Pronóstico y prevención de la leucemia linfoblástica aguda infantil

Pronóstico: El curso natural de la enfermedad es corto. Si no se trata, la muerte suele producirse en un plazo de 6 meses. La duración media de la enfermedad es de unos 3 meses. Desde la aplicación de la quimioterapia combinada, el pronóstico ha mejorado significativamente. La tasa de remisión puede alcanzar más del 95%. Actualmente, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a cinco años en países desarrollados como el Grupo de Colaboración Alemán BFM y el Hospital de Investigación Infantil St. Jude (SJCRH) en los Estados Unidos ha alcanzado el 80%, y la tasa de supervivencia libre de enfermedad a cinco años en mi país ha llegado a más del 74%. Con la mejora de las tasas de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, la calidad de vida a largo plazo de los niños con LLA longevos ha recibido cada vez más atención. A través de investigaciones de seguimiento sobre crecimiento y desarrollo, función cardíaca, pulmonar, hepática, renal, función motora, neuropsicología, etc., se cree que todos los niños que no han recibido radioterapia pueden sobrevivir sanos y libres de enfermedades, y se considera que Tener tumores malignos curables.

1. Factores pronósticos antes del tratamiento El pronóstico de la leucemia linfoblástica aguda infantil es mejor que el de la leucemia linfoblástica aguda en adultos. Hay muchos factores que afectan el pronóstico de la leucemia linfoblástica aguda infantil. Por lo tanto, se recomienda dividir a los niños con LLA en grupos de riesgo estándar y grupos de alto riesgo según diferentes factores de pronóstico (Tabla 9). Algunos factores que tienen un mayor impacto en el pronóstico de la LLA infantil incluyen principalmente: edad, número total de glóbulos blancos, clasificación inmunológica y morfológica de los cambios cromosómicos y si se combina con CNSL.

(1) Edad: Casi toda la literatura confirma que la edad es un factor independiente importante. Los niños de 2 a 10 meses tienen un buen pronóstico, con una tasa de RC de 95 y una SSC de más de 70. Sin embargo, el pronóstico de los bebés menores de 12 meses es extremadamente malo, lo que puede estar relacionado con la T(4;11) multicromosómica. translocación y leucemia heterocigótica aguda.

(2) Número total de leucocitos de sangre periférica: una gran cantidad de estudios han demostrado que el número total de leucocitos tiene un impacto muy importante en la tasa de RC y la SSC. La cantidad total de glóbulos blancos es el factor más crítico que afecta el pronóstico de la LLA infantil. En términos generales, los glóbulos blancos ≥50×109/L se consideran factores de alto riesgo, ya sea para LLA o AML con glóbulos blancos superiores a 100×109/L, la tasa de RC en el tratamiento clínico es baja y el período de supervivencia es corto. , y el pronóstico es malo.

(3) Anomalías citogenéticas: con el desarrollo de la tecnología de bandas cromosómicas, casi todos los estudios han confirmado que las anomalías cromosómicas son de gran importancia para la supervivencia CR de la LLA y son indicadores clave para determinar los factores de alto riesgo. . Los niños representan 5 de todas las anomalías cromosómicas en el pH 1 ( ). Su tiempo de supervivencia es corto y su pronóstico es malo. El gen de fusión BCR-ABL en los pacientes suele ser mayor que la translocación del cromosoma T(9;22) y es más fácil de detectar. t(9;22) yt(4;11) tienen mal pronóstico. La mayoría de las LLA t(4;11) tienen el inmunofenotipo de LLA pre-B y también pueden expresar antígenos mieloides, lo que sugiere que este tipo de LLA puede ser una fuente anterior de células madre.

(4) Inmunotipificación: debido a los cambios en los subtipos y el pronóstico causados ​​por la quimioterapia intensiva, así como a la investigación en profundidad sobre la tecnología del citocromo, los informes sobre la relación entre la tipificación inmune y el pronóstico son inconsistentes. En el pasado se consideraba que la LLA CD10 tenía un buen pronóstico. Una nueva investigación muestra que el pronóstico del CD 10 depende principalmente de si va acompañado del gen de fusión Ph1 ( ) o BCR-ABL. En general, se cree que los subtipos tempranos de LLA-B, LLA-C y LLA-pre-B tienen un mejor pronóstico en la LLA infantil. B-ALL con sólo 1~2 es raro. La mayoría tiene características morfológicas de L3 y características citogenéticas del linfoma de Burkitt. En el pasado, se pensaba que el pronóstico era malo y que la tasa de supervivencia a largo plazo de los niños con LLA-B podía alcanzar más del 50% debido a los enormes cambios en la aplicación de la quimioterapia intensiva. La LLA-T representa aproximadamente del 10 al 15% de la LLA. Ocurre principalmente en niños mayores de 10 años. Tiene niveles altos de glóbulos blancos y un mal pronóstico para los tumores mediastínicos. Existen diferentes opiniones sobre la importancia pronóstica de la expresión del antígeno mieloide (My) en ALL. En general, se cree que el pronóstico de la LLA en niños con expresión del antígeno mieloide (My) no es significativo, pero el pronóstico de la LLA con expresión de CD34 se considera malo y se necesita más investigación para confirmarlo.

(5) Otros: a menudo se cree que los sitios de infiltración de la leucemia tienen agrandamiento del hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y un mal pronóstico. Sin embargo, estos factores a menudo se ven afectados por factores como anomalías de la edad, clasificación inmune citogenética, y glóbulos blancos.

En general, se cree que la combinación de afectación del sistema nervioso central o testicular y tumores mediastínicos en el momento del diagnóstico inicial es un indicador de mal pronóstico.

