Definición y tratamiento del shock, desmayo y coma

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Análisis:

Shock

El shock es causado por un gasto cardíaco insuficiente o A periférico Estado en el que la distribución anormal del flujo sanguíneo causa una perfusión insuficiente de los tejidos circundantes y no puede satisfacer las necesidades vitales, generalmente con hipotensión y oliguria.

El shock puede ser causado por hipovolemia, vasodilatación, cardiogenicidad (bajo gasto cardíaco) o un combinación de los factores anteriores. El daño básico del shock es la reducción de la perfusión tisular de los órganos vitales causada por la hipotensión. Como resultado, la transmisión o absorción de O2 es insuficiente, incapaz de mantener las necesidades del metabolismo aeróbico y se vuelve inactivo. El metabolismo del oxígeno conduce a una mayor producción y acumulación de ácido láctico. A medida que el shock continúa, se producen trastornos en la función de los órganos, seguidos de daño celular irreversible y muerte. El grado de hipotensión que causa el shock varía y a menudo está relacionado con enfermedades vasculares preexistentes. Por ejemplo, las personas jóvenes y relativamente sanas toleran bien la presión arterial baja moderada, pero en personas con aterosclerosis evidente, la misma presión arterial puede causar disfunción cerebral, cardíaca o renal grave.

Baja Shock hipovolémico y shock hipovolémico. son volúmenes intravasculares insuficientes (absolutos o relativos), lo que provoca un llenado ventricular insuficiente y un volumen sistólico reducido. Si el aumento de la frecuencia cardíaca no puede compensar, puede provocar una reducción del gasto cardíaco.

Una causa común es el sangrado agudo, que se observa en lesiones, úlceras pépticas, várices esofágicas o rotura de aneurismas aórticos. El sangrado puede ser manifiesto (como vómitos o melena) o latente (como la rotura de un embarazo ectópico).

El shock hipovolémico también puede deberse a un aumento de las pérdidas. de líquidos corporales (en lugar de sangre) (cuadro 204-1. A menudo se necesitan varias horas para desarrollar hipovolemia y puede ir acompañada de hemoglobina (Hb) o aumento del hematocrito (Hct) (debido a la hemoconcentración).

El shock hipovolémico puede ser el resultado de una ingesta insuficiente de líquidos, lo que provoca deshidratación, a menudo acompañada de una mayor pérdida de líquidos. Generalmente debido al agotamiento físico o sexual neurogénico, el paciente no puede responder a la sed con una mayor ingesta de líquidos. Se cree erróneamente que los primeros síntomas de insuficiencia circulatoria son manifestaciones de insuficiencia cardíaca; la retirada de líquidos o la administración de diuréticos puede provocar hipovolemia.

Shock vasodilatador El shock vasodilatador es una deficiencia relativa en el volumen intravascular debido a la dilatación del mismo. Los vasos sanguíneos son normales, pero el corazón no se llena bien. Muchas afecciones pueden causar dilatación venosa o arteriolar grave, como daño cerebral grave o hemorragia (shock neurogénico), insuficiencia hepática o ingestión de ciertos medicamentos o venenos. El shock acompañado de infección bacteriana (bacteriemia o shock séptico, consulte la Sección 156) puede reducirse parcialmente debido al efecto vasodilatador de las endotoxinas u otros mediadores químicos que actúan sobre los vasos sanguíneos periféricos. Además, en algunos pacientes con miocardio agudo. El infarto y el shock son causados ​​por una vasoconstricción compensatoria insuficiente para la reducción del gasto cardíaco. Si la resistencia vascular disminuye, el gasto cardíaco no puede aumentarse en consecuencia, lo que resulta en una disminución de la presión arterial. Cuando la presión arterial es inferior al punto crítico de la presión arterial sistémica. la perfusión de órganos vitales será insuficiente. La insuficiencia miocárdica secundaria a hipoperfusión coronaria u otros mecanismos (como factores inhibidores del miocardio o la liberación de otras sustancias tóxicas) puede complicar el shock causado por la vasodilatación.

En el shock cardiogénico, Además de un volumen intravascular insuficiente, una reducción relativa o absoluta del gasto cardíaco puede provocar shock. Los motivos se muestran en el cuadro 204-2.

