Notas de Medicina Interna Capítulo 3: Sección 3 Úlcera péptica
Es el resultado de un desequilibrio entre los factores de invasión que dañan la mucosa gastroduodenal y los factores de autodefensa y reparación de la mucosa. El Valle Principal se ve debilitado por los factores de Defensa y Reparación, y el Gobernador se ve fortalecido por el factor Invasión. (Los candidatos de este sitio de prueba deben tener esto en cuenta).
1. La infección por Helicobacter pylori es la principal causa de úlcera péptica.
(1) Los pacientes con úlcera péptica tienen una alta tasa de infección por Hp, y Hp es la principal causa de gastritis crónica. Casi todos los pacientes tienen gastritis crónica y la mayoría de los pacientes tienen gastritis crónica.
(2)La infección por HP cambia el equilibrio entre los factores de invasión de la mucosa y los factores de defensa. ①Hp coloniza y se multiplica en la mucosa gástrica (mucosa gástrica y mucosa duodenal con metaplasia del antro gástrico) en virtud de sus factores de virulencia, induciendo inflamación local y respuesta inmune, destruyendo el mecanismo de defensa/reparación de la mucosa local y provocando úlceras. ②La infección por Hp promueve la secreción de gastrina y ácido gástrico, mejora los factores invasivos y aumenta en gran medida la probabilidad de úlceras.
(3) La erradicación de Hp puede promover la curación de las úlceras y reducir significativamente la tasa de recurrencia de las úlceras.
2. Las úlceras por ácido gástrico y pepsina se producen en la mucosa en contacto con el ácido gástrico. La eventual formación de úlceras pépticas es causada por la autodigestión gástrica de ácido-pepsina. La pepsina puede degradar las moléculas de proteínas y tiene un efecto invasivo sobre las membranas mucosas. La actividad de la pepsina depende del pH del jugo gástrico. La secreción excesiva de ácido gástrico puede destruir la barrera de la mucosa gástrica y mejorar la digestión del prase gástrico. Por ejemplo, el gastrinoma puede causar múltiples úlceras intratables en el retrobulbar e incluso en el yeyuno superior.
3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los AINE dañan la mucosa gastroduodenal, principalmente al inhibir la síntesis de ciclooxigenasa y prostaglandinas para debilitar el efecto protector de estas últimas sobre la mucosa gastroduodenal.
4. El efecto patogénico de los factores genéticos sobre la úlcera péptica es más evidente en la DU que en la DU. Sin embargo, con el reconocimiento del importante papel de Helicobacter pylori en la patogénesis de la úlcera péptica, se ha cuestionado la importancia de los factores genéticos, pero no se puede negar el papel de los factores genéticos. Por ejemplo, los gemelos idénticos tienen úlceras más consistentes que los gemelos idénticos.
5. Los pacientes con DU con motilidad gastroduodenal anormal tienen un vaciado gástrico acelerado, lo que aumenta la carga de ácido en el bulbo duodenal, mientras que los pacientes con GU tienen un vaciamiento gástrico retrasado y reflujo duodenogástrico.
6. Estrés y factores psicológicos El estrés agudo puede provocar úlcera péptica aguda. Las fluctuaciones psicológicas pueden afectar las funciones fisiológicas del estómago, principalmente a través del mecanismo del nervio vago. El movimiento y la regulación del flujo sanguíneo de la mucosa están estrechamente relacionados con la aparición de úlceras. Por ejemplo, los pacientes con úlcera péptica, ansiedad y tristeza pueden tener síntomas recurrentes y que empeoran.
7. Otros factores de riesgo
(1) El tabaquismo está más relacionado con los factores de riesgo.
(2) Dieta.
(3) Infección viral.
(2)Manifestaciones clínicas
(Los candidatos deben tener en cuenta las características del dolor de la úlcera. Por ejemplo, el dolor del valle generalmente ocurre de 1/2 a 1 hora después de una comida, y el dolor del valle generalmente ocurre entre 1/2 y 1 hora después de una comida. El dolor generalmente ocurre después de una comida. Las últimas 1 a 3 horas. La mayoría son preguntas de análisis clínico).