Según los estándares de puntuación anteriores, aquellos con una puntuación de 3 o más son LLA de alto riesgo, y aquellos con una puntuación de 3 o menos son LLA de riesgo estándar.

De entre los factores anteriores, la edad de aparición y el número total de glóbulos blancos en sangre periférica son los factores pronósticos más importantes. Algunos estudios han señalado que estos dos factores suponen el 60% de los factores pronóstico. Si el recuento de glóbulos blancos es superior a 100 × 109/L, a menudo se complica con leucemia del sistema nervioso central si el recuento de glóbulos blancos es superior a 50 × 109/L y la edad es menor de 1 año o mayor de 10 años; , la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 4 años es de sólo 64.

2. Factores pronósticos relacionados con el tratamiento En los últimos años, mediante un resumen de todos los efectos curativos en varios centros, se ha descubierto que la respuesta al tratamiento es de gran importancia para el pronóstico, es decir, prednisona 60 mg. /m2 1 semana/día, las células inmaduras de sangre periférica ≥1×109/L son factores de alto riesgo y se denominan prueba de inducción de prednisona. También se encontró infiltración extramedular [como Sin embargo, para diagnosticar la leucemia del sistema nervioso central, es necesario encontrar células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo.

Otra respuesta al tratamiento es revisar la médula ósea el día 19 después de la terapia de inducción de la remisión. Puede haber tres situaciones: ① La médula ósea suprime significativamente el linfoma primario y el linfoma juvenil 25. En el primer caso, el pronóstico es mejor y en el tercer caso, el pronóstico es peor. Si todavía hay células inmaduras en la sangre periférica en este momento, también es un indicio de mal pronóstico, independientemente de la cantidad de linfa primaria y juvenil en la médula ósea.

(1) El factor relacionado con el tratamiento más importante en la terapia de inducción de la remisión es el tiempo hasta la RC. Los estudios han demostrado que si el número de células inmaduras en la sangre periférica se reduce a la mitad dentro de los 5 días posteriores a la quimioterapia o el número de linfocitos blásticos en la médula ósea se reduce a menos de 5 dentro de las 2 semanas posteriores a la quimioterapia, el pronóstico es bueno. En el tratamiento de inducción de remisión para niños con LLA en el Hospital Infantil de Beijing, más del 90 % de la médula ósea de los niños alcanzó la RC dentro de las 2 semanas posteriores a la quimioterapia intensiva, lo que mejoró enormemente la supervivencia y elevó la SSC a cinco años del tipo de alto riesgo a 74.

(2) También es importante tratar la enfermedad residual mínima (ERM) después de que la médula ósea alcanza la RC. En el tratamiento de la LLA infantil, se requiere un tratamiento de mantenimiento a largo plazo y un tratamiento preventivo en refugios, y el tratamiento dura de 2,5 a 3 años.

(3) La resistencia a los medicamentos de la leucemia primaria y secundaria es una razón importante para el fracaso de la quimioterapia. En la última década, la investigación clínica sobre la resistencia a múltiples fármacos (MDR1) ha progresado rápidamente y se espera revertir el gen MDR1 y superar las desventajas de este tratamiento.

Hay muchos factores que afectan el pronóstico de la LLA pediátrica, que están interconectados y se influyen entre sí. El cuerpo humano es un organismo muy complejo. Los métodos como el análisis de regresión unifactorial o multifactorial tienen limitaciones. Entre los factores de riesgo antes del tratamiento, la edad y el recuento anormal de glóbulos blancos tienen un mayor impacto en el pronóstico. Sin embargo, los factores de riesgo de LLA se pueden reducir significativamente ajustando el plan de tratamiento, la quimioterapia intensiva, el tratamiento individualizado o el trasplante de médula ósea.

3. Los indicadores de pronóstico se basan en años de comprensión del impacto de la LLA. Los indicadores de pronóstico establecidos por la Rama de Hematología de la Rama Pediátrica de la Asociación Médica China Shandong Rongcheng en 1998 son:

(1) Leucemia en bebés y niños pequeños menores de 1 año

(2) Enfermedad del sistema nervioso central en el momento del diagnóstico Leucemia o leucemia testicular (u otras manifestaciones clínicas claras de leucemia extramedular).

(3) El cariotipo es anomalía T(4;11) o t(9;22).

(4) Baja diploidía con menos de 45 cromosomas.

(5) Recuento de leucocitos en sangre periférica al diagnóstico >: 50×109/L (o antecedentes de leucocitos en sangre periférica ≥ 50×109/L)

(6) Prueba de inducción de prednisona activada día 8, células inmaduras de sangre periférica ≥ 1 × 109/L

(7) Pacientes con SR-ALL que no lograron la remisión completa después de 6 semanas de quimioterapia de inducción.

Aquellos con uno o más de los anteriores son diagnosticados como linfoma de alto riesgo B-ALL sin ninguno de los anteriores o con reemplazo de T(12;21) es una ducha de emergencia estándar.

Prevención: 1. Evite el contacto con factores nocivos, evite el contacto con productos químicos nocivos, radiaciones ionizantes y otros factores que causan leucemia. Fortalezca diversas medidas de protección cuando se exponga a venenos o sustancias radiactivas; evite la contaminación ambiental, especialmente la contaminación ambiental en interiores; Utilice medicamentos citotóxicos con precaución.

2. Realizar enérgicamente la prevención y el control de diversas enfermedades infecciosas, especialmente las virales. Hacer un buen trabajo en vacunación

3. Hacer un buen trabajo en eugenesia y prevenir algunas enfermedades congénitas, como la trisomía 21, la anemia de Fanconi, etc. Fortalecer el ejercicio físico, prestar atención a la higiene dietética, mantener un estado de ánimo feliz, equilibrar el trabajo y el descanso y mejorar la resistencia corporal.

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