Acerca del glucagón (¡¡¡urgente!!!)
También conocido como síndrome cutáneo hiperglucémico. En 1963, Unger utilizó un radioinmunoensayo para medir el glucagón en el suero de los pacientes para diagnosticar enfermedades. Del 65438 al 0966, McGavran observó mediante microscopía electrónica que las células tumorales tenían las características de gránulos de células A, y determinó mediante radioinmunoensayo que el tejido tumoral resecado contenía una gran cantidad de glucagón, lo que fue el primer diagnóstico claro de la enfermedad. La incidencia de los tumores de glucagón aún no está clara. Hasta ahora, solo se han reportado unos pocos casos en China y no hay datos importantes en el extranjero, por lo que esta enfermedad es una enfermedad rara. Las edades de los pacientes oscilaron entre 20 y 73 años, con una edad promedio de 52 años. La proporción entre hombres y mujeres es 65.438 0:2 o 65.438 0:3. La mayoría de las pacientes son mujeres menopáusicas. Algunos pacientes pueden tener múltiples tumores endocrinos (Men-I). Por lo tanto, los pacientes y sus familias deben ser examinados cuidadosamente para ver si tienen otros tumores endocrinos.
Diagnóstico
Basado en las lesiones cutáneas específicas del típico eritema necrótico transicional, combinado con signos comunes como diabetes, anemia y pérdida de peso, es fácil pensar en esta enfermedad. Es debido a la presencia de lesiones específicas que las personas consideran la posibilidad de esta enfermedad, lo que a menudo resulta en un diagnóstico retrasado, agrandamiento del tumor y altas tasas de metástasis. Por tanto, cuando aparece eritema en la piel se debe sospechar esta enfermedad si además hay periostitis o glositis. Siempre que se pregunte detenidamente sobre la historia clínica, se realice un examen físico completo y se combinen datos de laboratorio y de imágenes, el diagnóstico diferencial no es difícil.
Medidas de tratamiento
1. Terapia quirúrgica
La cirugía es actualmente la primera opción para el tratamiento de esta enfermedad. Después del diagnóstico, se debe realizar una cirugía de inmediato para extirpar el tumor. En caso de duda también se requiere exploración quirúrgica. El principio de la cirugía es: si el tumor es pequeño y tiene forma de arco, el tumor se puede extirpar; los pacientes con tumores más grandes, tumores cancerosos y algunas lesiones tumorales deben someterse a una resección pancreática, ya que la mayoría de los tumores de glucagón se encuentran en el páncreas; cuerpo, la hemipancreatectomía distal generalmente puede cumplir con los requisitos quirúrgicos y, cuando es necesario, la pancreatectomía subtotal es mejor que la pancreatectomía total. La afección puede mejorar rápidamente después de la resección del tumor y el daño en la piel desaparece o se reduce significativamente. Puede volver a la normalidad 2 a 3 semanas después de la cirugía. Los niveles de aminoácidos en plasma están elevados; la diabetes o la intolerancia a la glucosa también pueden curarse. Para pacientes con tumores grandes o metástasis malignas, no se debe renunciar a la cirugía radical o la cirugía de reducción de volumen. Debido a que los glucagonomas crecen lentamente, hay informes de tumores que metastatizan y sobreviven durante 10 años después de la resección quirúrgica.
Para pacientes con metástasis hepáticas, además de la lobectomía hepática o la resección segmentaria, también se puede realizar la embolización de la arteria hepática en algunos pacientes que son difíciles de resección, porque las metástasis hepáticas del glucagonoma maligno se originan principalmente en la arteria hepática. suministro de sangre. Se ha informado que los tumores pueden reducirse en un 50% después de la embolización. Algunos autores también inyectan fármacos quimioterapéuticos o estreptozotocina a través de las arterias durante la embolización, lo que puede potenciar el efecto de la embolización.
2. Terapia farmacológica
(1) Manejo perioperatorio
Se debe administrar una nutrición adecuada antes de la cirugía para mejorar el estado metabólico del paciente. El acetato de octreotida (150 μ g), inyectado por vía subcutánea tres veces al día, puede reducir significativamente los niveles de glucagón en sangre periférica y hacer que la nutrición parenteral total sea más eficaz. Una cierta dosis de heparina administrada perioperatoriamente puede ayudar a prevenir la trombosis.
