¿Qué causa la nefropatía por hipopotasemia?
Esta enfermedad es la nefropatía por deficiencia de potasio causada por hipopotasemia crónica. La principal causa de la hipopotasemia es la ingesta insuficiente de potasio (pérdida del tracto digestivo y pérdida de líquido en la orina); diversos diuréticos y hormonas esteroides; enfermedades renales crónicas tales como acidosis tubular renal, síndrome de Barth, síndrome de Liddell, tumores secretores de renina, síndrome de Cushing y deficiencia de hidroxilasa. Las hipopotasemias clínicas comunes incluyen:
1. En la hipopotasemia no renal, la excreción renal de potasio no aumenta. El aumento de la absorción celular de potasio causado por diversas razones también es una de las razones comunes. La hipopotasemia causada por una mayor absorción celular de potasio es principalmente temporal y no requiere tratamiento especial en la mayoría de los casos. La parálisis periódica hipopotasémica es un trastorno autosómico dominante poco común. Los pacientes pueden desarrollar repentinamente miastenia hipopotasémica, con niveles de potasio en sangre a menudo inferiores a 3 mmol/L. La causa de la enfermedad aún no se comprende completamente. La acetazolamida puede mejorar eficazmente la miastenia. Algunos pacientes con hipertiroidismo también pueden experimentar manifestaciones clínicas de parálisis periódica y el potasio en sangre también puede disminuir temporalmente. Sin embargo, es posible que las causas no sean exactamente las mismas. La acetazolamida no funciona, pero los betabloqueantes pueden mejorar significativamente los síntomas de la miastenia gravis.
Además, la pérdida intestinal de potasio provocada por una ingesta insuficiente de potasio o por diarrea aguda y crónica también es la principal causa de hipopotasemia no renal.
2. La hipopotasemia nefrogénica causada por diversas razones. El aumento de la excreción urinaria de potasio es la principal causa de hipopotasemia, denominada colectivamente hipopotasemia nefrogénica. Además de los síntomas de hipopotasemia, los pacientes suelen ir acompañados de acidosis metabólica o alcalosis metabólica. La mayoría de los pacientes con hipopotasemia y acidosis metabólica son normotensos, mientras que la mayoría de los pacientes con hipopotasemia y alcalosis metabólica pueden ser hipertensos.
(1) Hipopotasemia acompañada de acidosis: dado que la hipopotasemia puede aumentar compensatoriamente la concentración plasmática de bicarbonato de sodio, la mayoría de los pacientes son propensos a la alcalosis, por otro lado, si la hipopotasemia será de gran ayuda para diagnosticar a los pacientes con metabólica; acidosis. Porque la hipopotasemia con acidosis sólo se observa en la acidosis tubular renal, incluida la acidosis tubular renal proximal y distal y la cetoacidosis diabética;
La cetoacidosis diabética se debe a la diuresis osmótica provocada por la hiperglucemia y la excreción de una gran cantidad de cuerpos cetónicos cargados negativamente por la orina, lo que favorece la excreción de potasio urinario y se acompaña de una disminución significativa del potasio total. . Sin embargo, en las primeras etapas de la acidosis, la hipopotasemia no es evidente debido a la redistribución del potasio dentro y fuera de las células. Si se utilizan insulina y fármacos alcalinos sin suplementos de potasio, puede producirse una hipopotasemia grave o incluso mortal.
(2) Hipopotasemia o alcalosis metabólica con valor de pH sanguíneo normal:
① Aldosteronismo primario, nivel elevado de aldosterona sérica, que provoca flexión distal. Hay un aumento significativo de iones de sodio en los túbulos. y la excreción urinaria de potasio aumenta debido al intercambio sodio-potasio. Además de los niveles elevados de aldosterona en sangre y la hipopotasemia, los pacientes también presentan manifestaciones clínicas de hipertensión y alcalosis metabólica, mientras que la actividad de la renina plasmática está mayoritariamente reducida. Debido a que la hipopotasemia puede inhibir por retroalimentación la secreción de aldosterona en la corteza suprarrenal, los niveles séricos de aldosterona no están correspondientemente elevados en pacientes con hipopotasemia grave. El nivel de aldosterona sérica de personas normales o pacientes con hipertensión causada por otras razones debe ser inferior a 110,96 nmol/L (4 ng/dl) después de tomar medicamentos. El nivel de aldosterona sérica no suprimido es útil para el diagnóstico de esta enfermedad. Los tumores suprarrenales deben tratarse quirúrgicamente debido a sus altos niveles de aldosterona en sangre y su evidente hipopotasemia. La hiperplasia suprarrenal se puede tratar primero con espironolactona (espironolactona) y la mayoría de los pacientes con hipopotasemia e hipertensión se pueden corregir. Algunos pacientes con hiperaldosteronismo tienen altas concentraciones urinarias de 18-hidroxi y 18-oxicortisona y pruebas de supresión de dexametasona positivas. Esta es una enfermedad genética autosómica dominante poco común. Tomar diuréticos tiazídicos en estos pacientes puede causar hipopotasemia extremadamente grave, pero tomar dexametasona en dosis bajas (0,75 mg) puede corregir eficazmente la hipopotasemia y reducir la aldosterona en sangre.
