Notas de medicina interna Capítulo 4: Sección 7 Insuficiencia renal crónica
(1) Etiología
Cualquier enfermedad del sistema urinario que pueda destruir la estructura y función normal de los riñones puede provocar insuficiencia renal crónica. Las causas más comunes son: nefritis crónica primaria, nefropatía obstructiva, nefropatía diabética, nefritis lúpica, nefropatía hipertensiva, poliquistosis renal, etc.
(2) Patogenia
1. Mecanismo de deterioro progresivo de la insuficiencia renal crónica
(1) Teoría de la preservación de la nefrona y teoría de la corrección del desequilibrio
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(2) Teoría de la ultrafiltración glomerular
(3) Teoría del hipermetabolismo tubular renal
(4) Otros ① Bajo el estado glomerular "tres altos", el nivel de angiotensina II en el tejido renal aumenta y aumenta la expresión de factores de crecimiento como el factor de crecimiento transformante P, lo que provoca un aumento de la matriz extracelular y glomeruloesclerosis ② el glomérulo filtra demasiada proteína, lo que provocará filtración glomerular; La tasa de paso es alta y las células del túbulo proximal pueden dañar los túbulos renales y el intersticio después de absorber proteínas mediante pinocitosis, lo que provoca la pérdida de la función de la nefrona ③ Trastorno del metabolismo de los lípidos;
2. El mecanismo de los síntomas de la uremia.
Las toxinas urémicas se producen por la destrucción de la mayor parte del parénquima renal, por lo que no pueden excretar diversos desechos metabólicos y degradan algunas hormonas endocrinas, haciendo que se acumulen en el organismo y ejerzan efectos tóxicos, provocando algunos síntomas urémicos. .
3. Se puede dividir en tres etapas: ① TFG > 50 ml/min, creatinina en sangre < 178 μmol/L, nitrógeno ureico en sangre < 9 mmol/L.
② Etapa descompensada de la insuficiencia renal: filtrado glomerular > 25 ml/min, creatinina en sangre > 178μ mol/L, nitrógeno ureico en sangre > 9 mmol/L.
③ Etapa de insuficiencia renal: tasa de filtración glomerular < 25 ml/min, creatinina en sangre > 445μ mol/L, nitrógeno ureico en sangre > 20 mmol/L
(3) Manifestaciones clínicas
1. Desequilibrio de agua, electrolitos y ácido-base
(1) El desequilibrio de sodio y agua a menudo provoca retención de sodio y agua, lo que provoca edema, hipertensión e insuficiencia cardíaca.
(2) Desequilibrio de potasio La mayoría de los pacientes tienen potasio sérico normal y la hiperpotasemia no se produce hasta la uremia.
(3) Cuando la acidosis conduce a insuficiencia renal crónica, debido a trastornos de la excreción renal, retención de sustancias ácidas como el ácido fosfórico y el ácido sulfúrico, secreción tubular renal defectuosa de iones de hidrógeno y poca capacidad para producir NH3, la brecha aniónica en la sangre aumenta. La concentración de HCO3- en sangre disminuye, lo cual es una característica de la acidosis urémica. Si la capacidad de fijación de dióxido de carbono es inferior a 13,5 mmol/L, pueden aparecer síntomas evidentes, como respiración profunda, pérdida de apetito, vómitos, fatiga, coma, insuficiencia cardíaca o (y) caída grave de la presión arterial. La acidosis es una de las causas más comunes de muerte.
(4) El equilibrio calcio-fósforo está desequilibrado, el calcio en sangre a menudo está reducido y rara vez causa síntomas.
(5) Hipermagnesemia: cuando la TFG es inferior a 20 ml/min, a menudo se produce una hipermagnesemia leve y los pacientes suelen ser asintomáticos, por lo que todavía no es adecuado utilizar fármacos que contengan magnesio. La diálisis es la solución.
(6) Hiperfosfatemia: Prevenir un aumento del fósforo en sangre es útil para prevenir el hiperparatiroidismo.