Síntomas y signos

Síntomas y signos. puede ser causado por el shock mismo o enfermedades relacionadas. La mente puede permanecer despierta, pero la apatía, la confusión y la somnolencia son comunes. Manos Los pies y las piernas están fríos y húmedos, y la piel suele estar cianótica y pálida. En casos prolongados y extremadamente graves, pueden aparecer grandes áreas de livedo reticular. A menos que haya bloqueo cardíaco o bradicardia terminal, la frecuencia del pulso generalmente es lenta y lenta. A veces, solo la arteria femoral o carótida puede palpar el pulso. respiración e hiperventilación. Cuando la perfusión cerebral es insuficiente y el centro respiratorio falla, puede producirse apnea. Esta última puede ser una manifestación terminal. Se utiliza en el shock. La presión arterial medida con el manguito del balón suele ser baja (presión arterial sistólica <). 90 mmHg) o no se puede medir, pero el valor medido directamente desde la cánula arterial suele ser significativamente mayor.

El shock séptico es En el shock vasodilatador (consulte la Sección 156), el paciente suele estar febril, precedido por escalofríos. El aumento del gasto cardíaco se asocia con una disminución de la resistencia periférica total y puede ir acompañado de hiperventilación y alcalosis respiratoria. Por lo tanto, los primeros síntomas pueden incluir escalofríos, aumento rápido de la temperatura, piel caliente y enrojecida, pulso fuerte y caída o aumento de la presión arterial (hiperhemodinámica). síndrome). Aunque el gasto cardíaco aumenta

La presión arterial es alta, pero la producción de orina está reducida. La confusión y la confusión pueden ser síntomas precursores, que pueden ocurrir 24 horas o antes del inicio de la hipotensión, incluso si algunos pacientes tienen aumentos evidentes en el gasto cardíaco y disminuciones de la resistencia vascular confirmadas. Sin embargo, mediante mediciones hemodinámicas directas, los síntomas anteriores pueden no ser obvios. Puede ocurrir hipotermia en la etapa tardía. El shock vasodilatador causado por otras causas (como alérgico) puede tener síntomas similares al shock séptico.

Complicaciones.

Las complicaciones pulmonares a menudo coexisten con el shock o ocurren durante él y no pueden ignorarse. El edema pulmonar posthipovolémico generalmente es causado por una infusión excesiva de líquido durante la reanimación. Puede confundirse con neumonía, que es causada por una sepsis no reconocida o debida. a la aspiración del contenido gástrico durante la depresión transitoria del SNC. En el shock séptico, el edema pulmonar suele ser causado por una mayor permeabilidad de los capilares pulmonares y del epitelio alveolar, lo que permite una mayor penetración de líquido en los pulmones. Esta complicación (síndrome de dificultad respiratoria en adultos) es muy grave. El edema pulmonar hidrostático a menudo se complica con un shock cardiogénico porque la presión de incrustación de los capilares pulmonares (PCWP) aumenta significativamente.

Desmayo

Descripción general

El desmayo es repentino y repentino. La pérdida transitoria y transitoria del conocimiento es causada por isquemia cerebral generalizada y temporal e hipoxia, y se recupera de forma natural en un corto período de tiempo.

Causa, patología y patogénesis

Patogénesis

El desmayo puede producirse debido a una reducción importante del gasto cardíaco o a un paro cardíaco instantáneo. La disminución de la resistencia vascular periférica en la circulación general puede deberse a un suministro insuficiente de sangre al cerebro local. Cuando el cuerpo humano está de pie, si el gasto cardíaco se detiene durante 1 a 2 segundos, uno se sentirá mareado y débil, y puede ocurrir pérdida del conocimiento en 3 a 4 segundos.