② Hiperaldosteronismo secundario: Esta enfermedad suele ir acompañada de enfermedades vasculares renales, como estenosis de la arteria renal, vasculitis renal, etc. Clínicamente, también puede manifestarse como alcalosis hipopotasémica e hipertensión. Sin embargo, cabe señalar que no todos los aldosteronismo secundarios cursan con hipopotasemia. El hemangiopericitoma renal (síndrome de Robertson-Kihara) es un tumor poco común del aparato periglomerular.
Como se puede secretar renina, aumenta la aldosterona. Clínicamente, también se manifiesta como hipopotasemia e hipertensión, y la actividad de renina de la vena renal afectada aumenta significativamente. Algunas neoplasias malignas extrarrenales también pueden ser secundarias al hiperaldosteronismo, pero principalmente debido a niveles elevados de renina inactiva en el suero.
③Síndrome mineralocorticoide congénito: debido a la baja actividad de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa congénita (11β-OHSD), la conversión de cortisol en hidroxicortisol inactivo en el riñón se bloquea, lo que resulta en una gran cantidad de cortisol se une a y activa el receptor de mineralocorticoides, ejerciendo un efecto similar al mineralocorticoide, y la manifestación clínica es un aumento de aldosterona. Fármacos como el regaliz, el gosipol y el carboxilato de sodio también inhiben la 11β-OHSD, lo que provoca un aumento de los mineralocorticoides. En la literatura se ha informado hiperplasia mineralocorticoide debido a la ingestión de alimentos o medicamentos que contienen regaliz.
④Síndrome de Liddle: Es una enfermedad familiar. Los principales síntomas clínicos son hipopotasemia, hipertensión y alcalosis. La fisiopatología de esta característica es un marcado aumento en la reabsorción de sodio por el túbulo renal distal, lo que resulta en expansión de volumen y mayor inhibición de la producción de renina y aldosterona. Por tanto, los niveles de aldosterona en sangre son mucho más bajos en esta enfermedad. La retención de sodio es la causa de la hipertensión y el aumento de la reabsorción de sodio conduce a una mayor excreción de potasio, lo que produce hipopotasemia y alcalosis. La alteración de la salida de iones de sodio de la membrana de los glóbulos rojos también es una de las características de esta enfermedad. Para tratar esta afección se pueden utilizar diuréticos ahorradores de potasio, como el acetónido de triamcinolona y la amilorida. Por el contrario, la espironolactona es ineficaz contra esta enfermedad y no debe utilizarse.
⑤Síndrome de Cushing: alrededor del 30% de los pacientes con síndrome de Cushing pueden desarrollar hipopotasemia, especialmente en pacientes con síndrome de Cushing secundario a la secreción ectópica de hormonas adrenocorticales. Debido a que los glucocorticoides se unen a los receptores de mineralocorticoides, también pueden producir efectos similares a los de los mineralocorticoides y aumentar la excreción de potasio en los riñones. Recientemente, se encontró en experimentos con animales que los glucocorticoides pueden aumentar la tasa de filtración glomerular, aumentando así la cantidad de líquido que fluye a través de los túbulos renales, que es la razón principal del aumento de la excreción urinaria de potasio.
⑥Síndrome de hipocloruro: la hipocloremia también es una de las causas de hipopotasemia y alcalosis metabólica. El paciente no tiene hipertensión. La hipocloremia a menudo ocurre debido a vómitos frecuentes o una gran pérdida de iones de cloruro causada por la descompresión gastrointestinal. Además, el uso prolongado de tiazidas en dosis altas o diuréticos de asa también es una causa importante de hipocloremia.
