Reembolso máximo por servicios médicos ambulatorios de cooperativa militar
A partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2022, el seguro médico general ambulatorio para los empleados a nivel provincial y el área de Changsha-Zhutan-Tan se puede incluir en el alcance del reembolso del seguro médico (otras áreas en la provincia lo está abriendo paulatinamente). Después de la implementación formal de esta política, muchos pacientes preguntan al personal todos los días cuando están recibiendo tratamiento o ajustando cuentas en el hospital: ¿Se puede reembolsar esto? ¿Cuánto se puede reembolsar? ¿Se reembolsan los exámenes y las recetas para pacientes ambulatorios? Soy dependiente militar, ¿tengo que cubrir los gastos por debajo del deducible?
Hoy invitamos al Departamento de Gestión de Seguros Médicos del Hospital del Cuerpo de Policía Armada de Hunan a explicarle la política económica de los servicios ambulatorios de seguros médicos. ¡Echemos un vistazo!
Requisitos
1. ¿Cuál es la coordinación ambulatoria general del seguro médico de los empleados?
Respuesta
Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas serán pagados por el fondo mancomunado del seguro médico de los empleados de acuerdo con las regulaciones para reducir la carga médica ambulatoria de los asegurados.
Requisitos
2. ¿Cuál es la base de la póliza?
Respuesta
"Opiniones orientativas de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad ambulatoria del seguro médico básico para los empleados" (Guobanfa [2021] No. 14) , Opiniones sobre la implementación de la "Oficina del Gobierno Popular de la provincia de Hunan" del Departamento sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad ambulatoria del seguro médico básico para los empleados" (Zheng Xiangbanfa [2022] No. 12),
Requisitos
3. Aplicabilidad de las políticas de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados ¿A quién?
Respuesta
Aplicable a la atención médica de los empleados al mismo nivel en la provincia de Hunan, ciudad de Changsha (distrito de Neiwu, distrito de Wangcheng, ciudad de Liuyang, condado de Changsha, ciudad de Ningxiang), ciudad de Zhuzhou, y Seguros de la ciudad de Xiangtan. Incluyendo personal de empleo flexible y jubilados (deben estar en situación de seguro continuo y seguro continuo).
Requisitos
4. ¿Cómo realizar el reembolso para pacientes ambulatorios?
Respuesta
Al pagar los honorarios de pacientes ambulatorios, informe al personal en la ventanilla de liquidación que utilice el ambulatorio para coordinar el reembolso y presente el comprobante electrónico del seguro médico, el documento de identidad o la tarjeta de seguro social. (elija uno de tres) para obtener reembolso y pagar la parte de pago por cuenta propia.
Requisito
¿Existe un límite superior en el monto del reembolso para pacientes ambulatorios?
Respuesta
Sí. Cada año, del 65438+1 de octubre al 65438+31 de febrero es el año de derecho. Actualmente, el límite máximo de reembolso anual para los empleados dentro de un año es de 1.500 yuanes, y el límite máximo de reembolso anual para los jubilados es de 2.000 yuanes. El estándar de pago mínimo (estándar de pago mínimo) es de 300 yuanes al año (estándar de pago mínimo para hospitales de tercer nivel).
(Nota: si el costo total de pacientes ambulatorios del ejército excede la línea máxima, el ejército puede reducir o eximir aún más (cónyuge)/trato preferencial (padres)
Requisitos
6. Costo total ¿Aún se puede reembolsar si no se alcanza el umbral?
Respuesta
No se puede reembolsar, pero se puede incluir en el monto reembolsable.
El monto reembolsable se acumula. La tarifa umbral es hasta alcanzar los 300 yuanes (el umbral mínimo para hospitales terciarios).
Si la tarifa total para pacientes ambulatorios es de 200 yuanes y la autosuficiencia. el porcentaje de pago es del 20 % (es decir, 40 yuanes), entonces el costo acumulado esta vez será del 20 %. La tarifa mínima es de 160 yuanes (200-40 = 160 yuanes)
Requisito
7. ¿Debo pagar más de 300 yuanes por visita ambulatoria para recibir un reembolso?
Respuesta
No, siempre que la tarifa mínima acumulada en un año supere. 300 yuanes, no es necesario pagar la tarifa mínima después del servicio ambulatorio y el reembolso será directamente proporcional
Requisito
8. ¿Me pueden reembolsar solo por tener un? ¿Examen y prescripción de medicamentos en el departamento ambulatorio del hospital?
