Regulaciones de reembolso para seguros médicos para pacientes ambulatorios y hospitalizados en Mongolia Interior

El alcance del reembolso del seguro médico en Mongolia Interior es muy amplio e incluye equipos de diagnóstico y tratamiento, materiales médicos, artículos de tratamiento, etc. , incluidos marcapasos, articulaciones artificiales, lentes intraoculares, hemodiálisis, diálisis peritoneal, órganos artificiales para reemplazar stents vasculares en el cuerpo, materiales para implantes, fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o trasplantes de tejidos, diversos diagnósticos de infertilidad (embarazo) y disfunción sexual. y artículos de tratamiento, diversos artículos de diagnóstico y tratamiento científica y clínicamente probados.

Además, el seguro médico de Mongolia Interior cubre a todos los residentes urbanos y todos pueden participar en un seguro médico. El alcance de la cobertura del Seguro Médico de Mongolia Interior es que todas las personas aseguradas pueden recibir un reembolso siempre que enfermen, ya sea de forma ambulatoria u hospitalizada, y la misma enfermedad puede volver a estar cubierta sin aumentar la prima. Las tasas de reembolso de los gastos de hospitalización de los empleados urbanos y los residentes en la Región Autónoma de Mongolia Interior alcanzaron el 84,2% y el 70,9% respectivamente, cifra superior al promedio nacional del 81% y el 62%. Al mismo tiempo, el límite máximo de pago de los gastos de hospitalización en la póliza de seguro médico para los empleados urbanos y los residentes de la región alcanza seis veces el salario social medio local y el ingreso disponible per cápita, y ninguno es inferior a 60.000 yuanes. La tasa general de reembolso del seguro médico ambulatorio para los residentes urbanos ha alcanzado más del 50% y los subsidios financieros en todos los niveles han alcanzado los 200 yuanes por persona al año.

El seguro médico de Mongolia Interior tiene las características de pago bajo, cobertura amplia, cobertura total y reembolso alto, lo que forma un sistema de seguridad integral y de múltiples niveles.

Base jurídica

Reglas de implementación del seguro médico básico para pacientes ambulatorios de la Región Autónoma de Mongolia Interior.

Capítulo 1 Disposiciones Generales

Artículo 1. Implementar profundamente el espíritu de las "Dictamenes Orientadores de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de garantía de tarifas para pacientes ambulatorios para el seguro médico básico de los empleados" (Guobanfa [2021] No. 14), mejorar y mejorar continuamente las tarifas para pacientes ambulatorios. mecanismo de garantía para el seguro médico básico de los empleados de la región autónoma, y ​​mejorar constantemente el nivel de garantía, reduciendo la carga del tratamiento médico ambulatorio para los asegurados. Según las "Opiniones de implementación de la Oficina General del Gobierno Popular de la Región Autónoma de Mongolia Interior sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad ambulatoria para el seguro médico básico de los empleados" (2021) núm. 82 y el "Aviso sobre Establecimiento y Mejoramiento del Sistema General de Seguridad Ambulatoria del Seguro Médico Básico de los Empleados” (2021) 42 No.), este documento se formula en base a la situación real de la región autónoma.

2. Las presentes normas de desarrollo se aplican a los asegurados participantes en el seguro médico básico para empleados del mismo nivel en la comunidad autónoma.

Capítulo 2, Gestión de Cuentas Personales.

Artículo 3. Desde el 65438 de junio hasta el 1 de octubre de 2022, todas las primas del seguro médico básico pagadas por las unidades aseguradas se incluirán en el fondo general. Las cuentas personales de los empleados activos se incluyen en las primas del seguro médico básico al 2% de la base de pago asegurada. Las cuentas personales de los jubilados se ajustarán gradualmente para que se les asignen cantidades fijas del fondo general. A partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2022, sobre la base de la pensión básica promedio en todo el distrito en 2021, se transferirá a cuentas personales a una tasa del 3%. A partir de 2023, se transferirá a cuentas personales a una tasa. del 2%.

Artículo 4. Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza de instituciones médicas designadas o farmacias minoristas. Puede utilizarse para pagar los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas, así como los gastos incurridos por personas que compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. También se puede utilizar para contribuciones individuales de cónyuges, padres e hijos que participan en seguros médicos para residentes, grandes subsidios de gastos médicos para empleados, seguros de cuidados a largo plazo, etc.

