Cuidado y alivio del dolor de diálisis (1): prevención y tratamiento del hiperparatiroidismo secundario
Las manifestaciones del hiperparatiroidismo secundario son diversas, incluyendo elevación de la hormona paratiroidea (PTH) en suero, dolor óseo, osteoporosis, fracturas no violentas y otras anomalías esqueléticas, como calcificación vascular, calcificación de las válvulas cardíacas; arteriopatía urémica calcificada (enfermedad de defensa calcificada) y depósito de calcio en la piel y tejidos blandos; síntomas tales como picazón en la piel, congestión conjuntival bulbar y los efectos de la deposición de sales de calcio en la piel y los microvasos conjuntivales bulbares relacionados con efectos estimulantes. Los síntomas raros incluyen debilidad muscular, mialgia y dolor abdominal.
En primer lugar, el autocuidado del paciente
La hiperfosfatemia juega un papel muy importante en el hiperparatiroidismo secundario. Los pacientes en diálisis deben prevenir y tratar activamente la enfermedad de hiperfosfatemia. La principal fuente de fósforo son los alimentos. Limitar la ingesta de fósforo en los alimentos es de gran importancia para la prevención y el tratamiento de la hiperfosfatemia. Las medidas específicas de autocuidado incluyen: limitar adecuadamente la ingesta total de proteínas, pero no restringirla excesivamente para evitar la desnutrición; elegir alimentos con una tasa de absorción de fósforo baja y una relación fósforo-proteína baja; limitar la ingesta de aditivos alimentarios que contengan fósforo y algunos altos; -Entran alimentos con fósforo. La ingesta diaria de fósforo debe controlarse en 800 ± 1000 mg.
Para reducir el riesgo de calcificación ectópica, controlando al mismo tiempo el fósforo en sangre, también se recomienda que la ingesta diaria total de calcio elemental no supere los 2000 mg. La ingesta de calcio puede ser ligeramente mayor en pacientes que no reciben vitamina D activa y sus análogos, o en pacientes con hipocalcemia, o en pacientes que reciben miméticos del calcio.
Para los pacientes en hemodiálisis, el tiempo de diálisis semanal debe ser lo más largo posible, hasta 12 horas, y se debe recolectar sangre a tiempo para verificar los indicadores relevantes, como la corrección oportuna de la diálisis; acceso vascular con flujo sanguíneo bajo y manteniendo el flujo sanguíneo en el acceso de diálisis 250 ml/min o más. Es beneficioso para reducir el fósforo en sangre y reducir el riesgo de hiperparatiroidismo secundario. En pacientes con hipercalcemia, se debe ajustar la diálisis con niveles bajos de calcio para reducir el riesgo de calcificación ectópica. Los pacientes en diálisis peritoneal deben controlar periódicamente los indicadores relevantes, especialmente los electrolitos, la bioquímica sanguínea y los indicadores de adecuación de la diálisis, para garantizar la calidad de la diálisis y reducir la hiperfosfatemia.
En segundo lugar, la selección del fármaco
Hay dos fármacos que se utilizan habitualmente para tratar el hiperparatiroidismo secundario.
El primer tipo de fármacos inhibe el aumento del fósforo en sangre uniéndose al fósforo de los alimentos, también conocidos como quelantes de fósforo. Los quelantes de fósforo se pueden dividir en los que contienen calcio (carbonato de calcio, acetato de calcio) y los que no contienen calcio (carbonato de lantano, carbonato de lantano). Si hay hipocalcemia, se recomienda primero un quelante de fosfato que contenga calcio, pero esto es raro y es más común que no haya hipocalcemia; Para prevenir la calcificación ectópica en este momento, se recomienda elegir un quelante de fosfato sin calcio, pero el costo será mayor.
El segundo tipo de fármacos inhibe la síntesis y secreción de la hormona paratiroidea. Los fármacos actualmente en uso maduro incluyen análogos de la vitamina D (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol) y miméticos del calcio (Sinacase). Estos dos tipos de medicamentos pueden tener algunos efectos secundarios. Por ejemplo, los análogos de la vitamina D pueden causar hiperfosfatemia e hipercalcemia, y los miméticos del calcio pueden causar hipocalcemia. Así que debes elegir según tu propia situación. Por supuesto, la elección del medicamento seguirá dependiendo del consejo del médico.