(2) Quimioterapia sistémica
La estreptozotocina es más eficaz, con una tasa efectiva de 33, y la doxorrubicina sola tiene una tasa efectiva de 20. Si ambos medicamentos se usan juntos, la efectividad puede aumentar. La octreotida tiene un buen efecto terapéutico en esta enfermedad. Se informa que puede reducir significativamente el nivel de glucagón en la sangre, aliviar los síntomas de los pacientes y también tiene un efecto terapéutico significativo sobre las lesiones de la piel. Pero la octreotida no pareció tener ningún efecto inhibidor sobre el crecimiento del tumor.
Lesiones
1. El glucagonoma es de mayor tamaño que otros tumores endocrinos funcionales, con un diámetro de 3 a 35 cm. La mayoría son tumores únicos y sólo 2 a 4 son múltiples. Los pacientes malignos representaron entre el 60 y el 82%.
Más del 50% de los pacientes tienen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. Los sitios más comunes de metástasis son el hígado y los ganglios linfáticos, pero algunos pacientes también metastatizan en los huesos y las glándulas suprarrenales. Casi todos los tumores de glucagón ocurren en el páncreas, 50 ubicados en la cola, 38 en el cuerpo y 12 en la cabeza.
2. El examen histológico muestra que el tumor de glucagón es un tumor endocrino bien diferenciado sin cambios característicos evidentes. Aunque la mayoría son cánceres, la atipia mitótica o nuclear es rara. La tinción inmunohistoquímica mostró gránulos que contienen glucagón positivos, lo que sugiere que el tumor se originó a partir de células A de los islotes pancreáticos. La microscopía electrónica muestra que las células tumorales contienen cantidades variables de gránulos secretores, que generalmente están llenos de células benignas, mientras que la cantidad de gránulos se reduce significativamente en las células malignas.
3. La patología cutánea de esta enfermedad se manifiesta principalmente como necrosis y disolución de la capa de células espinosas epidérmicas, lo que resulta en la ruptura de las ampollas perivasculares y una pequeña cantidad de infiltración de linfocitos en la capa epidérmica. En el tejido patológico con un curso prolongado de la enfermedad, se muestran cambios inespecíficos similares a los de la dermatitis, equinodermos irregulares con edema esponjoso, queratinocitos fusiformes con condensación nuclear y el examen de inmunofluorescencia es negativo.
Manifestaciones clínicas
(I) Dermatitis soluble necrosante migratoria
Es el cambio clínico característico más significativo de la enfermedad. Aproximadamente el 68% de los pacientes la padecen. Este tipo de dermatitis (Tabla 1). Al principio, se manifiesta principalmente como eritema regional o erupción maculopapular roja descamativa, y las lesiones cutáneas suelen tener forma de anillo o arco, luego, este eritema se extiende a los alrededores en forma de anillo o rastrero y se fusiona entre sí; en otros, el eritema sobresale hacia la superficie y aparece una ampolla en el centro; luego estas ampollas se erosionan, se necrótican y forman costras, convirtiéndose en erupciones maculopapulares ampollosas solubles y necróticas; Estas lesiones generalmente sanan en 2 a 3 semanas, con pigmentación en el área curada. Todo el proceso patológico es crónico, repetitivo y migratorio. Las lesiones cutáneas suelen comenzar en áreas vulnerables y en la piel alrededor de la boca, la vagina y el ano, y eventualmente pueden afectar el tronco, las nalgas, los muslos, los brazos y la cara. Una biopsia del tejido que rodea la lesión reveló edema esponjoso y necrosis en la capa espinosa entre el estrato córneo y la capa mucosa, signos característicos para el diagnóstico de esta enfermedad.
Tabla 1 Manifestaciones clínicas de los tumores glucagón*
Incidencia de síntomas y signos ()
Hipoaminoacidemia 100
Anemia 85
Alteración de la tolerancia a la glucosa 83
Dermatitis necrotizante transitoria 68
Pérdida de peso 66
Estomatitis o inflamación de la lengua 34
Embolia tromboembólica 30
Diarrea 15
Vulvovaginitis 12
*Leicester Pharmaceuticals, 1980, 59:100
Actualmente, el mecanismo de la piel neoplásica del glucagón Las lesiones no se comprenden completamente. Algunas personas piensan que es causada por una deficiencia de zinc; también puede deberse a una mayor secreción de glucagón, que potencia el catabolismo del cuerpo, provocando hipoaminoacidemia y desnutrición, provocando daños en la piel; otros piensan que el glucagón mismo o los tumores secretan ciertas sustancias que causan daño directo a la piel; la piel, basándose en el hecho de que las lesiones cutáneas pueden desaparecer por completo después de la extirpación del tumor.
