos médicos: gastos médicos de hospitalización; gastos médicos de rescate de emergencia y observación dentro de los 7 días anteriores a la hospitalización; radioterapia y quimioterapia para tumores malignos; gastos médicos ambulatorios para tratamiento. diálisis renal y medicamentos contra el rechazo después del trasplante de riñón.
El fondo de seguro médico básico no cubrirá los siguientes gastos médicos: quienes busquen tratamiento médico en instituciones médicas no designadas, excepto para emergencias, quienes compren medicamentos en farmacias minoristas no designadas; sufrir accidentes de tráfico, accidentes médicos u otros accidentes de responsabilidad. Causar daño debido al abuso de drogas, peleas u otras actividades ilegales; recibir tratamiento por suicidio, automutilación, alcoholismo, etc.; Regiones Administrativas Especiales de Macao y Taiwán; de acuerdo con el nacional y esta ciudad Se estipula que el individuo debe pagarlo de su propio bolsillo.
Condiciones y procedimientos de reembolso específicos de Beijing Medical Insurance
1. Gastos ambulatorios
(1) Alcance del reembolso: los asegurados reciben seguro médico en hospitales personales designados. elección O servicios generales para pacientes ambulatorios que se ofrecen en hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de Clase A (Youyi, Xuanwu, Guang'anmen Medicina Tradicional China, Tongren, Xiehe, Tercer Hospital de la Universidad de Pekín, Hospital Popular de la Universidad de Pekín, Universidad Primero de Pekín, Jishuitan , Chaoyang, Jiangong, Liangxiang) Gastos de sala de emergencias.
(2) Proporción de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos por los empleados en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda médica mutua pagará el 50% de la gran cantidad de más de 2000 yuanes. y el particular pagará el 50%. Para los jubilados cuyos ingresos totales acumulados superan los 1.300 yuanes, el fondo de ayuda mutua médica de gran importe de más de 1.300 yuanes para los mayores de 70 años paga el 70% y el individuo paga el 30%. años paga el 80% y el individuo paga el 20% de su bolsillo. El límite máximo de pago dentro de un año calendario es de 20.000 yuanes.
(3) Gestión del tratamiento médico: Los gastos médicos generales ambulatorios y de emergencia deben pagarse en efectivo personal. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de los tres grandes catálogos de seguros médicos. las recetas deben emitirse en los hospitales designados y sellar el sello especial para la subcontratación de seguros médicos, y luego acudir a una farmacia designada para comprar los medicamentos.
(4) Proceso de reembolso: si se excede el estándar de pago mínimo en un año calendario, el asegurado presentará los documentos a la unidad u oficina de seguridad social. La unidad u oficina de seguridad social ingresará los documentos. la versión empresarial y declarar la información y los documentos electrónicos Dirígete al centro de seguros de salud. El centro de seguros médicos completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.
(5) Materiales de solicitud: recibos generales de servicios ambulatorios y de urgencias, recetas de seguros médicos (precio doble para recetas), costos detallados de exámenes y tratamientos.
(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes. Las tarifas del mes en curso deben declararse el mes siguiente. Las tarifas del año en curso deben declararse nuevamente antes del 20 de enero del año.
2. Gastos de hospitalización
(1) Alcance del reembolso: gastos de hospitalización incurridos por los asegurados en hospitales designados por el seguro médico u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de Clase A seleccionados por individuos.
(2) Tasa de reembolso: el estándar de pago mínimo para la primera hospitalización dentro de un año calendario es de 1300 yuanes y de 650 yuanes cada vez posterior. La tasa de pago se divide en tres niveles. Tomando como ejemplo un hospital terciario, el estándar creciente es: 30.000 yuanes, 85% en empleo, 91% en jubilación, 90% en empleo entre 30.000 y 40.000 yuanes, 94% en jubilación. y el 95% en empleos superiores a 40.000 yuanes. Jubilación del 97%. Un ciclo de facturación generalmente es de 90 días para hospitalización. 360 días para la hospitalización psiquiátrica constituyen un ciclo de liquidación y el estándar de fluctuación se reduce a la mitad. El pago máximo total del fondo dentro de un año calendario es de 70.000 RMB. El pago máximo por hospitalización importante es de 100.000 yuanes y la tasa de pago por hospitalización importante es del 70%.
