Ensayo de muestra para redactar registros médicos de hospitalización

Estado civil: Soltero Ocupación: Unidad:. Código postal:..

Dirección residencial:...

Fecha de ingreso: 13 de abril de 2002 Hora de recopilación del historial médico a las 10:00:10:00 del 13 de abril de 2002

Presentante del historial médico: madre del niño Fiabilidad: básicamente confiable Hora de inicio: después de Qingming

Queja principal: fiebre recurrente, tos desde hace 5 días

Historia de enfermedad actual: El niño comenzó a tener fiebre, tos, flema, congestión nasal y vómitos del contenido del estómago hace 5 días sin motivo aparente. ambulatorio de nuestro hospital muchas veces para recibir tratamiento. El tratamiento con medicina tradicional china y la infusión intravenosa de Pioneer VI y Houttuynia cordata no mejoraron los síntomas. Hoy vine nuevamente a la clínica ambulatoria de nuestro hospital para recibir tratamiento. Para buscar un tratamiento más sistemático, fui admitido en el hospital desde la clínica ambulatoria. Síntomas al ingreso: El niño estaba mentalmente cansado, tenía fiebre, tos, flema, sin dificultad para respirar, vomitó contenido gástrico una vez, dolor de oído, sin tinnitus, indigestión, falta de sueño, heces podridas tres veces al día y micción irregular.

Historia médica pasada: Salud pasada, negando cualquier antecedente de varicela, sarampión, tuberculosis o hepatitis.

Antecedentes personales: La madre tuvo un embarazo saludable, parto vaginal a término, primer hijo y se desconocía peso y talla al nacer. No presentó antecedentes de asfixia o hipoxia al nacer, ni ictericia patológica, alimentación mixta, alimentación complementaria a tiempo, crecimiento y desarrollo normal, inteligencia normal y vacunaciones a tiempo.

Historia de alergia: Refirió antecedentes de alergia a Qingkailing y negó cualquier antecedente de alergia a otros alimentos y fármacos.

Historia de menstruación, matrimonio y maternidad:

Historia familiar: Los padres están sanos. Se niegan antecedentes familiares de enfermedad hereditaria.

Examen físico

T 37 ℃ P 92 veces/min R 20 veces/min pb

Condición general:

Mira a Dios : Está consciente, mentalmente cansada y tiene una expresión normal.

Aspecto: Rostro normal, color blanco.

Aspecto: desarrollo normal, nutrición media y cuerpo delgado.

Apariencia: Posición corporal normal, postura natural y marcha normal.

Voz: habla clara, intensidad del habla moderada, tos, sin sonidos anormales como hipo, eructos, sibilancias, gemidos, etc.

Olor: Sin olor especial.

Aspecto de la lengua: lengua roja con saburra blanca.

Pulso: Pulso flotante.

Piel, mucosas y ganglios linfáticos:

Piel y mucosas: La piel y mucosas no presentan ictericia, textura y elasticidad normales, la piel está ligeramente caliente, sin sudor, no hubo erupciones cutáneas, llagas, no hubo cicatrices, tumores, signos anormales de puntos de acupuntura, signos de vasos sanguíneos, arañas nevos, pigmentación, etc., ni signos de rasguños en la piel.

Ganglios linfáticos: se pueden palpar ganglios linfáticos del tamaño de un maní debajo de ambas mandíbulas. La superficie es lisa, sin dolor, buena movilidad y sin adherencia.

Cabeza y cara:

Cráneo: El cráneo es normal sin deformidades, masas ni sensibilidad. La densidad, color y distribución del cabello son normales, y no hay forúnculos, tiñas. o cicatrices.

Ojos: Las cejas, pestañas, párpados y globos oculares son normales, la conjuntiva está ligeramente congestionada, la esclerótica no está ictérica, la córnea está clara y las pupilas son iguales en tamaño y redondas, con una diámetro de 2,5 mm y son sensibles a la luz.

Oídos: La aurícula es normal sin deformidad, el conducto auditivo externo no está obstruido, no hay secreción anormal, no hay sensibilidad en la mastoides y la audición es normal.

Nariz: Sin deformidad, tabique nasal centrado, sin perforación, sin hipertrofia u obstrucción de cornetes, sin secreciones nasales anormales, sin sensibilidad en los senos paranasales y sentido del olfato normal.

Cavidad bucal: labios rojos, sin herpes, grietas ni úlceras, dientes normales, sin sangrado ni hinchazón de encías, sin herpes, sangrado ni úlceras en la mucosa oral, congestión faríngea ( ), bilateral Hinchazón de amígdalas II0, paladar centrado.

Cuello:

Forma: simétrica, sin masas anormales.

Estado: Rigidez y ternura sin resistencia, sin restricción de movimiento.

Tráquea: situada en el centro.

Tiroidea: Sin agrandamiento ni nódulos.

Pulso yugular: sin pulso ni soplo anormal, sin distensión de la vena yugular y sin signo de reflujo hepatoyugular.

Tórax:

Caja torácica: aspecto simétrico, sin deformidad, espacio intercostal normal, sin abultamiento local, depresión, sensibilidad o dolor a la percusión, sin edema, enfisema subcutáneo, masas, venas allí. No hubo anomalías de angulación o reflujo.

Senos: tamaño normal, sin enrojecimiento, hinchazón ni sensibilidad.

Pulmones: la respiración es normal, la actividad respiratoria bilateral es normal, el temblor es normal, ambos pulmones se quedan sin voz cuando se percuten, el límite de embotamiento pulmón-hepático, el límite inferior de los pulmones y el movimiento de los inferiores. borde de los pulmones durante la respiración son todos normales. Los ruidos respiratorios en ambos pulmones eran claros, no se escucharon estertores húmedos ni secos en ambos pulmones y no hubo anomalías en la conducción del habla. No hubo roce pleural ni sibilancias.

