Hay un seguro contra accidentes en el contrato de seguro, entonces, ¿puede el seguro contra accidentes reembolsar los medicamentos pagados por usted mismo?
Análisis de eventos
A ha adquirido un seguro contra accidentes de la compañía aseguradora B y la cobertura del seguro incluye gastos médicos. Más tarde, A realmente tuvo un accidente y fue hospitalizado, gastando muchos gastos médicos. Después del tratamiento, la Parte A solicitó a la Compañía de Seguros B la liquidación de los gastos médicos, pero le dijeron que se deduciría la parte del bolsillo del medicamento y que se liquidaría el resto. Entonces, ¿es razonable el acuerdo de reclamación de la compañía de seguros B?
En términos generales, en el formato de contrato proporcionado unilateralmente por la compañía de seguros, se estipulará que la compañía de seguros solo será responsable de los artículos médicos dentro del alcance del seguro médico, y la compañía de seguros no será responsable de los medicamentos pagados por usted mismo más allá del alcance del seguro médico. Por lo tanto, existe una base contractual correspondiente para el derecho de la compañía de seguros a deducir los gastos de bolsillo de los medicamentos.
Sin embargo, la cláusula de la compañía de seguros sobre la deducción de medicamentos pagados por usted mismo es esencialmente una cláusula que exime al asegurador de responsabilidad. La compañía de seguros debe cumplir con su obligación de recordar y explicar claramente la póliza al tomador del seguro. cláusula para que sea efectiva.
El artículo 17 de la "Ley de Seguros de la República Popular China" (revisada en 2015) estipula que al celebrar un contrato, el asegurador deberá hacer un recordatorio en el formulario de solicitud, póliza de seguro u otro seguro. certificado para atraer la atención del asegurado. Y explicar claramente los términos al asegurado por escrito u oralmente, si no hay una explicación pronta o clara, los términos no surtirán efecto; Por tanto, que una compañía de seguros pueda deducir las tarifas por los medicamentos pagados por ella misma depende de si ha cumplido con su obligación de recordar y explicar claramente las cláusulas de exención.
¡Si el seguro de accidentes puede reembolsar los medicamentos pagados por usted mismo incluye principalmente dos aspectos!
En primer lugar, ¿el seguro contra accidentes que contratas incluye reembolso médico por accidente? Porque algunos seguros de accidentes sólo cubren muerte e invalidez.
En segundo lugar, además de los productos que incluyen atención médica accidental, ¿también incluyen un seguro de medicamentos pagado por uno mismo? Los seguros generales de accidentes del mercado no incluyen el reembolso de los medicamentos pagados por usted mismo. Incluso si se reembolsan los medicamentos pagados por usted mismo, ¡el monto asegurado no será demasiado alto!
Por ejemplo, basándome en mi propia experiencia en seguros, compré un seguro general de vida contra accidentes de China (prima 430 al año, protección por muerte de 200.000 yuanes, tratamiento médico accidental de 20.000 yuanes, subsidio por hospitalización por accidente de 50 yuanes). Además, compré una póliza de seguro de 400 yuanes al año, lo que salvó a cuatro miembros de la familia, incluidos 30.000 yuanes por muerte accidental y 10.000 yuanes por tratamiento médico accidental (se informaron todos los gastos de medicamentos).
Con este diseño, todos los gastos médicos accidentales inferiores a 50.000 yuanes se pueden reembolsar en su totalidad, porque si lo hospitalizan accidentalmente, primero se lo informará a la seguridad social y el resto se informará al seguro comercial.
La mayoría de seguros de accidentes, salvo que se especifique lo contrario, generalmente no reembolsan el seguro médico externo.
Esto se debe a que el alcance de los medicamentos para el tratamiento causado por accidentes es relativamente limitado y la mayoría de ellos son medicamentos de uso común, la mayoría de los cuales ya están cubiertos por el seguro médico. Por lo tanto, las compañías de seguros generalmente creen que la cobertura del seguro de accidentes no debe exceder el costo del seguro médico.
Por supuesto, algunos seguros contra accidentes (especialmente los seguros contra accidentes de compañías de seguros extranjeras) pueden reembolsar los medicamentos contra accidentes que no sean seguros médicos. Por supuesto, la prima es un poco más cara (que si no se agregara) y existen límites de reembolso adicionales para los medicamentos utilizados fuera del seguro médico (por ejemplo, vea la imagen adjunta), pero de hecho es una buena opción para algunos. consumidores necesitados.