La mayoría de las úlceras pépticas tienen las siguientes características: ①Proceso crónico con episodios recurrentes, que dura varios años o incluso más de diez años. ② Las crisis epilépticas son cíclicas y estacionales (comienzan a principios de otoño, invierno y primavera) y pueden ser inducidas por malas emociones mentales o por la toma de AINE. ③El dolor abdominal superior es rítmico durante el ataque.
1. Síntomas El dolor abdominal es el síntoma principal, que puede ser un dolor sordo, ardor, hinchazón o dolor intenso, o puede ser simplemente una molestia similar al hambre. Los pacientes típicos tienen dolor persistente leve o moderado debajo de la apófisis xifoides. Tomar antiácidos o comer puede proporcionar alivio.
2. Signos: Puede haber puntos dolorosos fijos y limitados debajo de la apófisis xifoides cuando la úlcera está activa, pero no hay signos evidentes cuando se alivia.
3. Tipos especiales de úlcera péptica (recordar claramente las características de cada una).
(1) Úlceras asintomáticas: 15 a 35%, comunes en ancianos sin ningún síntoma.
(2) Úlcera péptica en el anciano: las manifestaciones clínicas son atípicas, en su mayoría asintomáticas o insignificantes, con dolor irregular, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, pérdida de peso y anemia severa.
(3) Úlcera compuesta: se refiere a las úlceras del estómago y del duodeno al mismo tiempo. Du aparece antes que Gu y la incidencia de obstrucción pilórica es mayor que Gu o Du solos.
(4) Las úlceras pilóricas a menudo carecen de la periodicidad típica. El dolor epigástrico rítmico ocurre poco después de una comida, con mala respuesta a los antiácidos. Es probable que se produzcan vómitos u obstrucción pilórica, perforación y sangrado. El tratamiento farmacológico es ineficaz y a menudo se requiere cirugía. La mayoría ocurre entre los 50 y 60 años.
(5) La úlcera retrobulbar se refiere a una úlcera que se produce debajo del bulbo duodenal, principalmente en la pared posterior proximal del duodeno. El dolor nocturno y el dolor irradiado en la espalda son comunes, se complican fácilmente con sangrado y responden mal al tratamiento farmacológico. Es fácil pasar por alto el diagnóstico con rayos X, por lo que se utiliza la angiografía hipotónica duodenal para ayudar al diagnóstico. Si una úlcera retrobulbar se extiende a través del segundo segmento del duodeno, a menudo indica un gastrinoma.
(3) Examen auxiliar
1. La prueba rápida de ureasa es el método preferido para la prueba de invasión de Hp de rutina para diagnosticar la infección por Hp. Para las muestras de biopsia, las pruebas no invasivas, como la prueba de aliento con urea C13 o la prueba de aliento con urea C14, son la primera opción para la revisión después del tratamiento de erradicación.
2. Análisis del jugo gástrico: la secreción de ácido gástrico es normal o reducida en pacientes con GU, mientras que la secreción de ácido gástrico está aumentada en algunos pacientes con DU. El análisis y diagnóstico de los jugos gástricos no se utilizan habitualmente. Si el gt de abulón es de 15 mmol/l, el gt de pelo peludo es de 60 mmol/h y la relación BAO/MAO es >60, indica gastrinoma.
3. La medición de gastrina sérica no es un examen de rutina, pero debe realizarse cuando se sospecha de tumores de gastrina. Los valores de gastrina sérica generalmente son inversamente proporcionales a la secreción de ácido gástrico. Sin embargo, en los gastrinomas, la gastrina y el ácido gástrico aumentan simultáneamente.
4. Prueba de sangre oculta en heces: Si rezuma una pequeña cantidad de sangre en Du o Gu, puede ser positivo, pero puede volverse negativo después de 1 a 2 semanas de tratamiento.
(4) Diagnóstico
El dolor abdominal superior periódico y rítmico típico en el historial médico es la pista principal para el diagnóstico. El diagnóstico se basa en la endoscopia y el examen de rayos X con harina de bario.