Finalmente, hay otro principio que se debe tener en cuenta. Para reducir la hormona paratiroidea, no debe causar el efecto secundario de aumentar el fósforo o el calcio en sangre. Si es así, debe comunicarse con su médico para ajustar su plan de tratamiento. Por supuesto, también puedes venir a la Clínica de Nefrología del Hospital Provincial de Jiangsu a verme para ajustar el plan.
En tercer lugar, aprenda a comprender usted mismo los indicadores de las pruebas.
No existen muchos indicadores de laboratorio relacionados con el hiperparatiroidismo secundario, aunque la enfermedad es difícil de tratar. Estos son indicadores de uso común: hormona paratiroidea (PTH), fosfatasa alcalina, fósforo en sangre y calcio en sangre.
Las dos organizaciones de investigación más importantes para médicos de diálisis europeos y americanos (KDOQI y KDIGO) recomiendan que los niveles séricos de PTH en pacientes en diálisis deben controlarse en 150~300 pg/ml, que es 2~9 veces el valor normal. Japón es más estricto y requiere un rango de control de 60-240 pg/ml. Personalmente prefiero los estándares japoneses, porque tanto los chinos como los japoneses son asiáticos orientales, pero son muy diferentes de los países europeos y americanos.
La fosfatasa alcalina es una proteasa secretada por el hígado y los huesos. Cuando los niveles de fosfatasa alcalina comienzan a aumentar en pacientes en diálisis, si se excluye la enfermedad hepática, en la mayoría de los casos se desarrolla enfermedad ósea debido al hiperparatiroidismo secundario. También puede considerarse como una señal de que el hiperparatiroidismo secundario ha comenzado a empeorar. Entonces debemos prestar atención a este indicador de prueba. Si la fosfatasa alcalina está elevada, se deben reducir enérgicamente los niveles de hormona paratiroidea.
Además, el hiperparatiroidismo secundario puede provocar la aparición y exacerbación de calcificaciones ectópicas. Si el médico recomienda que el paciente revise las radiografías y la ecografía, es para determinar si el paciente tiene calcificación ectópica, como calcificación vascular y calcificación valvular. Los niveles de hormona paratiroidea también deben reducirse de manera más agresiva en pacientes con hiperparatiroidismo secundario asociado con calcificación ectópica. Porque la mayoría de las consecuencias de la calcificación ectópica son eventos cardiovasculares graves e incluso la muerte.
4. ¿Cuándo debo operarme?
Cuando se produce una de las siguientes situaciones, se recomienda abandonar el tratamiento conservador con fármacos y optar con valentía por la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroideas: ① La hormona paratiroidea es superior a 800 pg/ml, acompañada de hipercalcemia o hiperfosfatemia. , el tratamiento farmacológico es ineficaz; ② manifestaciones clínicas como dolor óseo intenso, picazón en la piel, calcificación extraósea y deformidad ③ la hormona paratiroidea ha excedido los 1500 pg / ml;
Los métodos quirúrgicos clínicos más utilizados actualmente incluyen la paratiroidectomía total y la paratiroidectomía total combinada con autotrasplante de antebrazo. Este último tiene un menor riesgo de hipoparatiroidismo posoperatorio persistente que el primero. El Departamento de Nefrología del Hospital Provincial de Jiangsu utiliza paratiroidectomía total combinada con autotrasplante de antebrazo. Los pacientes en diálisis con hiperparatiroidismo refractario pueden acudir a la consulta externa de nuestro hospital para concertar cita para esta cirugía. Después de la cirugía, la mayoría de los pacientes desarrollarán hipocalcemia grave a medida que los huesos comiencen a recuperarse y requieran grandes cantidades de suplementos de calcio. Entonces necesitas mucho calcio. Asegúrese de tomar un plan de suplementos de calcio cuando salga del hospital después de la cirugía, y definitivamente será útil cuando regrese a su hospital local y se lo dé a su médico de diálisis.
Yang Guang, Departamento de Nefrología, Hospital Provincial de Jiangsu (el primer hospital afiliado de la Universidad Médica de Nanjing)