Medidas provisionales para la gestión de los gastos médicos de los cuadros jubilados en la provincia de Gansu

Aviso sobre la emisión de las "Medidas provisionales para la gestión de gastos médicos del personal jubilado en las instituciones del gobierno provincial y las instituciones de la provincia de Gansu"

Aviso sobre la emisión del "Gansu Provincia Instituciones e Instituciones del Gobierno Provincial"

Aviso de "Medidas Provisionales para la Gestión de Gastos Médicos del Personal Jubilado"

Gancaishe [2004] No. 147, 29 de diciembre de 2004

Departamentos (unidades) relevantes a nivel provincial:

Con el fin de fortalecer la gestión de los gastos médicos de los jubilados y proteger mejor los beneficios médicos de los jubilados, el Departamento Provincial de Finanzas, El Departamento Provincial de Trabajo y Seguridad Social, el Departamento Provincial de Salud y la Oficina de Veteranos del Comité Provincial del Partido formularon conjuntamente las "Medidas provisionales para la gestión de los gastos médicos del personal jubilado en las agencias e instituciones gubernamentales provinciales de la provincia de Gansu". su unidad. Cumpla con ellas.

Agencias e instituciones del gobierno provincial de la provincia de Gansu

Medidas provisionales para la gestión de gastos médicos del personal jubilado

Capítulo 1 Disposiciones generales

Artículo 1 Propósito Garantizar las prestaciones de seguridad médica de los jubilados, mejorar el nivel de atención médica de los jubilados y fortalecer y estandarizar la gestión de los gastos médicos de los jubilados en las agencias e instituciones provinciales. Estas medidas se formulan de acuerdo con la normativa nacional pertinente y en conjunto con las condiciones reales de nuestra provincia.

Artículo 2: Este método se aplica a cuadros retirados de agencias e instituciones gubernamentales provinciales, antiguos soldados del Ejército Rojo, militares discapacitados de Clase B y superiores y viudas del Ejército Rojo (en lo sucesivo, denominados colectivamente personal retirado).

Artículo 3 La gestión de los gastos médicos del personal jubilado de las agencias e instituciones del gobierno provincial se adhiere a los siguientes principios: primero, garantizar que el tratamiento médico original del personal jubilado no se reduzca; equidad del trato del personal jubilado dentro del ámbito de la seguridad médica; en tercer lugar, para garantizar que el tratamiento médico original del personal jubilado no se reduzca; el nivel de seguridad médica debe ser coherente con el nivel de desarrollo económico; en cuarto lugar, un mecanismo de control; entre médicos y pacientes debe establecerse para evitar el desperdicio de fondos; en quinto lugar, los gastos médicos de los jubilados deben reembolsarse y reembolsarse dentro del alcance estipulado por el estado y la provincia.

Artículo 4 Los gastos médicos del personal jubilado serán administrados uniformemente por las agencias de manejo de gastos médicos para el personal jubilado de las agencias e instituciones del gobierno provincial. (En adelante denominada “agencia de manejo”, ubicada en la Dirección Provincial de Trabajo y Seguridad Social)

Capítulo 2 Disposición y Administración de Fondos

Artículo 5 Tratamiento Médico para el Personal Jubilado de Agencias e instituciones del gobierno provincial Los gastos los organiza el departamento de finanzas provincial en el presupuesto anual.

Artículo 6: Los gastos médicos del personal jubilado se dividen en dos partes: gastos ambulatorios y gastos de hospitalización, los cuales se contabilizarán y administrarán por separado.

Capítulo 3 Gestión de tarifas de pacientes ambulatorios

Artículo 7 El tratamiento médico y el uso de medicamentos por parte de los jubilados se implementarán en principio con referencia al alcance y las normas del "Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico para Empleados urbanos en la provincia de Gansu"; elementos de diagnóstico y tratamiento El alcance de las instalaciones de gestión y servicios médicos se implementará de acuerdo con el "Aviso de opiniones sobre las medidas de gestión para proyectos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico para empleados urbanos en la provincia de Gansu, el Alcance de las Instalaciones de Servicios Médicos y Normas de Pago”.

Artículo 8 Cuando el personal jubilado busque tratamiento médico en hospitales designados, podrá registrarse con el “Certificado Médico de Personal Jubilado” y se le dispensará de la cuota de inscripción ordinaria, siendo de su cargo la cuota de registro de perito.

Artículo 9 El personal jubilado deberá acudir al ambulatorio de una institución médica designada. El médico anotará la fecha del tratamiento en el "Registro Médico Ambulatorio del Personal Jubilado" y emitirá una receta compuesta. comprar medicamentos en el hospital o farmacia según la receta. La factura del medicamento debe indicar el nombre del producto y el precio unitario. El límite para la compra de cada medicamento es: no más de 5 días de dosis para enfermedades agudas y no más de 20 días de dosis para enfermedades crónicas.

Artículo 10: Los gastos ambulatorios estarán sujetos a una combinación de cuota fija y reembolso después de exceder la norma. Estándar de suma global fija: el antiguo Ejército Rojo y los cuadros retirados que participaron en el trabajo revolucionario durante la Guerra Antijaponesa recibirán un promedio de 4.000 yuanes por año por persona, y el personal restante recibirá un promedio de 3.000 yuanes por año. Se emitirá una suma global fija estándar a los propios jubilados para pagar los gastos médicos ambulatorios incurridos ese año, y el saldo se devolverá a Ya, para los jubilados que realmente necesitan tomar medicamentos durante mucho tiempo y no pueden cumplir con las condiciones de hospitalización. si los gastos ambulatorios en el año en curso son insuficientes, serán pagados primero por el individuo y, al final del año, acudirán a la agencia gestora con un recibo válido para su revisión y reembolso.