En quinto lugar, las cuentas personales no deben utilizarse para gastos de salud pública, fitness deportivo o consumos de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico.

En sexto lugar, el fondo de planificación general y la estructura de cuentas individuales. El fondo de planificación general aumentado se utiliza principalmente para la seguridad económica de los pacientes ambulatorios * * y mejora los beneficios para pacientes ambulatorios de los asegurados.

Capítulo 3 Garantía general de tratamiento para pacientes ambulatorios generales

Séptimo, los gastos médicos incurridos por el personal del seguro médico en instituciones médicas designadas que estén dentro del alcance de la póliza de seguro médico se incluirán en el Cobertura de planificación general para pacientes ambulatorios.

Artículo 8. Cuando el personal del seguro médico disfrute de servicios ambulatorios generales, deberá utilizar vales válidos, como tarjetas electrónicas del seguro médico y tarjetas de seguridad social para su liquidación. El pago acumulativo de los gastos médicos que excedan los 1.000 yuanes dentro del alcance de la póliza mediante fondos de cuentas personales y efectivo dentro de un año será pagado por el fondo general en proporción. El índice de pago de las instituciones médicas de tercer nivel es del 60%, y el pago. La proporción de instituciones médicas de segundo nivel e inferiores es del 80%. Aumento para los jubilados de 5 puntos porcentuales. El límite máximo de pago anual es de 5.000 yuanes para los empleados y de 6.000 yuanes para los jubilados.

Familiares de cuenta personal* * *La parte de uso económico no está incluida en el estándar de pago mínimo global de consulta externa general.

Noveno, el importe global del pago ambulatorio se incluye en el límite máximo de pago del fondo global anual.

Artículo 10: Incluir los servicios de protección de medicamentos brindados por farmacias minoristas designadas calificadas en el alcance de la cobertura para pacientes ambulatorios, apoyar a las personas aseguradas en la liquidación y dispensación de recetas en farmacias minoristas designadas con base en recetas de instituciones médicas designadas, y brindar aprovechar plenamente el papel de las farmacias minoristas designadas. Explorar la inclusión de servicios médicos elegibles "Internet +" en el alcance del pago del seguro médico.

Capítulo 4 Liquidación de Costas

Artículo 11. La liquidación general de los gastos ambulatorios se basará en el "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el seguro contra lesiones laborales y el seguro de maternidad de la Región Autónoma de Mongolia Interior", el "Ámbito de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la Región Autónoma de Mongolia Interior" y la "Región Autónoma de Mongolia Interior". Seguro médico básico para empleados urbanos Instalaciones de servicios médicos Alcance y estándares de pago "El fondo de seguro médico no pagará cobertura más allá del alcance y los estándares.

Artículo 12. Los gastos de coordinación ambulatoria se liquidarán inmediatamente. Cuando los asegurados acuden a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico, deben utilizar vales válidos, como vales electrónicos de seguro médico y tarjetas de seguridad social para el pago directo. La parte del pago personal por cuenta propia se paga con fondos de la cuenta personal o en efectivo, y la parte del pago total del fondo la calculan por adelantado las instituciones médicas designadas y se liquida periódicamente a través de la plataforma de información de seguridad médica y el centro de servicios de seguro médico de la región autónoma.

Artículo 13: Quienes busquen tratamiento médico en otros lugares, así como los jubilados, los residentes permanentes en otros lugares, los residentes permanentes en otros lugares y los referidos de otros lugares que se reasenten en otros lugares de las provincias, si cumplen con las normas generales de coordinación de costos ambulatorios de instituciones médicas designadas en otros lugares, la liquidación directa se realizará con documentos válidos, como vales electrónicos del seguro médico y tarjetas de seguro social; si no es posible la liquidación directa, se realizará primero el pago personal en efectivo; Luego, las facturas y los detalles de gastos pertinentes se enviarán al centro de servicios de seguros médicos de la región autónoma para su reembolso.

Capítulo 5 Disposiciones Complementarias

Artículo 14. Estas reglas de implementación entrarán en vigencia a partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2022. En caso de cualquier inconsistencia con estas reglas, estas reglas prevalecerán. Si el estado o región autónoma tuviere otras normas nuevas, prevalecerán dichas normas.