2. Síntomas de cada sistema
(1) Síntomas cardiovasculares y pulmonares
① Un pequeño número de pacientes con hipertensión pueden desarrollar hipertensión maligna. Motivos: A retención de agua y sodio, aumento de renina B.
②La insuficiencia cardíaca es una causa común de muerte. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de la insuficiencia cardíaca general. En algunos casos, los síntomas son muy atípicos y se manifiestan sólo como una disminución repentina de la producción de orina o un aumento del edema.
③La pericarditis está relacionada principalmente con la diálisis. Causada por toxinas urémicas. Las manifestaciones clínicas son las mismas que las de la pericarditis general, pero el derrame pericárdico es mayoritariamente sanguinolento.
④ La aterosclerosis es una de las principales causas de muerte.
⑤ Síntomas de acidosis respiratoria: la respiración profunda y prolongada, y el exceso de líquidos corporales pueden provocar edema pulmonar. Las toxinas urémicas pueden causar neumonía urémica. Pleuresía o incluso derrame pleural.
(2) Rendimiento del sistema sanguíneo
① La anemia es un síntoma necesario de la uremia. La angina de pecho puede inducirse en pacientes con enfermedad coronaria debido a anemia.
② La tendencia al sangrado se manifiesta como equimosis, hemorragias nasales, menorragia, hemorragia postraumática, hemorragia gastrointestinal, etc.
③ Los glóbulos blancos anormales son susceptibles a la infección. El recuento de glóbulos blancos es normal, pero los granulocitos y linfocitos están reducidos.
(3) Síntomas nerviosos y musculares La fatiga, el insomnio y la falta de atención se encuentran entre los primeros síntomas de la insuficiencia renal crónica, seguidos de cambios de personalidad, depresión, pérdida de memoria, errores de juicio y aumento de la excitabilidad neuromuscular, etc. La uremia suele cursar con anomalías mentales, indiferencia hacia el mundo exterior, delirio, convulsiones, alucinaciones, coma, etc.
La neuropatía periférica es común en la última etapa de la insuficiencia renal crónica y los nervios sensoriales son más prominentes que los nervios motores, especialmente en las extremidades inferiores distales. Los pacientes pueden quejarse de entumecimiento en las extremidades, a veces ardor o dolor, y la pérdida sensorial más común con distribución en forma de calcetín en las extremidades puede estar relacionada con la retención de sustancias de "molécula media". Los pacientes suelen tener debilidad muscular, especialmente afectación de los músculos proximales. Una variedad de síntomas neuromusculares pueden desaparecer o mejorar durante la diálisis.
(4) Síntomas gastrointestinales, los síntomas más tempranos y comunes.
(5) Síntomas en la piel La picazón en la piel es un síntoma común. Los pacientes con uremia suelen tener una tez apagada y un ligero edema, lo que se denomina cara urémica. (explicación sustantiva).
(6) La osteodistrofia renal incluye la osteítis fibrosa, la osteomalacia renal, la osteoporosis y la osteoesclerosis renal. Recuerde los elementos importantes, en su mayoría preguntas para completar los espacios en blanco.
(7) La insuficiencia suprarrenal puede ocurrir durante infecciones y trastornos endocrinos. La renina plasmática en la insuficiencia renal crónica puede ser normal o aumentada, con niveles plasmáticos de 1, 25? (OH)2D3 disminuye y la eritropoyetina plasmática disminuye. Disfunción sexual, retraso en la maduración sexual en niños.
(8) Es fácil complicarse con la uremia. Las infecciones comunes son las infecciones pulmonares y del tracto urinario.
(9) Trastornos metabólicos y otros
① La tasa metabólica basal de la hipotermia a menudo se reduce y la temperatura corporal de los pacientes suele ser aproximadamente 65,438 ± 0 ℃ más baja que la normal. gente.