Cuando el cuerpo humano está de pie, el eje longitudinal del cuerpo humano es consistente con la dirección de la gravedad. Debido al efecto de la gravedad sobre la presión hidrostática del cuerpo humano, el flujo sanguíneo cerebral disminuye y. De 300 a 800 ml de sangre perfunden los miembros inferiores, afectando a los miembros inferiores. El retorno venoso reduce el gasto cardíaco. En este momento, mediante la acción refleja de los barorreceptores del seno carotídeo y del arco aórtico, se reduce el impulso inhibidor del centro vasomotor. La tensión del nervio simpático aumenta, lo que provoca el reflejo de presurización, lo que hace que los vasos sanguíneos periféricos se contraigan y la presión arterial aumenta, así como un aumento de la frecuencia cardíaca, un aumento de la contracción cardíaca y un aumento del gasto cardíaco para mantener el suministro normal del flujo sanguíneo cerebral. El desmayo puede ocurrir cuando se produce un trastorno temporal en cualquiera de los enlaces de ajuste automático mencionados anteriormente, por lo que el síncope a menudo ocurre en posición erguida.

Causas

1. Desmayos provocados por sustancias cardiogénicas. Es causada por una disminución repentina del gasto cardíaco debido a arritmia, infarto de miocardio y otras razones. Es particularmente común en bloqueo auriculoventricular, taquicardia paroxística ventricular, etc. Las manifestaciones clínicas incluyen desmayos repentinos, tez pálida y convulsiones epilépticas. La estenosis de la válvula aórtica y la hipertensión pulmonar pueden reducir el volumen sistólico del corazón. Además de los desmayos, las manifestaciones clínicas pueden incluso ser angina de pecho. En la estenosis de la arteria pulmonar, también puede haber disnea y cianosis. Los desmayos causados ​​por la obstrucción causada por el mixoma auricular izquierdo y la estenosis de la válvula mitral a menudo ocurren cuando la presión arterial cambia, lo que hace que el mixoma o los émbolos se alojen en el orificio de la válvula mitral, provocando la obstrucción del orificio de la válvula mitral e interrumpiendo el gasto cardíaco, provocando desmayos.

2. Síncope reflexivo. Esta es una forma común de síncope. (1) El desmayo se produce debido al aumento del tono del nervio vago, la depresión de los pulsos cardíacos, la dilatación de los vasos sanguíneos periféricos en todo el cuerpo y la reducción del gasto cardíaco a menudo se produce debido al miedo, la ansiedad y el desmayo. Estrés emocional, trauma y ventilación. Mal, estar de pie durante mucho tiempo, etc. (2) *** El síncope generalmente ocurre cuando la posición supina se convierte en posición vertical. Es común cuando se usan ciertos medicamentos, como antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, medicamentos antihipertensivos, etc., o cuando se usan ciertas enfermedades, como. como neuropatía diabética, etc. (3) Síncope alérgico del seno carotídeo. Las personas con alergias al seno carotídeo pueden desarrollar bradicardia sinusal, contractilidad cardíaca debilitada o dilatación de los vasos sanguíneos periféricos. Esto se relaciona principalmente con la esclerosis vascular en el seno carotídeo, inflamación, traumatismo o tumores en áreas cercanas. Este tipo de síncope puede ocurrir de forma espontánea. También puede ser inducido porque el collar está demasiado apretado o/y el collar o/y la apófisis transversa de la vértebra cervical toca el seno carotídeo al girar la cabeza.

3. Síncope urinario. Ocurre repentinamente durante o después de orinar y es más común en hombres. Es especialmente probable que ocurra al levantarse por la noche para orinar o al orinar durante demasiado tiempo. Durante el sueño nocturno, los músculos se relajan, los vasos sanguíneos se dilatan, cuando el cuerpo cambia repentinamente de una posición acostada a una posición de pie y la presión abdominal cae bruscamente al orinar, y cuando la función refleja de regulación vasomotora es lenta, puede provocar una caída en presión arterial y desmayos.

4. Síncope cerebral. Desmayo causado por enfermedad cerebrovascular intracraneal y extracraneal o daño al propio centro vasomotor.

Es más común en ataques isquémicos transitorios, síndrome sin pulso, robo de la arteria subclavia, arteriosclerosis cerebral y encefalopatía hipertensiva, así como en espondilosis cervical por hiperplasia ósea, espolones vertebrales o presión externa al girar la cabeza. La tortuosidad de las arterias también puede causar enfermedades. Las lesiones del tronco encefálico, como tumores, inflamación, degeneración, etc., pueden afectar directa o indirectamente el centro vasomotor del bulbo raquídeo y provocar síncope. A menudo existen signos de localización para el diagnóstico.

