¿Cuál es la patogénesis de la hipertensión pulmonar primaria?

La resistencia de la circulación pulmonar de los adultos sanos es aproximadamente la mitad de la circulación sistémica, por lo que la presión media normal de la arteria pulmonar es de sólo 1,3 kPa ~ 1,9 kPa (10 ~ 14 mmHg). Si supera los 2,7 kpa (20 mmHg), se puede diagnosticar como hipertensión pulmonar. ¿Cómo se produce la hipertensión pulmonar? Se ha sugerido que la presión media de la arteria pulmonar puede aumentar con la edad, aumentando en 1,1 kpa (0,8 mmHg) cada 10 años de edad. Sin embargo, la mayoría de los fisiólogos creen que el sistema circulatorio pulmonar es extremadamente flexible y que la presión de la arteria pulmonar no cambiará mucho con la edad. Además, aunque la presión media de la arteria pulmonar aumenta durante el ejercicio, no supera los 4,0 kpa (30 mmHg). Desde una perspectiva fisiopatológica y clínica. La mayoría de los casos de hipertensión pulmonar son secundarios a diversas afecciones cardíacas. Por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la estenosis mitral, la embolia pulmonar, ciertos tipos de cardiopatías congénitas, etc. En cuanto a la hipertensión pulmonar primaria, es relativamente rara, pero a menudo se ignora debido a su mal pronóstico, su temprana edad de inicio y sus primeros síntomas poco llamativos. Especialmente en los últimos años, con el avance de la tecnología de detección, se ha descubierto que esta enfermedad no es tan rara como se estimaba originalmente, por lo que ha llamado la atención de la comunidad médica y se ha estudiado en profundidad su etiología y patogénesis. y se han obtenido algunos nuevos resultados.

Aunque aún no se ha aclarado el mecanismo de la hipertensión pulmonar primaria, se reconoce que los pacientes con esta enfermedad tienen susceptibilidad genética, es decir, existe un determinado factor transmitido por genes que aumenta la reactividad vascular del pulmones. Sobre esta base, mediante la acción de determinadas condiciones, se induce una vasoconstricción pulmonar o incluso un espasmo, lo que da como resultado un aumento de la presión de la arteria pulmonar.

No hace mucho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebró un debate especial sobre la hipertensión pulmonar primaria e identificó tres subtipos de enfermedad: la arteriopatía plexiforme, el tromboembolismo recurrente y la oclusión de la arteria pulmonar que es la más estrechamente asociada. Se ha descubierto. Los cambios patológicos de la hipertensión pulmonar primaria incluyen lesiones difusas de los vasos pulmonares, proliferación en forma de cebolla de la íntima de las arteriolas pulmonares, engrosamiento de la capa media de las arteriolas pulmonares musculares y formación de lesiones plexiformes en las ramas de paredes delgadas. de las arterias pulmonares musculares. Si se utilizan vasodilatadores, se puede reducir la resistencia vascular pulmonar, lo que indica que la vasoconstricción pulmonar causada por la enfermedad de las arterias plexiformes es el mecanismo básico de esta enfermedad.

Entonces, ¿cómo se produce este tipo de enfermedad de las arterias plexiformes? Según las últimas investigaciones, es el resultado de un daño endotelial vascular pulmonar. Resulta que las células endoteliales vasculares pulmonares pueden secretar un factor relajante derivado del endotelio (también conocido como factor relajante derivado del endotelio EDRF) en circunstancias normales, que mantiene los músculos lisos vasculares en un estado relativamente relajado. El EDRF actualmente relativamente seguro es el óxido nítrico, que se deriva del metabolismo de la arginina. Los vasos sanguíneos se relajan contra el óxido nítrico, principalmente al mejorar la actividad de la guanilil ciclasa en las células del músculo liso, activando la proteína quinasa dependiente de cGMP, desfosforilando la miosina, asegurando así que los músculos lisos vasculares pulmonares estén en un estado relativamente relajado, previniendo la coagulación intravascular. Una vez que el endotelio vascular pulmonar se daña por algún motivo, su función original de liberar factores relajantes derivados del endotelio se debilita o se pierde. La serie anterior de trastornos del programa metabólico hace que los vasos sanguíneos pulmonares no siempre estén en un estado relativamente relajado, sino en un estado relativamente contraído. En casos graves, se produce un espasmo que induce gradualmente la elevación de la arteria pulmonar.

Para probar este argumento, los patólogos realizaron observaciones con microscopio electrónico de los vasos sanguíneos pulmonares de algunos pacientes con hipertensión pulmonar primaria y descubrieron que la ultraestructura de las células endoteliales era realmente anormal, el proceso metabólico también cambió y el factor de coagulación. -Se potencia la actividad antigénica relacionada. Por el contrario, en pacientes con cardiopatía congénita sin hipertensión pulmonar, esta anomalía está ausente, lo que sugiere que la disfunción de las células endoteliales es una característica temprana y un factor crítico en el desarrollo de la hipertensión pulmonar.

En cuanto a los factores de disfunción endotelial vascular pulmonar, son más complejos, como la autoinmunidad, la coagulación, el neuroendocrino, etc., y las diferencias individuales son grandes. Algunos estudios recientes apoyan esta idea. Por ejemplo, algunas enfermedades vasculares del colágeno sin lesiones evidentes del parénquima pulmonar a menudo muestran anomalías estructurales de las arterias plexiformes, que también conducen a la formación de hipertensión pulmonar, lo que sugiere que algunas enfermedades autoinmunes pueden estimular el músculo liso vascular y causar vasoconstricción pulmonar. Además, se informa que los pacientes de entre 20 y 30 años con hipertensión pulmonar primaria se acompañan de algunas enfermedades o síntomas autoinmunes, como la enfermedad de Raynaud, lupus eritematoso, dermatomiositis, etc.

También se ha descubierto recientemente que aproximadamente el 90% de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria tienen niveles elevados de anticuerpos antinucleares.

La disfunción del sistema nervioso autónomo, la alta excitabilidad del nervio simpático y la secreción excesiva de catecolaminas pueden estar relacionadas con la enfermedad. Clínicamente, se ha descubierto que alrededor del 20% de las personas que toman aminopirina, un supresor del apetito, desarrollan hipertensión pulmonar primaria, y la gravedad de la afección se correlaciona positivamente con la cantidad de veces que toman el medicamento. Sin embargo, la estructura química de la aminopirina es similar a la epinefrina y la anfetamina, por lo que se propone que el mecanismo por el cual este fármaco causa hipertensión pulmonar primaria es la liberación de catecolaminas endógenas.

El papel de las hormonas también es evidente. Dado que la incidencia de hipertensión pulmonar primaria es mayor en las mujeres (la proporción entre hombres y mujeres es de 1~2:4~5), especialmente en los anticonceptivos orales y en las mujeres embarazadas, se especula que está relacionada con cambios en las hormonas femeninas. Los experimentos también han confirmado que el estrógeno puede inducir hipertensión pulmonar. Sin embargo, la mayoría de los investigadores creen actualmente que el estrógeno es sólo un incentivo menos importante y requiere la alta capacidad de respuesta de vasoconstricción pulmonar del propio paciente basada en la genética para ejercer su efecto inductor.

En resumen, la etiología y patogénesis de la hipertensión pulmonar primaria son multifuentes. Sobre la base de la variación genética, mediante el efecto combinado de múltiples factores, el daño endotelial vascular y los trastornos metabólicos funcionales conducirán eventualmente a hipertensión pulmonar.