⑦Síndrome de Bartter: este síndrome es una enfermedad genética rara. El 80% de los pacientes tienen menos de 15 años y la mayoría de los pacientes se acompaña de retraso en el crecimiento. Los pacientes mayores de 50 años son extremadamente raros. La característica patológica de esta enfermedad es la hiperplasia del aparato para-Porba y los pacientes pueden experimentar hiperreninemia e hiperaldosteronismo, por lo que la hipopotasemia también es un síntoma clínico destacado. Dado que la producción de prostaglandinas y cininas en el cuerpo del paciente también aumentó significativamente, el paciente se volvió resistente a los efectos de la angiotensina II y la norepinefrina, por lo que no tenía hipertensión. Algunos estudios han encontrado que la hipopotasemia en esta enfermedad no es causada enteramente por hiperaldosteronismo. Tomar espironolactona (espironolactona), aminoglutetimida o adrenalectomía suele ser eficaz para reducir la excreción urinaria de potasio en pacientes con hiperaldosteronismo debido a la restricción de sodio, pero estos métodos no corrigen la hipopotasemia del síndrome de Barth. Por el contrario, los inhibidores de prostaglandinas como la indometacina pueden corregir todos los trastornos y anomalías metabólicas de la enfermedad, lo que sugiere que la sobreproducción de prostaglandinas puede ser la causa principal de la enfermedad. En el tratamiento de esta enfermedad, además de los inhibidores de prostaglandinas, se debe reponer el potasio a tiempo. Las personas con excreción urinaria excesiva de potasio deben recibir diuréticos ahorradores de potasio, de los cuales la amilorida es el más eficaz.
8 Deficiencia de magnesio: La deficiencia de magnesio también puede provocar un aumento de la excreción urinaria de potasio e hipopotasemia, cuya causa aún no está clara. La excreción urinaria de potasio puede reducirse en algunos pacientes después de una suplementación adecuada de magnesio. Las manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia son similares a las de la hipocalcemia e incluyen principalmente temblores musculares, excitabilidad, fotofobia, psicopatía y otros síntomas de aumento del estrés neuromuscular. En casos graves, pueden producirse delirio y convulsiones.
9 Diuréticos: Las tiazidas, acetazolamida, diuréticos de mercurio, furosemida, ácido itacónico y otros diuréticos pueden aumentar la excreción urinaria de potasio y provocar hipopotasemia. La razón principal es que estos fármacos inhiben la reabsorción de sodio y agua por los túbulos renales. La cantidad de sodio y agua que llega al túbulo contorneado distal aumenta significativamente y aumenta el intercambio de sodio y potasio, lo que resulta en una mayor excreción urinaria de potasio.
Además, estos diuréticos (excepto la acetazolamida) pueden provocar alcalosis metabólica y aumentar aún más la excreción urinaria de potasio.
Además de los diuréticos, muchos otros fármacos también pueden provocar hipopotasemia, y los mecanismos de la hipopotasemia no son exactamente los mismos. La siguiente tabla enumera algunos medicamentos de uso común que probablemente causen hipopotasemia y cómo funcionan.
(2) Patogénesis
La comprensión de la posible patogénesis de la nefropatía hipopotasémica proviene del estudio de la hipopotasemia experimental en ratas. La principal causa de daño renal en esta enfermedad puede ser la producción anormal de amoníaco durante la hipopotasemia. Los resultados experimentales muestran que la hipopotasemia estimula la producción de amoníaco y el mecanismo es la acidosis intracelular durante la hipopotasemia, que conduce a la activación de la vía alternativa del complemento, seguida de la infiltración de células inmunitarias en el tejido intersticial, lo que provoca un daño tubulointersticial progresivo. En ratas hipopotasémicas, la suplementación con bicarbonato de sodio inhibió la producción de amoníaco y alivió las lesiones tubulointersticiales.
Los cambios estructurales y funcionales en los túbulos renales cuando se pierde potasio son reversibles. Es posible que estas lesiones no progresen a nefropatía tubulointersticial crónica y conduzcan a insuficiencia renal persistente, pero se relacionan con la duración de la hipopotasemia. Se ha informado una forma familiar de nefropatía tubulointersticial hipopotasémica que se presenta con insuficiencia renal progresiva. Los resultados de la hipopotasemia experimental en ratas muestran que puede producirse fibrosis intersticial irreversible después de que la hipopotasemia persista durante varios meses. Sin embargo, las lesiones tubulointersticiales de la hipopotasemia en ratas son más graves que en los humanos. Estas lesiones pueden ser causadas por hipopotasemia crónica. pielonefritis.