5. Otros desmayos. Es común en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfisema perder el conocimiento después de una tos intensa y despertarse cuando se reanuda la respiración. Esto se debe a que la tos provoca un aumento de la presión intratorácica. El retorno venoso es deficiente y el gasto cardíaco disminuye, provocando desmayos. El síncope por contener la respiración. La contención continua de la respiración también puede causar síncope. El mecanismo es el mismo que el anterior. El síncope hemorrágico y por deshidratación puede ser causado por una pérdida masiva aguda de sangre y agua causada por diversas razones, y una reducción repentina en el volumen circulante efectivo, las ondas de aclimatación a la montaña y el síncope hipoglucémico son causados ​​por niveles insuficientes de oxígeno y azúcar en la sangre en el aire inhalado.

Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial

1. Características de la historia clínica: (1) Además de conocer directamente la historia clínica del paciente, también es necesario solicitar información a los testigos. sobre la situación en ese momento, incluso preguntar sobre la situación antes del desmayo, si hay auras, etc., el grado y la duración de la alteración de la conciencia durante el desmayo, así como la tez, el pulso, la incontinencia urinaria y los espasmos de las extremidades en ese momento; tiempo, etc.; y el malestar subjetivo tras la recuperación de la conciencia, etc. (2) Preste atención a las causas del síncope, por ejemplo, el síncope simple a menudo es causado por tristeza, miedo, ansiedad, desmayos, sangrado, trauma, dolor intenso, congestión, fatiga y otros factores. El síncope cardiogénico es más común en el ejercicio excesivo. o el uso inadecuado de medicamentos también preste atención a si hay orina, defecación, tos, pérdida de sangre y agua y otros incentivos. (3) Preste atención a la posición de la vagina y la cabeza durante el ataque. El síncope hipotensivo ortostático a menudo ocurre cuando se cambia de una posición acostada a una posición erguida. El síncope alérgico del seno carotídeo a menudo ocurre cuando la posición de la cabeza gira repentinamente. (4) Preste atención a la velocidad y el tiempo del síncope. Por ejemplo, el síncope reflejo generalmente tiene un inicio lento y una duración corta; el síncope cardiogénico generalmente tiene un inicio repentino y varía en duración; Diferentes longitudes. (5) Preste atención a las manifestaciones clínicas cuando se produce un síncope. Generalmente hay pérdida repentina del conocimiento, caídas, cara pálida, extremidades frías, sin convulsiones, traumatismos, mordeduras de lengua e incontinencia urinaria.

2. Exploración física. Se debe prestar especial atención al control del sistema cardiovascular, como si hay enfermedad de las válvulas cardíacas, trastorno del ritmo cardíaco, si hay anomalías en la presión arterial y el pulso en diferentes niveles, si el pulso de la arteria del cuello está debilitado y hay soplos anormales. etc.

3. Exámenes de laboratorio pertinentes. (1) Prueba de provocación: 1. Prueba de compresión del seno carotídeo *** y de la arteria carótida. El examinador primero usa su pulgar para masajear el seno carotídeo unilateral del paciente, alternando hacia la izquierda y hacia la derecha, si es necesario, puede masajear ambos lados del seno carotídeo al mismo tiempo. Cada masaje dura 30 segundos. Inmediatamente** *, si hay una reacción negativa, use el pulgar para comprimir firmemente la arteria carótida del paciente, alternando izquierda y derecha, y la duración general de la compresión es de 30 segundos. Si hay una reacción positiva, las anomalías suelen aparecer en un plazo de 10 a 30 segundos. Mientras se realizan las pruebas anteriores, se deben observar de cerca las manifestaciones clínicas del paciente y se debe controlar la presión arterial, el electrocardiograma y el electroencefalograma. Una vez que se encuentren anomalías, se debe finalizar la intubación o compresión de la arteria carótida. Esta inspección debe realizarse con equipos de rescate y medicamentos disponibles para prevenir accidentes. 2. Es necesario comprimir ambos ojos: el examinador presiona ambos ojos del paciente con el pulgar y el índice. Si la prueba es positiva, puede producirse un desmayo en 10 a 15 segundos. Está prohibido para personas débiles, muy miopes y con enfermedades cardíacas graves. 3. Método de insuflación: el paciente está acostado o sentado. Después del electrocardiograma y/o electroencefalograma de rutina, indíquele que respire profundamente y cierre la boca y la nariz con fuerza, que contenga la respiración inmediatamente o que exhale con fuerza y ​​luego haga lo mismo. el electrocardiograma después de 15 segundos y/o revisión del electroencefalograma, diversos trastornos del ritmo cardíaco u ondas cerebrales son positivos. Algunos pacientes pueden experimentar desmayos o convulsiones. Una prueba positiva es útil para el diagnóstico, pero una prueba negativa no puede descartar el síncope. (2) Exámenes auxiliares: el electrocardiograma, la ecografía cardíaca B y otros exámenes son generalmente adecuados para varios tipos de síncope cardiogénico y síncope reflejo; el examen de electroencefalograma es adecuado para el síncope cerebral, el síncope cardiogénico y reflejo de la arteria carótida y las vértebras. Ultrasonografía Doppler arterial, cerebral; la angiografía, la tomografía computarizada de la cabeza y el examen del líquido cefalorraquídeo son adecuados para el síncope cerebral. También se realizan radiografías de columna cervical y de tórax, y también se pueden controlar el nivel de azúcar en sangre, lípidos en sangre, etc., según corresponda.