② Un metabolismo anormalmente lento de la glucosa reducirá la cantidad de insulina necesaria en la diabetes debido a la degradación de la insulina.
③ La hiperuricemia aumenta más lentamente que la creatinina y el nitrógeno ureico.
④Metabolismo lipídico anormal.
(4) Diagnóstico
1. Diagnóstico de enfermedades de base, examen de imagen renal y biopsia renal.
2. Buscar factores que agraven la insuficiencia renal ① Hipovolemia: común en pacientes con pérdida de sodio y agua. ②Infección; infecciones comunes del tracto respiratorio y urinario; ③La obstrucción del tracto urinario más común son los cálculos del tracto urinario; ④Estrés agudo; Estado de excitación: como traumatismo severo, cirugía mayor, etc.; ⑦ Hipertensión: como hipertensión maligna o hipertensión en la que la presión arterial disminuye demasiado rápido o demasiado violentamente 8. Hipocalcemia, hiperfosfatemia o calcificación metastásica.
(5) Tratamiento
1. Tratar las enfermedades básicas y los factores que agravan la insuficiencia renal. El diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades básicas de la insuficiencia renal crónica son la clave para tratar la insuficiencia renal.
2. Retrasar el desarrollo de insuficiencia renal crónica.
(1) Dietoterapia
① Restringir la dieta proteica y reducir el contenido de proteínas en la dieta puede reducir el nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y aliviar los síntomas de la uremia. También es útil para reducir el fósforo en sangre y reducir la acidosis. La ingesta de proteínas generalmente se ajusta según la TFG.
2 Ingesta elevada de calorías y adecuada ingesta de hidratos de carbono y grasas.
③Otro sodio que ingiere. La ingesta urinaria de potasio II es inferior a 1000 ml por día, por lo que no es necesario limitar el potasio en la dieta. Ⅲ.Administrar una dieta baja en fósforo si la producción de orina excede los 1000 ml/día, no se requiere restricción. ⅳ Agua potable.
(2) Aplicación de aminoácidos esenciales
(3) Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina ⅱ se utilizan para el control sistémico y/o glomerular. El fármaco de elección para la hipertensión presión arterial.
(4) El tratamiento de otras hiperlipidemias es el mismo que el de la hiperlipidemia general, por lo general no requiere tratamiento.
(5) Medicina Tradicional China
3. Tratamiento de las complicaciones
(1) Desequilibrio hídrico y electrolítico
(1) Pacientes con desequilibrio sodio-agua sin edema no es necesario restringir la sal, mientras que aquellos con edema deben limitar la ingesta de sal y agua. Si el edema es grave, se puede probar con furosemida, pero sólo mientras los riñones todavía responden a los diuréticos. Quienes hayan sido dializados deberán reforzar la ultrafiltración. Si el edema se acompaña de hiponatremia dilucional, la ingesta de agua debe limitarse estrictamente. Si un desequilibrio de sodio y agua da como resultado una afección grave en la que los tratamientos convencionales son ineficaces, se debe realizar un tratamiento de diálisis con urgencia.
② Determine los factores desencadenantes de la hiperpotasemia. Si el potasio en sangre está sólo moderadamente elevado, primero trate la causa de la hiperpotasemia y limite la ingesta de potasio en la dieta. Si la hiperpotasemia es superior a 6,5 mmol/L, se producirá hiperpotasemia en el electrocardiograma e incluso debilidad muscular, que debe tratarse con urgencia. (Los candidatos deben tener en cuenta las medidas de tratamiento).
(3) Acidosis metabólica. Si la acidosis no es grave, no se puede tomar bicarbonato de sodio por vía oral en una dieta baja en sodio. Cuando la capacidad de fijación de dióxido de carbono es inferior a 13,5 mmol/L, especialmente cuando se acompaña de coma o respiración profunda, se debe administrar un suplemento alcalino por vía intravenosa.