Corazón: El pulso apical se sitúa a 0,5cm dentro de la línea medioclavicular izquierda entre el 4º y 5º espacio intercostal. No hay pulso apical negativo y pulsación difusa en el precordio. El límite de embotamiento entre los lados izquierdo y derecho del corazón es como se muestra en la imagen de la derecha. El ritmo de los latidos del corazón fue regular, la frecuencia cardíaca fue de 92 latidos/min, los ruidos cardíacos fueron normales y no se escucharon soplos patológicos en el área de auscultación de cada válvula.

Vasos:

Arterias: La frecuencia y el ritmo de la arteria radial son regulares y normales, no existiendo pulso anormal. No hubo ningún chasquido en la arteria femoral ni en la arteria braquial.

Vasos sanguíneos periféricos: sin signo de pulsación capilar, sin sonido de disparo, sin pulso de agua, sin pulsación arterial anormal, signo de Duroziez (-).

Abdomen:

Inspección: El abdomen es simétrico, de tamaño normal, movimiento respiratorio normal, sin bulto, depresión, erupción, pigmentación, estrías, cicatrices, hernia umbilical, venas varicosas. , Ondas peristálticas gastrointestinales.

Palpación: El abdomen está blando, sin sensibilidad ni dolor de rebote, y no resiste la presión.

Percusión: Sonido timpánico, sin matidez en movimiento y con masa.

Auscultación: Los ruidos intestinales son normales, no hay ruido de aire pasando a través del agua y no hay soplo vascular.

Hígado: la zona subcostal no es palpable y no hay dolor a la palpación en la zona del hígado.

Vesícula biliar: no palpable, sin dolor a la palpación en la zona de la vesícula biliar.

Bazo: no palpable, sin dolor a la palpación en la zona del bazo.

Riñones: No hay dolor por percusión en ambos riñones, ni dolor de espalda.

Vejiga: no palpable, sin puntos dolorosos en el uréter.

Dos yin y excreción:

Dos yin: el yin delantero y trasero son normales.

Excreción: No comprobado.

Columna vertebral y extremidades:

Columna vertebral: existe curvatura fisiológica, no hay deformidad, anquilosis ni dolor a la percusión, no hay restricción de movimiento y no hay tensión ni dolor en los músculos de ambos lados. .

Extremidades: La fuerza y ​​el tono muscular son normales, y no hay traumatismos, fracturas ni atrofia muscular. No hay enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad, acumulación de líquido ni dislocación en las articulaciones. La amplitud de movimiento es normal y no hay deformidad. No hay edema ni venas varicosas en las extremidades inferiores.

Uñas: Las uñas son rojas, brillantes y de forma normal.

Sistema nervioso:

Sensaciones: El dolor, la temperatura, el tacto, la vibración del diapasón y la sensación de posición de las articulaciones son todos normales.

Movimiento: No hay tensión muscular ni atrofia, ni parálisis, ni movimientos anormales, movimiento corporal y marcha normales.

Reflejo superficial: el reflejo de la pared abdominal y el reflejo plantar son normales, el reflejo cremastérico y el reflejo anal no están controlados.

Reflejos profundos: son normales el reflejo tríceps y tríceps, el reflejo perióstico radial, el reflejo tendinoso de la rodilla y el reflejo del tendón de Aquiles.

Reflejos patológicos: Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-).

Pruebas de laboratorio: Análisis de sangre: WBC 12,6x10e9/L, GRAN76.2.

La radiografía de tórax mostró: infección bronquial de ambos pulmones.

La base para la diferenciación de la enfermedad:

Con la combinación de los cuatro diagnósticos y el ginseng, esta enfermedad pertenece a la categoría "tos" de la medicina china, y el síndrome pertenece a la " tipo viento-calor".

La razón es que los niños afectados son pequeños y tienen un qi pulmonar débil. Son atacados por el mal del viento y el calor, que cierra las colaterales pulmonares. El qi pulmonar se pierde debido a Xuansu, y la apertura y el cierre intersticiales no se abren y cierran correctamente. cerrado, lo que puede provocar fiebre y tos. La nasofaringe es la puerta de entrada a los pulmones y al estómago, y cuando se siente el viento-calor, se ve la garganta roja. Los pulmones están estrechamente relacionados con el bazo. Si el qi pulmonar está dañado, el bazo también será deficiente, por lo que habrá falta de apetito. Si el estómago pierde el equilibrio, provocará vómitos. , las heces estarán podridas. Una lengua roja, una saburra blanca y un pulso flotante son signos de viento-calor exógeno.

Fundamentos del diagnóstico de la medicina occidental:

1. Historia clínica: fiebre y tos recurrentes durante 5 días.

2. Síntomas y signos: fiebre, tos, flema, vómito del contenido del estómago una vez, dolor de oído, anorexia, falta de sueño y heces podridas. Congestión faríngea ( ), amígdalas dobles II° grandes. Los ruidos respiratorios son densos en ambos pulmones y se puede escuchar una pequeña cantidad de estertores húmedos y secos en ambos pulmones inferiores.

3. Examen auxiliar: análisis de sangre: WBC 12.6x10e9/L, GRAN76.2, radiografía de tórax mostró: infección bronquial de ambos pulmones.

Diagnóstico de ingreso

Diagnóstico de medicina tradicional china: tos

Tipo viento-calor

Diagnóstico de medicina occidental: bronquitis aguda

Pasante:

Residente: