¿Qué es el pago de la cuenta financiera para pacientes ambulatorios?
A partir del 1 de abril, la ciudad de Kunming y el nivel provincial implementaron simultáneamente beneficios para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados al reducir las transferencias de cuentas personales, establecer protección general para pacientes ambulatorios y adoptar una transformación de vinculación de políticas para promover el sistema. ser más eficientes Justos e inclusivos, nos esforzamos por resolver los problemas de los asegurados que padecen enfermedades comunes y frecuentes, como cuentas personales insuficientes y apoyo financiero débil. Si bien muchos ciudadanos han elogiado esta nueva póliza de seguro médico, los aspectos operativos específicos, como cómo proporcionar apoyo financiero a toda la familia y cómo reembolsar a las clínicas ambulatorias, son los temas que más preocupan a los ciudadanos. En esta edición de "Micro Classroom de seguros médicos de Spring City", Xiaozhang le ofrece la guía más completa.
1. ¿Qué es la "atención médica ambulatoria"? En términos generales, la atención médica ambulatoria tiene dos significados. El cambio más importante en el sistema financiero ambulatorio implementado actualmente es dar pleno juego al papel financiero del fondo coordinador para reembolsar a los empleados asegurados los gastos ordinarios ambulatorios dentro del alcance de la póliza de seguro médico incurridos por los empleados asegurados en las instituciones de servicios designadas, de modo que que los pacientes médicos ambulatorios también puedan disfrutar de los beneficios de reembolso del fondo de planificación general. El segundo es la economía de cuentas. Después de la implementación del "seguro médico ambulatorio", las cuentas personales de los empleados asegurados pueden ser utilizadas financieramente por cónyuges, hijos y padres, lo que mejora la eficiencia del uso de la cuenta personal. Además, se establece claramente que se puede utilizar para. Las contribuciones individuales al seguro médico de residentes y los subsidios de grandes gastos médicos para los empleados, los pagos personales, los pagos comerciales de reembolso de salud, etc., por otro lado, abren la puerta a que los asegurados se incluyan en la red de seguridad médica multinivel.
2. ¿A quién se aplica la póliza de "seguro médico ambulatorio"? Todos los empleados que participan en el seguro normal de la provincia y pagan primas (incluidos los asegurados de empleo flexible) están cubiertos por la cobertura. Los participantes del seguro médico para empleados en Kunming podrán disfrutar de la póliza de tratamiento financiero ambulatorio a partir del 1 de abril de 2022.
3. Luego de la implementación del “beneficio médico ambulatorio”, ¿cuáles son las principales mejoras en los beneficios de los empleados asegurados? 1. ¿Se garantiza el tratamiento médico ambulatorio? Los gastos ambulatorios que están dentro del alcance de la póliza de seguro médico pueden ser reembolsados por el fondo general. 2. Se ha ampliado el alcance del pago de la cuenta personal. En primer lugar, el asegurado puede utilizar la cuenta personal para pagar los gastos relacionados dentro del alcance de la póliza. póliza junto con su cónyuge, padres e hijos; en segundo lugar, además de pagar gastos personales que cumplan con las disposiciones de la póliza de seguro médico, también puede utilizarse para pagos personales como seguros médicos para residentes urbanos y rurales, subsidios para grandes gastos médicos para los empleados, seguros de cuidados a largo plazo y la compra de seguros médicos comerciales.
IV. ¿A qué se refiere la protección ambulatoria en el "seguro ambulatorio" y cuáles son sus regulaciones específicas? (1) La protección ambulatoria incluye: seguro médico de los empleados, servicio ambulatorio general (incluido el examen ambulatorio), enfermedad crónica ambulatoria. , Enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, rescate de emergencia para pacientes ambulatorios, cobertura ambulatoria de medicamentos negociada por el seguro médico nacional y cirugía ambulatoria. (2) Disposiciones de tratamiento específicas:
1. Personas aseguradas para pacientes ambulatorios generales que visitan clínicas ambulatorias generales en instituciones médicas designadas e incurren en gastos médicos dentro del alcance de la póliza que cumplen con las regulaciones del seguro médico (en lo sucesivo denominados gastos). dentro del alcance de la póliza) se incluirán en la cobertura de consulta externa general. Para la liquidación de cada visita ambulatoria general, el estándar de pago mínimo para el fondo de coordinación de costos dentro del alcance de la póliza es: 30 yuanes para instituciones médicas designadas de primer nivel e inferiores, 60 yuanes para instituciones médicas designadas de segundo nivel y 90 yuanes. para instituciones médicas designadas de tercer nivel. Proporción de reembolso en el trabajo: 60% para instituciones médicas designadas de primer nivel e inferiores, 55% para instituciones médicas designadas de segundo nivel y 50% para instituciones médicas designadas de tercer nivel. El ratio de pago de los jubilados es 5 puntos porcentuales superior al de los empleados activos. El límite de pago máximo anual es de 6.000 yuanes, que se calcula por separado del límite de pago máximo anual por hospitalización. Los gastos que superen los 6.000 yuanes dentro del alcance de la póliza general para pacientes ambulatorios se reembolsarán de acuerdo con el índice de pago del fondo común de hospitalización del seguro médico del empleado de la institución médica donde se trata al paciente, y se calcularán junto con el límite máximo de pago anual de hospitalización. . (Los índices de pago de fondos generales básicos para empleados activos en instituciones médicas primarias, secundarias y terciarias son 91%, 88% y 85% respectivamente; los índices de pago para jubilados son 95%, 92% y 89% respectivamente, que son dentro del alcance de la política, la tasa de pago de subsidio para grandes gastos médicos es del 90%. El límite máximo de pago anual por hospitalización es de 430.000 yuanes)
2. El estándar de pago mínimo para enfermedades crónicas es de 300 yuanes. exceder el estándar de pago mínimo será reembolsado dentro del alcance de la póliza. La proporción es uniforme del 80%, y el límite de pago máximo para una sola enfermedad es de 2.000 yuanes (de los cuales el límite de pago máximo para enfermedades mentales es de 3.000 yuanes cada uno). el tipo de enfermedad adicional aumenta el límite general de pago del fondo en 1000 yuanes y el límite de pago máximo anual es de 5000 yuanes.
3. El estándar de reembolso mínimo para enfermedades especiales es de 880 yuanes. Si el tratamiento en una institución médica designada en el nivel 2 o superior excede el estándar de pago mínimo y está dentro del alcance de la póliza, los gastos serán. se basará en el índice de reembolso de hospitalización de la institución médica (incluida la insuficiencia renal crónica y No existe un estándar de pago mínimo para gastos de enfermedades especiales en clínicas ambulatorias de enfermedades mentales graves, y la tasa de reembolso dentro del alcance de la póliza es del 90%).
4. El rescate de emergencia (incluido el rescate de emergencia prehospitalario) se reembolsa según el tratamiento de hospitalización según el nivel de la institución médica si usted es hospitalizado en la misma institución médica designada dentro de los 3 días posteriores a la emergencia. rescate, el estándar del deducible es el mismo que el estándar del deducible de hospitalización. Cálculo acumulativo combinado. No existe un estándar de pago mínimo para los gastos de rescate de emergencia prehospitalario incurridos en la ambulancia 120, y se reembolsan de acuerdo con el tratamiento de hospitalización de las instituciones médicas de primer nivel.
5. Para los medicamentos negociados a nivel nacional, cada medicamento negociado se paga una vez al año de acuerdo con el estándar de pago mínimo de hospitalización de las instituciones médicas de tercer nivel (actualmente 880 yuanes), después de deducir los gastos de bolsillo. para tratamiento en instituciones médicas designadas de segundo nivel y superiores. Los gastos dentro del alcance de la póliza que excedan el estándar de pago mínimo se basarán en el índice de reembolso de hospitalización de la institución médica.
6. El estándar de pago del deducible para la cirugía ambulatoria se reducirá a la mitad de acuerdo con el estándar del deducible de hospitalización de las instituciones médicas designadas de tercer nivel; la proporción de reembolso se basará en la proporción del pago de hospitalización de las instituciones médicas designadas de día; Pacientes de cirugía cuyas normas de liquidación de enfermedades han sido anunciadas. La cirugía se paga según el tipo de enfermedad.
5. ¿Cómo reembolsar el "seguro médico ambulatorio"? Basándose en la plataforma de "seguro médico inteligente" construida unificadamente por la provincia, se puede lograr una "liquidación integral" de los gastos médicos ambulatorios incurridos por el asegurado. empleados en instituciones médicas designadas "Es decir, después de que los empleados asegurados buscan tratamiento médico y compran medicamentos, a través del sistema de liquidación del seguro médico, solo necesitan pagar la carga personal de acuerdo con las indicaciones del sistema para completar la liquidación de reembolso instantáneo del ". seguro ambulatorio".
6. ¿Qué impacto tendrá la implementación de la “Ayuda Económica para Clínicas Ambulatorias” en las cuentas personales? Antes de la implementación de la “Ayuda Económica para Clínicas Ambulatorias”, las cuentas personales se transferían a una parte del pago individual. y el pago unitario** *La misma inclusión (el personal de empleo flexible es pagado por individuos Una vez implementada la política, todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general). La cuenta personal de los empleados activos está incluida en la prima del seguro médico básico pagada por el individuo, específicamente: 2% de la base de pago del asegurado (incluida la parte del pago del seguro de cuidados a largo plazo de Kunming que debe transferirse de la cuenta personal). Las cuentas personales de los empleados jubilados continuarán transfiriéndose de acuerdo con la normativa vigente y no se realizarán ajustes por el momento. Después de ajustar el fondo mancomunado general y las estructuras de cuentas individuales, el fondo mancomunado aumentado se utiliza principalmente para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios ambulatorios de los asegurados.
7. ¿Cómo realizar el "Disfrute relativo ***" para cuentas personales? (No. 439 Huancheng South Road) Vinculación financiera de cuentas personales para cónyuges, padres e hijos. Las personas vinculantes se dividen en autorizadores y usuarios. El autorizador es el solicitante de la vinculación financiera de la cuenta personal. Los usuarios son el cónyuge, los padres y los hijos del autorizador. Se limitan a las personas aseguradas en la provincia de Yunnan. El proceso vinculante específico se puede encontrar en el sitio web oficial de la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Yunnan o en la cuenta oficial de WeChat.
8. ¿Cómo utilizar una cuenta personal para pagar la parte de pago personal del seguro correspondiente? Después de realizar la vinculación financiera de las cuentas personales, los cónyuges, padres e hijos de los empleados asegurados participan en el seguro médico básico individual. seguros para residentes urbanos y rurales para el pago personal de grandes subsidios de gastos médicos para empleados, seguros de atención a largo plazo, etc., los empleados asegurados pueden solicitar el uso de sus cuentas personales para pagarlos a través de WeChat "Seguro médico de Yunnan". subprograma o la sala de servicios de la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Yunnan. Cuando los empleados asegurados pagan personalmente grandes subsidios para gastos médicos y primas de seguros de atención a largo plazo, pueden solicitar el uso de sus cuentas personales para pagar a través del subprograma WeChat "Seguro médico de Yunnan" o la sala de servicios de la Oficina de Seguridad Médica Provincial de Yunnan.
9. ¿Puedo disfrutar del tratamiento “tratamiento médico ambulatorio” en otros lugares? Todos los tipos de empleados asegurados que cumplan con las regulaciones de seguro médico en otros lugares pueden buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas en otros lugares fuera del área de coordinación después del registro, y los gastos de seguridad financiera para pacientes ambulatorios se liquidarán en línea. Si no se puede realizar la liquidación en línea al buscar tratamiento médico, el asegurado deberá acudir a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado para gestionar la liquidación con su comprobante de seguro médico, la factura de gastos médicos, el historial médico y otros materiales.
10. ¿Los “beneficios para familiares” después del seguro médico ambulatorio significan que “una persona solicita un seguro médico y toda la familia disfruta de los beneficios”?
1. Los familiares se limitan al cónyuge, los padres y los hijos del asegurado y, en principio, se limitan a los asegurados en la provincia de Yunnan. 2. "Disfrute relativo de ***" se refiere al uso de *** y ***; disfrute de sus cuentas personales, únicamente Se utiliza para pagar gastos personales que cumplan con las disposiciones de la póliza de seguro médico, para participar en el seguro médico de residentes urbanos y rurales, subsidios para grandes gastos médicos de los empleados, seguro de cuidados a largo plazo y compra de seguro médico comercial, etc. No puede disfrutarse ni utilizarse exclusivamente. El propio asegurado disfruta del reembolso del fondo mancomunado del seguro médico y de los beneficios adicionales y otros beneficios de seguridad basados en su participación en el seguro. Es particularmente importante recordarle que si viola esta disposición y disfruta de los beneficios correspondientes que implican el pago del fondo unificado, se sospecha que ha violado las leyes y reglamentos relacionados con la seguridad médica, y los departamentos pertinentes se ocuparán de su comportamiento en conforme a las leyes y reglamentos.