¿Qué son los registros médicos y la redacción de registros médicos? ¿Cuáles son los principios básicos y los límites de tiempo para redactar registros médicos?
La redacción de registros médicos se refiere al comportamiento del personal médico al obtener información relevante a través de actividades médicas como consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnóstico, tratamiento y enfermería, y resumir, analizar y organizar registros de actividades médicas. .
Principios básicos de la redacción de historias clínicas: La redacción de historias clínicas debe ser objetiva, verdadera, precisa, oportuna y completa. ?
Límite de tiempo para redactar registros médicos: los registros médicos de hospitalización deben completarse dentro de las 24 horas siguientes a la admisión; los registros médicos deben completarse dentro de las 24 horas posteriores a la muerte del paciente si los registros médicos no se pueden escribir a tiempo; debido al rescate de pacientes críticamente enfermos, el personal médico relevante debe registrarlo de manera veraz y completa dentro de las 6 horas posteriores al rescate.
Datos ampliados:
Requisitos de redacción de registros médicos:
(Basado en: Estándares básicos para la redacción de registros médicos)
Artículo 11 ( Los registros médicos de la clínica de emergencia incluyen la página de inicio de los registros médicos de la clínica para pacientes ambulatorios (de emergencia) (portada del "Manual médico de la clínica para pacientes ambulatorios (de emergencia)"), registros médicos, órdenes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, etc.
Artículo 12 Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) incluirán el nombre del paciente, sexo, fecha de nacimiento, origen étnico, estado civil, ocupación, unidad de trabajo, dirección, historial de alergias a medicamentos y otros elementos.
El contenido de portada del manual ambulatorio debe incluir el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, historial de alergia a medicamentos, etc.
Artículo 13: Los registros médicos ambulatorios (de emergencia) se dividen en registros médicos iniciales y registros médicos de seguimiento.
El contenido de la historia clínica de primera consulta debe incluir el momento de la consulta, los sujetos, las principales quejas, la historia actual, la historia pasada, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones de diagnóstico y tratamiento y las opiniones del médico. firma, etc
El contenido de la historia clínica de seguimiento debe incluir la hora de la visita, los sujetos, las principales quejas, el historial médico, los resultados del examen físico necesario y del examen auxiliar, el diagnóstico, el tratamiento y las opiniones de tratamiento, y la firma del médico.
El tiempo para redactar las historias clínicas de urgencia debe ser específico al minuto.
Artículo 14 Los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) serán completados por el médico tratante de manera oportuna cuando el paciente esté hospitalizado.
Artículo 15 El registro de observación de emergencia es un registro de los pacientes de emergencia que necesitan ser hospitalizados para observación debido a su condición. Se enfoca en registrar los cambios en la condición y las medidas de diagnóstico y tratamiento durante el período de observación. Es conciso y conciso, indicando el paradero del paciente. Al rescatar a pacientes críticamente enfermos, se deben escribir registros de rescate. El contenido y los requisitos para escribir registros médicos de emergencia para pacientes ambulatorios se basarán en el contenido y los requisitos para escribir registros médicos de pacientes hospitalizados.
Capítulo 3 Redacción de registros médicos de pacientes hospitalizados
Artículo 16 El contenido de los registros médicos de pacientes hospitalizados incluye la primera página del registro médico de pacientes hospitalizados, el registro de admisión, el registro del curso de la enfermedad, el formulario de consentimiento quirúrgico, formulario de consentimiento de anestesia y consentimiento informado para tratamiento de transfusión de sangre Cartas, formularios de consentimiento para exámenes especiales (tratamientos especiales), avisos de enfermedades críticas (enfermedades graves), órdenes médicas, informes de exámenes auxiliares, hojas de temperatura corporal, datos de exámenes de imágenes médicas, datos de patología, etc.
Artículo 17 Los registros de ingreso se refieren a los registros redactados por el médico tratante luego del ingreso del paciente en el hospital, obtenidos mediante consulta, examen físico, examen auxiliar, etc., y resumidos y analizados. Se puede dividir en registros de admisión, registros de readmisión o registros de admisión múltiples, registros de admisión y alta dentro de las 24 horas, registros de admisión y defunción dentro de las 24 horas.
Los registros de admisión y los registros de readmisión deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente; los registros de admisión y alta dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente, y los registros de admisión y defunción dentro de las 24 horas posteriores al alta. horas deben completarse dentro de las 24 horas posteriores al alta del paciente. Completarse dentro de las 24 horas posteriores a la muerte.
Artículo 18: Requisitos y contenido de los registros de admisión.
(1) La información general del paciente incluye nombre, sexo, edad, origen étnico, estado civil, lugar de nacimiento, ocupación, hora de admisión, hora de registro y declaración de historial médico.
(2) El motivo principal se refiere a los principales síntomas (o signos) del paciente y la duración del tratamiento.
(3) La historia de la enfermedad actual se refiere a los detalles de la aparición, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del paciente, y debe escribirse en orden cronológico. El contenido incluye la aparición de la enfermedad, las características de los síntomas principales y su desarrollo y cambios, los síntomas que la acompañan, el curso de la enfermedad después de la aparición y los resultados del diagnóstico y tratamiento, cambios en las condiciones generales como el sueño y la dieta. y datos positivos o negativos relacionados con el diagnóstico diferencial.
1. Incidencia: registrar el momento, lugar, prioridad de aparición, síntomas prodrómicos, posibles causas o incentivos.
2. Características de los síntomas principales y su desarrollo y evolución: Describir la localización, naturaleza, duración, grado, factores que los alivian o agravan, y la evolución y desarrollo de los síntomas principales por orden de aparición.
3. Síntomas acompañantes: Registre los síntomas acompañantes y describa la relación entre los síntomas acompañantes y los síntomas principales.
4. El proceso y resultados de diagnóstico y tratamiento desde el inicio de la enfermedad: registrar el proceso detallado y los efectos del examen y tratamiento del paciente dentro y fuera del hospital desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso. Los nombres de medicamentos, diagnósticos, operaciones, etc. proporcionados por los pacientes deben marcarse entre comillas ("") para mostrar distinción.
5. Situación general desde el inicio: Registrar brevemente el estado mental del paciente, sueño, apetito, defecación, peso, etc. desde el inicio.
Otras enfermedades que no están estrechamente relacionadas con esta enfermedad pero que aún requieren tratamiento se pueden registrar en otro párrafo después de la historia actual.
(4) Historia pasada se refiere al estado de salud y enfermedad pasada del paciente. El contenido incluye estado de salud general, historial de enfermedades, historial de enfermedades infecciosas, historial de vacunación, historial de trauma quirúrgico, historial de transfusiones de sangre, historial de alergias a alimentos o medicamentos, etc.
(5) Historia personal, historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual e historia familiar.
1. Historia personal: Registre el lugar de nacimiento y residencia a largo plazo, hábitos de vida, aficiones como tabaco, alcohol y drogas, ocupación y condiciones de trabajo, antecedentes de exposición a venenos industriales, polvo y radioactivos. sustancias, fundición e historia de viajes.
2. Historia matrimonial y de maternidad, historia menstrual: estado civil, edad al contraer matrimonio, estado de salud del cónyuge, hijos, etc. Las pacientes femeninas registraron la edad de la menarquia, los días del período menstrual, los días de intervalo, el último período menstrual (o edad de la amenorrea), el volumen menstrual, la dismenorrea y el parto.
Enciclopedia Baidu-Registros médicos
Enciclopedia Baidu-Estándares básicos para la redacción de registros médicos