1. El examen con rayos X con harina de bario muestra que el nicho sobresale más allá del contorno del estómago y el duodeno, está rodeado por un terraplén anular liso y la mucosa circundante es radial. Los signos indirectos no diagnostican úlceras.
2. El examen endoscópico suele mostrar úlceras redondas u ovaladas con un diámetro inferior a 1 cm y bordes limpios. El fondo está lleno de exudado de color amarillo grisáceo o blanco, la mucosa circundante está congestionada y edematosa y los pliegues se concentran en la úlcera. Para las úlceras de la pared gástrica posterior y las úlceras gigantes, la endoscopia es más precisa que el examen con rayos X con harina de bario.
(5) Diagnóstico diferencial (partes importantes de detección)
1. La dispepsia funcional, es decir, la dispepsia no ulcerosa, es más común en mujeres jóvenes. El examen puede ser completamente normal. o solo gastritis leve. La identificación de la úlcera péptica se basa en radiografías y gastroscopia.
2. El dolor de la colecistitis crónica y la colelitiasis está relacionado con la ingesta de alimentos grasos. El dolor se localiza en el cuadrante superior derecho y se irradia hacia la espalda. Aquellos con signo de Murphy positivo y síntomas atípicos deben someterse a una ecografía B o una colangiografía retrógrada endoscópica.
3. Biopsia endoscópica radiológica de cáncer gástrico y úlcera maligna. La mayoría de las sombras del nicho miden más de 2,5 cm, están ubicadas en la cavidad gástrica, con bordes desiguales, nódulos rígidos alrededor de la pared gástrica y fusión interrumpida bajo endoscopia, las úlceras malignas son de forma irregular, con fondo desigual y bordes nodulares; del pelaje sucio.
4. Gastrinoma, las úlceras ocurren en ubicaciones atípicas, son refractarias al tratamiento, tienen una alta secreción de ácido gástrico y gastrina sérica en ayunas > 200 pg/ml (a menudo más de 500 pg/ml).
(6) Complicaciones (puntos de prueba importantes)
1. La úlcera péptica sangrante es la causa más común de hemorragia gastrointestinal superior y la cantidad de sangrado está relacionada con el tamaño de la misma. vasos sanguíneos erosionados. Generalmente, un sangrado de 50 a 100 ml puede provocar heces negras. Pueden producirse trastornos circulatorios si la dosis supera los 1000 ml y puede producirse shock si el sangrado supera los 1500 ml en una hora. Aproximadamente el 40% de los pacientes pueden recaer después del primer sangrado. El sangrado suele ocurrir entre 1 y 2 años después del inicio de la enfermedad y es fácilmente inducido por los AINE.
2. Perforación. La perforación de la úlcera péptica puede tener tres consecuencias: ① Protruye hacia la cavidad abdominal y causa peritonitis difusa (perforación libre). ② La perforación de la úlcera alcanza y es bloqueada por órganos sólidos adyacentes; como el hígado, el páncreas y el bazo. Rotura (úlcera penetrante) ③ La úlcera perfora los órganos intracavitarios para formar una fístula.
3. La obstrucción pilórica es causada principalmente por DU o úlcera del canal pilórico. Durante un ataque de úlcera aguda, la obstrucción temporal puede ser causada por edema inflamatorio y espasmo del músculo liso pilórico, que pueden aliviarse a medida que mejora la inflamación. La obstrucción crónica persiste principalmente debido a la contracción de la cicatriz. El dolor empeora después de las comidas, acompañado de náuseas y vómitos, que pueden provocar deshidratación e hipopotasemia y alcalosis hipoclorémica.
4. Cáncer: Un pequeño número de huesos se volverán cancerosos, pero no Du. Las personas que tienen una larga historia de enfermedad crónica del valle, tienen más de 45 años y tienen úlceras rebeldes (que son ineficaces en un tratamiento médico estricto en agosto) deben estar alerta al cáncer.