(2) Diabetes
La manifestación clínica más común de los tumores de glucagón es un cierto grado de diabetes, con una tasa de incidencia del 83. La enfermedad causa diabetes muy leve, rara vez requiere tratamiento con insulina y no causa complicaciones relacionadas con la diabetes. El mecanismo por el cual el glucagón induce la diabetes está relacionado con la promoción de la producción de glucosa hepática por parte del glucagón, pero este efecto es de corta duración porque el azúcar en sangre puede volver a la normalidad dentro de los 90 minutos posteriores a la inyección de glucagón. En la mayoría de los casos, este efecto se debe a una glucogenólisis reducida. . Se ha sugerido que la proporción de glucagón a insulina está relacionada, ya que los hallazgos de proporciones anormales en las evaluaciones de diabetes son muy similares al hiperglucagón en pacientes con tumores de glucagón.
(3) Anemia y pérdida de peso
Aproximadamente el 85% de los pacientes tienen anemia, que es una anemia normocítica y es más fácil de diagnosticar. La causa de la anemia sigue siendo desconocida. Los niveles séricos de hierro, vitamina B12 y ácido fólico eran normales, pero los experimentos demostraron que el glucagón podía inhibir la actividad de la eritropoyetina.
Los pacientes 66 experimentarán una pérdida de peso debido a la lipólisis y gluconeogénesis excesivas y a una reducción en la reserva de aminoácidos, incluidas las reservas de proteínas en los músculos y los intestinos. La pérdida de peso del paciente fue muy evidente, con una media de 14 kg.
(4) Estomatitis, glositis y vulvovaginitis
34 pacientes tuvieron estomatitis y glositis, y algunos pacientes tuvieron periostitis dolorosa o doble infección por hongos. Aproximadamente el 12% de los pacientes padecen vulvovaginitis crónica.
(5) Tromboembolismo
El tromboembolismo también es una manifestación clínica común en pacientes con tumores de glucagón, con una tasa de incidencia de alrededor del 30% y, a menudo, un riesgo fatal. Las enfermedades comunes incluyen la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Se desconoce la causa del tromboembolismo y el paciente no tenía defectos de coagulación.
(6) Diarrea
Del 15 al 50% de los pacientes sufren diarrea, y la causa no está muy clara. Al igual que otros tumores endocrinos funcionales, los tumores de glucagón pueden secretar o incluso secretar en exceso otros péptidos, algunos de los cuales inducen un estado hiperfuncional del intestino delgado, lo que provoca diarrea.
(7) Predisposición genética
El glucagonoma puede estar relacionado con el síndrome MEN-I, por lo que los pacientes y sus familias deben ser examinados para detectar otras enfermedades endocrinas. Boden informó una vez de una familia en la que se encontró un caso de glucagonoma en la segunda generación de la tercera generación. Entre la tercera generación, 4 tenían diversos grados de glucagón persistente; las mujeres de la primera generación tenían diabetes leve, bocios enormes y enfermedades cutáneas intratables que no habían sido diagnosticadas durante muchos años. Se especula que este paciente puede tener glucagonoma.
Se cree que el perfil genético de la enfermedad es autosómico dominante con penetrancia variable. Los resultados del radioinmunoensayo indican que el glucagón tiene una alta tasa de reactividad cruzada con otras proteínas séricas. La razón de esta reacción bioquímica anormal es que la sangre del paciente contiene diferentes subclases de IgG.
Examen auxiliar
1. Tarifa del examen
Hipoaminoacidemia, niveles elevados de azúcar en sangre o tolerancia reducida a la glucosa, anemia normocítica, velocidad de sedimentación globular acelerada, nivel de zinc sérico significativamente reducido. .
2. Determinación de glucagón plasmático
La hiperglucemia es la base diagnóstica característica de esta enfermedad y es muy importante para el diagnóstico y diagnóstico diferencial.