④ En la etapa inicial de la insuficiencia renal crónica, se debe prevenir la hiperfosfatemia causada por el desequilibrio calcio-fósforo, se deben usar activamente medicamentos que se fijan en el fosfato intestinal y se deben controlar con frecuencia los niveles séricos de fósforo y calcio.
(2) Complicaciones cardiovasculares y pulmonares
① La hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica depende principalmente del volumen, y los pacientes deben reducir la ingesta de agua y sal.
②La pericarditis urémica debe dializarse activamente para prevenir el taponamiento cardíaco. Si se producen signos de taponamiento cardíaco, se debe realizar inmediatamente pericardiocentesis o pericardiotomía y drenaje.
③El tratamiento de la insuficiencia cardíaca es el mismo que el de la insuficiencia cardíaca general. Se deben hacer esfuerzos para eliminar la retención de sodio y agua, utilizar dosis altas de furosemida y realizar diálisis y ultrafiltración cuando sea necesario. Se pueden utilizar fármacos digitálicos.
④La neumonía urémica se puede tratar mediante diálisis.
(3) La diálisis crónica de mantenimiento y las complicaciones del sistema sanguíneo pueden mejorar la anemia en declive crónico. Si la hemoglobina es inferior a 60 g/L, aquellos que no pueden usar EPO deben someterse a pequeñas cantidades de transfusiones de sangre. Aquellos en quienes se confirma que tienen deficiencia de hierro deben tomar suplementos de hierro y usar EPO solo después de una suplementación adecuada con hierro.
La eritropoyetina es eficaz en el tratamiento de la anemia provocada por insuficiencia renal.
(4) La indicación de calcitriol en la osteodistrofia renal es la osteodistrofia renal y tiene un buen efecto curativo sobre la osteomalacia. Durante el tratamiento, se requiere una estrecha monitorización del fósforo y del calcio séricos.
(5) Los principios de selección y aplicación de antibióticos para las infecciones son los mismos que para las infecciones generales. Si el antibiótico se excreta por los riñones, la dosis puede ajustarse en función de la disminución de la TFG después de una dosis de carga. En caso de efectos curativos similares, se debe seleccionar el fármaco con menor nefrotoxicidad. La clortetraciclina y la nitrofurantoína no son adecuadas para su uso.
(6) Una diálisis adecuada de los síntomas neuropsiquiátricos y musculares puede mejorar los síntomas neuropsiquiátricos y musculares. Después de un trasplante de riñón exitoso, la neuropatía periférica puede mejorar significativamente. El calcitriol y los suplementos nutricionales pueden mejorar los síntomas de la miopatía en algunos pacientes. La eritropoyetina puede ser eficaz en las miopatías.
(7) En otros pacientes con insuficiencia renal diabética, a medida que la TFG continúa disminuyendo, la dosis de insulina debe ajustarse en consecuencia ② Prurito cutáneo: aceite emulsionado tópico, antihistamínicos orales y ingesta controlada de fósforo y diálisis intensiva; y la paratiroidectomía subtotal a veces son eficaces para el prurito refractario.
4. El uso de fármacos depende del metabolismo de los fármacos y de sus vías de excreción, del aclaramiento endógeno de creatinina y de otros factores.
5. El seguimiento y seguimiento periódico para controlar la evolución de la enfermedad se debe realizar al menos una vez cada tres meses.
6. Tratamiento de diálisis para la insuficiencia renal crónica Cuando la creatinina sérica es superior a 707 μmol/L y el paciente comienza a experimentar síntomas de uremia, se debe realizar un tratamiento de diálisis.
(1)Hemodiálisis. Comience con fístulas arteriovenosas.
(2) La diálisis peritoneal está especialmente indicada para niños, personas mayores con condiciones cardiovasculares inestables, diabéticos o personas con dificultad para realizar fístulas arteriovenosas. La infección abdominal es la complicación más importante.
7. Se espera que el trasplante de riñón restablezca la función renal, pero se deben utilizar fármacos inmunosupresores durante mucho tiempo después de la cirugía.