(7) Tratamiento (se debe tener en cuenta el plan de tratamiento farmacológico)
El objetivo del tratamiento es eliminar la causa, aliviar los síntomas, curar las úlceras, prevenir la recurrencia y evitar complicaciones.
1. La vida del tratamiento general debe ser regular y combinar trabajo y descanso. En principio, debemos hacer hincapié en el horario de las comidas y evitar alimentos y bebidas picantes y saladas como el té y el café fuertes. No beba demasiada leche ni leche de soja, deje de fumar y de beber, y deje de tomar AINE tanto como sea posible.
2. Terapia farmacológica
(1) Fármacos que inhiben la secreción de ácido gástrico: H2RA como la cimetidina, ranitidina, como el omeprazol. (Debe quedar claro el uso de diversos fármacos).
(2) Proteger la mucosa gástrica
Existen tres agentes protectores de la mucosa gástrica, a saber, el sucralfato, el citrato de bismuto potásico y la prostaglandina misoprostol. (El mecanismo de acción y el uso de diversos fármacos deben quedar claros).
(3) Tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori ① Plan de tratamiento para la erradicación de Helicobacter pylori
Un plan de tratamiento que combina inhibidores de la secreción de ácido gástrico, fármacos antibacterianos o bismuto coloidal con efectos sinérgicos. Se puede dividir en dos esquemas basados en inhibidores de la bomba de protones (IBP) y bismuto coloidal. En caso de fracaso del primer tratamiento, se puede utilizar IBP, bismuto coloidal combinado con dos fármacos antibacterianos (claritromicina, amoxicilina, metronidazol) como terapia cuádruple. Qué es la terapia cuádruple, los candidatos deben tenerlo en cuenta.
②Si es necesario continuar el tratamiento antiulceroso después del tratamiento de erradicación de Hp.
Cuando el plan de tratamiento es muy eficaz y el área de la úlcera no es grande, un único tratamiento anti-Hp puede curar las úlceras activas en 1 a 2 semanas. Si el programa de erradicación de Hp es menos efectivo, el área de la úlcera es más grande, los síntomas del paciente no se alivian al final del tratamiento anti-Hp o hay antecedentes recientes de complicaciones como sangrado, se debe considerar continuar el tratamiento con un gástrico. inhibidor de la secreción ácida durante 2 a 4 semanas después de finalizar el tratamiento anti-Hp. (Debe quedar claro cuánto tiempo lleva).
③Reexamen tras tratamiento anti-Hp.
Después del tratamiento anti-H. pylori, se debe realizar una prueba para determinar si H. pylori ha sido erradicado al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento. Para DU con antecedentes de úlceras refractarias o complicaciones, se debe determinar si H pylori ha sido erradicado. Dado que GU tiene el riesgo potencial de transformación maligna, la gastroscopia y el Hp deben revisarse de manera oportuna después del tratamiento. Para los pacientes que todavía tienen síntomas de dispepsia refractaria después del tratamiento adecuado, también se debe determinar si H. pylori está erradicado.
(4) En el tratamiento y prevención de las úlceras por AINE, se debe reducir la dosis de AINE tanto como sea posible y se debe detectar y erradicar la infección por Hp.
(5) Para prevenir la recurrencia de la úlcera: eliminar la causa es lo más importante.
3. La estrategia de tratamiento de la úlcera péptica debe distinguir primero si Hp es positivo o negativo. Si es positivo, se debe realizar tratamiento anti-Hp y supresor de ácido durante 2 a 4 semanas si es necesario. Las úlceras Hp negativas y las relacionadas con AINE se pueden tratar como de costumbre. En cuanto a si se debe realizar un tratamiento de mantenimiento, la decisión debe tomarse después de una consideración exhaustiva de si existen factores de riesgo. Las indicaciones para la cirugía son: ① Sangrado masivo cuando los primeros auxilios médicos fallan; ② Perforación aguda; ③ Obstrucción pilórica con cicatrices, indicación absoluta de cirugía; ④ Úlcera refractaria que no puede tratarse con tratamiento médico; ⑤ Úlcera gástrica sospechosa de ser cancerosa; También se debe tener en cuenta la posibilidad de cirugía).