(1) El nivel de glucagón en plasma de personas normales es de 25 ~ 250 pg/ml, mientras que el nivel de glucagón en plasma de pacientes con tumores de glucagón suele estar por encima de 1000 pg/ml. Otras causas, como insuficiencia renal, cirrosis o insuficiencia hepática, reacciones extremas de estrés, etc., también pueden provocar hiperglucemia, pero ninguna supera los 500 pg/ml. Leichter informó que un grupo de pacientes con tumores de glucagón tenía niveles plasmáticos de glucagón de 2110.334 pg/ml, que no se superponían con el grupo anterior.
(2) Prueba de estimulación de la enzima pancreática: para pacientes cuyo diagnóstico es difícil de determinar, las células de la hormona pancreática A pueden estimularse mediante la inyección de hormonas pancreáticas. Los niveles plasmáticos de glucagón aumentaron significativamente en pacientes con tumores de glucagón después de la inyección del fármaco, mientras que los pacientes sin tumores de glucagón no mostraron respuesta. Sin embargo, esta reacción también se puede observar en la hiperplasia de células del islote A pancreático primaria o secundaria, que debe diferenciarse mediante un análisis completo y manifestaciones clínicas.
3. Respuesta al glucagón exógeno
Después de la inyección intravenosa de 0,25 ~ 0,5 mg de glucagón en personas normales, la insulina plasmática disminuye y la concentración de glucosa en sangre aumenta significativamente. Los pacientes con tumores de glucagón no tuvieron esta reacción y sus concentraciones de glucosa en sangre eran ligeramente más altas o no cambiaron desde antes de la inyección. Esto se debe a que en pacientes con tumores de glucagón, el glucagón endógeno en plasma está elevado durante mucho tiempo y es insensible al glucagón exógeno, por lo que la respuesta de la concentración de glucosa en sangre después de la inyección es más lenta.
4. Biopsia de piel
Tome una biopsia del borde de una lesión cutánea típica y descubra que la capa de acantocitos entre la capa mucosa y el estrato córneo se ha disuelto laboriosamente y la dermis es normal.
5. Examen de localización
Los tumores de glucagón suelen ser de mayor tamaño, sólidos y con un rico riego sanguíneo. Son más fáciles de diagnosticar que otros tumores endocrinos pancreáticos. El examen de ultrasonido B no es invasivo ni doloroso y puede diagnosticar lesiones primarias y metastásicas del páncreas. Se puede comparar e inspeccionar repetidamente cuando sea necesario, lo cual es económico y práctico.
El examen de TC tiene alta precisión y sensibilidad para el glucagonoma. Dado que aproximadamente el 90% de los tumores de glucagón son tumores altamente vascularizados, se debe realizar una arteriografía celíaca selectiva o superselectiva en pacientes cuyas lesiones tumorales no pueden detectarse mediante ecografía B y TC, y la tasa de diagnóstico puede alcanzar el 80%. El cateterismo percutáneo de la vena porta transhepática (PTPS) es importante para el diagnóstico y localización de esta enfermedad, pero no parece necesario para la mayoría de los pacientes. Y debido a que los tumores de glucagón a menudo secretan glucagón de manera incidental, a veces ocurren errores de muestreo que afectan el análisis y el juicio de los resultados.
Diagnóstico diferencial
Las principales características clínicas de los pacientes con tumores de glucagón son eritema migratorio de necrosis y niveles elevados de glucagón en plasma. Antes de hacer un diagnóstico, a veces es necesario distinguir entre una serie de enfermedades que causan cambios similares:
1. Lesiones cutáneas: muchos pacientes con tumores de glucagón fueron diagnosticados erróneamente con psoriasis o eccema crónico. Además, a veces se producen lesiones que se asemejan al eritema migratorio necrolítico en pacientes con nutrición intravenosa prolongada, deficiencia secundaria de zinc y acrodermatitis enterogénica. Sin embargo, estos pacientes no tienen hiperglucagón y generalmente no presentan las otras manifestaciones clínicas observadas en pacientes con tumores de glucagón.
2. Hiperglucagón: Los niveles plasmáticos de glucagón están significativamente elevados sólo en pacientes con tumores de glucagón, pero se pueden observar ligeras elevaciones en las siguientes condiciones o enfermedades: hambre, ingesta de proteínas, ejercicio extenuante, insuficiencia renal, cirrosis. o insuficiencia hepática, diabetes, síndrome de Cushing, feocromocitoma, infección grave y pacientes que reciben terapia hormonal adrenocortical. Simplemente realice una historia clínica detallada, realice un examen físico completo y combine datos de laboratorio y de imágenes.