Respuesta
No, en el proyecto solo se permite el reembolso de la lista de medicamentos del seguro médico básico y los servicios médicos prescritos por el país y la provincia. catálogo y catálogo de consumibles médicos, pero no se permite reembolso por conceptos fuera del alcance de reembolso del seguro médico básico.
Monto de reembolso = (Gastos médicos ambulatorios - Autopago categoría B - Autopago fuera de catálogo -. Línea de depósito 300. ) es 10%, es decir, 200 X 10% = 20 20 yuanes.
Entonces, el monto de reembolso real para esta clínica ambulatoria es (500-20-100-300)X 60% = 48 yuanes, y el monto de reembolso para el seguro médico es (500-20-100-300)X 40% = 32 yuanes, entonces el paciente debe ser El pago ambulatorio por este tiempo es 30265438.
Si el paciente pertenece a una familia de militares, los militares pueden reducir aún más (cónyuge)/trato preferencial (padres) los 20 yuanes de desembolso prorrateado y los 32 yuanes no reembolsados por el seguro médico. (232=52 yuanes)).
Requisitos
9. ¿Los pacientes asegurados en otras provincias también tienen que hacerse cargo de los gastos por debajo de la línea de pago?
Respuesta
No necesariamente, depende de la póliza de seguro médico del lugar donde esté asegurado el paciente. En las áreas donde se ha implementado la coordinación ambulatoria en el área asegurada, después de que el seguro médico liquide los gastos de emergencia de los pacientes ambulatorios, las personas deben cubrir los gastos por debajo de la línea de pago y son completamente autopagos si el área asegurada no tiene un pago ambulatorio; Política de umbral, el individuo no necesita hacerse cargo de la línea de pago Las siguientes tarifas.
(Nota: ¡Los pacientes asegurados de otras provincias deben registrarse en otros lugares para recibir tratamiento médico en nuestro hospital!)
Requisitos
10. y se reembolsarán los exámenes físicos?
Respuesta
No puedo. El seguro médico no reembolsa: debe ser pagado por el fondo del seguro de accidentes laborales; debe ser sufragado por un tercero; debe ser sufragado por la salud pública en el extranjero; los costos de las pruebas de ácido nucleico; consumo, exámenes físicos, cirugía estética, etc. ;Otros gastos que no están cubiertos por el fondo de seguro médico estipulado por el estado; gastos por debajo de la línea del umbral, por encima de la línea del tope y fuera del catálogo de seguro médico.
Requisitos
11. ¿Cómo reembolsar gastos de emergencia?
Respuesta
Si el rescate de emergencia requiere hospitalización dentro de las 72 horas, los gastos médicos del rescate de emergencia y los gastos de hospitalización se calcularán juntos; si el rescate de emergencia resulta en muerte, se reembolsará de acuerdo; a la política de hospitalización; otros gastos de emergencia se calcularán como reembolso estándar normal para servicios ambulatorios.
Requisitos
12. ¿Cuánto tiempo tarda el asegurado en disfrutar de los servicios ambulatorios del empleado después de ser hospitalizado?
Respuesta
Mientras el asegurado esté hospitalizado, no disfruta de los beneficios de los servicios ambulatorios del empleado. A partir del día siguiente del alta, podrá disfrutar de los beneficios generales del personal de las consultas externas sin periodo de espera.
Requisitos
13. ¿Se pueden reembolsar los gastos médicos ambulatorios repetidamente?
Respuesta
No puedo. Durante el período de hospitalización, el asegurado no puede disfrutar de coordinación ambulatoria general ni de reembolso ambulatorio por enfermedades crónicas y enfermedades especiales; la gestión "doble canal" del tratamiento farmacológico y el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales ha reembolsado los gastos médicos, y La coordinación general ambulatoria no será reembolsada.
Requisitos
14. ¿Las farmacias pueden reembolsar los medicamentos?
Respuesta
Sí, el asegurado puede traer la receta del médico ambulatorio de la institución médica designada o la receta de transferencia electrónica del médico del seguro médico a la farmacia minorista designada para pacientes ambulatorios. coordinación.
Los costos de dispensación se reembolsan de acuerdo con los estándares de la institución médica designada que emitió la receta.
Requisitos
15. ¿Cuándo se implementará?
Respuesta
Se implementará desde el 5438 de junio + 1 de octubre de 2022, y el período de transición de la política es del 65438 de junio + 1 de octubre hasta el 65438 de junio + 31 de febrero. Durante el período de transición, las cuentas personales se acreditarán de la misma manera. Desde el 65438 de junio + 1 de octubre de 2023, las cuentas personales se incluirán en el nuevo método.