(3) Gestión del tratamiento médico: utilice el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico. Si la unidad paga la tarifa en su totalidad, el individuo solo necesita pagar parte del prepago de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de los tres grandes catálogos de seguros médicos.
(4) Proceso de reembolso: el hospital y el individuo liquidan el pago por cuenta propia y la parte del pago por cuenta propia cuando se le da el alta, y el hospital y el centro de seguro médico del distrito liquidan el monto total del reembolso del fondo.
3. Enfermedades especiales ambulatorias
(1) Ámbito de reembolso: Asegurados que toman medicamentos antirrechazo después de tumores malignos, radioterapia y quimioterapia, diálisis renal y trasplante de riñón Gastos médicos ambulatorios incurridos después de los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales están dentro del alcance de la medicación para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.
(2) Ratio de reembolso: El ratio de reembolso es el mismo que el de hospitalización. El ciclo de facturación para enfermedades especiales ambulatorias es de 360 días.
(3) Gestión del tratamiento médico: las personas aseguradas solo pueden elegir un hospital como hospital designado para enfermedades especiales. Utilice el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico. Si la unidad paga la tarifa en su totalidad, el individuo solo necesita pagar la parte personal de su bolsillo y de pago propio, y el monto del reembolso del fondo general será liquidado por el hospital y el centro de seguro médico del distrito.
(4) Proceso de reembolso: el asegurado presenta los documentos a la unidad o oficina de seguro social, y la unidad declara los documentos al centro de seguro médico. El centro de seguro médico completa el trabajo de revisión, liquidación y pago el mismo día.
El reembolso del seguro médico debe reembolsarse en el centro de gestión médica local o en la ventanilla de pago del seguro médico de una institución médica designada. Los trámites incluyen: cédula de identidad personal, tarjeta de seguro médico, factura original, lista de medicamentos, registros médicos y otros materiales. Puede reembolsar en la ventanilla del seguro médico cuando le den el alta del hospital, lo cual es muy conveniente.
Las regulaciones sobre el reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios varían de un lugar a otro. Por encima de la línea del deducible, generalmente solo se reembolsan los gastos ambulatorios para enfermedades especiales. Por ejemplo, las regulaciones de Chengdu incluyen la leucemia crónica, la radioterapia y la quimioterapia para tumores malignos. y función renal crónica fallida en diálisis peritoneal, hemodiálisis, toma de medicamentos antirrechazo después de un trasplante de órganos, diabetes, hipertensión esencial, tuberculosis multirresistente, esquizofrenia, etc., así como algunos exámenes de rutina, infusiones, etc. reembolso, pero no puede disfrutar de reembolso por paciente ambulatorio cuando va al hospital para recibir tratamiento contra el resfriado; los empleados urbanos no pueden disfrutar de reembolso por paciente ambulatorio, como los residentes urbanos y rurales, por lavado gástrico, rutina de sangre, pruebas cutáneas, inyecciones intramusculares y otros gastos. La tasa de reembolso para pacientes ambulatorios es aproximadamente del 80%.
El reembolso por tratamiento médico hospitalario no cubre todos los gastos de hospitalización. El reembolso se basa en (costo total - tarifa umbral - parte pagada por usted mismo - parte pagada por usted mismo) * índice de reembolso, índice de reembolso = [. (75+edad*0,2)/100], la tarifa umbral está vinculada al nivel hospitalario: 200 yuanes para los hospitales de primer nivel, 400 yuanes para los hospitales de segundo nivel y 800 yuanes para los hospitales de tercer nivel. cuanto menor sea el nivel del hospital, mayor será la tasa de reembolso, y cuanto mayor sea la edad, mayor será la tasa de reembolso.