Se debe distinguir de los siguientes síntomas o enfermedades:

1. Crisis de ausencia (crisis de pequeño mal).

Los síntomas principales son alteraciones episódicas transitorias de la conciencia, pérdida repentina de la conciencia y caída al suelo mientras se sostiene un objeto. No hay desencadenantes ni auras evidentes. Generalmente, no hay caída al suelo ni sensación de fatiga después del ataque. El examen EEG es útil para el diagnóstico diferencial.

2. Cataplexia. Las principales manifestaciones son una disminución repentina y transitoria del tono muscular en todo el cuerpo, parálisis y caída al suelo, sin ojos oscuros, alteración de la conciencia, sudores fríos, etc. El inicio suele producirse al reír, y no hay molestias después de la comienzo.

3. Mareos. Los síntomas principales son una sensación de rotación de uno mismo o de objetos extraños, a menudo acostado en el lugar debido a la imposibilidad de mantenerse en pie, acompañado de náuseas, vómitos y nistagmo, y en general pérdida del conocimiento, que dura decenas de minutos seguidos y mejora gradualmente. después de unas horas o días.

4. Choque. Los síntomas principales son tez pálida, pulso fino y débil, sudores fríos, presión arterial que cae significativamente o que no se puede medir y se caracteriza por una conciencia temprana clara.

Tratamiento

Los ataques de desmayo pueden mejorar rápidamente, pero pueden causar un trauma debido al colapso repentino, por lo que la atención se centra en tratar la causa y prevenir los ataques.

(1) Tratamiento de los episodios de desmayo. Haga que el paciente se acueste inmediatamente con la cabeza gacha, desabroche el cuello y el cinturón y, a menudo, se despertará solo después de un rato. Si la recuperación de la conciencia es lenta, la presión arterial es demasiado baja o hay bradicardia, puede probar la acupuntura en los puntos Renzhong e inyectar por vía intramuscular 0,25 g de benzoato de sodio, cafeína o 0,5 mg de atropina una vez. Administrar oxígeno si es necesario. Si sigue siendo ineficaz, se debe prestar atención a descartar la posibilidad de otros tipos de síncope orgánico grave.

(2) Tratamiento de la causa. Si se ha identificado la causa de la enfermedad, se debe tratar la causa lo antes posible. Esta es la medida más eficaz para curar el síncope. Si hay desencadenantes claros, intentar evitarlo.

Prevención

Si hay desencadenantes claros, intenta evitarlo.

Métodos de primeros auxilios

Si se produce un desmayo, no entre en pánico, deje que el paciente se acueste primero, con la cabeza hacia abajo y los pies en alto, desabroche el collar y el cinturón, y manténgalo abrigado y. tranquilo. . Acupunture los puntos Renzhong y Neiguan y alimente con té caliente o agua azucarada al mismo tiempo. Generalmente, después del tratamiento anterior, el paciente recupera la conciencia rápidamente. Si se desmaya debido a un sangrado abundante o una enfermedad cardíaca, debe ser enviado al hospital de inmediato para recibir tratamiento de emergencia.