Artículo 11: Cuando los jubilados reembolsen gastos ambulatorios que excedan el estándar (incluidos los servicios ambulatorios por enfermedades especiales) al final del año, deberán proporcionar a la agencia gestora la factura de la tarifa anual, la receta emitida por el médico, y los registros de la “Historia Médica Ambulatoria del Personal Jubilado”. Si la factura proporcionada es consistente con la prescripción, la agencia de manejo la revisará de acuerdo con las regulaciones y reembolsará la parte que cumpla con el alcance del medicamento y las regulaciones anteriores y el total exceda el estándar anual.

Capítulo 4 Gestión de tarifas de hospitalización

Artículo 12 Los pacientes de emergencia podrán elegir otras instituciones médicas cercanas designadas para su diagnóstico y tratamiento. Los pacientes hospitalizados deben acudir a la institución de tratamiento para completar los procedimientos de registro dentro de los 5 días (dentro de los 8 días posteriores a la reubicación) y trasladarse a la institución médica designada de su elección para recibir tratamiento una vez que su condición se estabilice.

Después del alta, acuda a la institución médica designada (la institución encargada de la reubicación de la hospitalización) para su revisión y reembolso según los procedimientos de presentación, el certificado de emergencia de la institución médica, los registros médicos (o copias de los registros médicos) y la lista detallada de gastos médicos.

Artículo 13 Para los jubilados que están postrados en cama durante mucho tiempo y tienen movilidad limitada, si son diagnosticados por un hospital designado para pacientes hospitalizados y necesitan instalar una cama de hospital en casa, solo se puede establecer después de la aprobación de la agencia de manejo, y la duración de una cama de hospital domiciliaria debe ser de 60 días. Durante el período en que se apruebe la cama de hospital domiciliaria, el paciente correrá con los gastos médicos incurridos en otras instituciones médicas.

Artículo 14 Las personas que necesiten ser trasladadas a un hospital u otros lugares para recibir tratamiento deben ser aprobadas y recomendadas por el hospital designado, y solo pueden ser revisadas y reembolsadas después de la aprobación de la agencia provincial de manejo.

Artículo 15 Los jubilados que sean reubicados deben solicitar a la agencia de manejo a principios de año que los dos hospitales públicos en o por encima del nivel del condado designados por la persona sean el hospital designado para la hospitalización. aprobación pueden ser admitidos en el hospital mencionado anteriormente. Gastos médicos incurridos en los dos hospitales designados. Si necesita ser hospitalizado en un tercer hospital, el hospital designado deberá emitir un certificado de traslado. Después del tratamiento o del alta, deberá presentar la historia clínica de hospitalización, el certificado de alta, la lista de gastos totales, la lista diaria, los recibos de cargos válidos y otros. materiales relevantes a la agencia de manejo para su revisión de acuerdo con las regulaciones para reembolsar. Si no se siguen los procedimientos prescritos, no se reembolsarán los gastos médicos incurridos.

Artículo 16 Si un jubilado necesita ser hospitalizado en otro lugar debido a una enfermedad repentina mientras se encuentra fuera de casa, deberá acudir lo antes posible (en principio dentro de los 8 días posteriores a la hospitalización) a la agencia de asistencia para registrarse en Tratamiento médico ambulatorio. Después de la estabilización, el paciente debe ser trasladado a una institución médica designada de su elección. Los gastos médicos por reubicación de hospitalización serán pagados por la persona o la unidad por adelantado dentro de un mes después del alta, el paciente deberá acudir a la agencia de manejo para su revisión y reembolso con el expediente médico de hospitalización, certificado de alta, lista de gastos médicos, y recibos de carga válidos.

Capítulo 5 Ámbito de Liquidación de Gastos Médicos

Artículo 17: Instalación de marcapasos, articulaciones artificiales, lentes intraoculares, stents vasculares y otros órganos artificiales de reemplazo interno, materiales de reemplazo fijos, etc. tratamiento, se implementará un método de subsidio de cuota única fija, y la parte excedente será asumida por el individuo. (Las medidas específicas se formulan junto con las medidas para el manejo de enfermedades especiales)

Artículo 18 Para los trasplantes de órganos, el costo del órgano correrá a cargo del individuo, y otros gastos como los honorarios de la cirugía serán calculado de acuerdo con las normas prescritas.

Artículo 19: Para quien invite a peritos de otros lugares a realizar cirugía y tratamiento por su cuenta, los honorarios de los peritos correrán a cargo del propio paciente.

Capítulo 6 Liquidación de Gastos

Artículo 20 Los gastos ambulatorios serán asignados por las finanzas provinciales a cada unidad cada seis meses de acuerdo con el estándar per cápita, y las unidades serán responsables de distribuir a personal jubilado. La parte del reembolso que exceda el estándar será revisada y resumida por la agencia de manejo y reportada al Departamento Provincial de Finanzas. El Departamento de Finanzas Provincial asignará fondos a la agencia de manejo en función del monto real, y la agencia de manejo será. responsable del reembolso.

Artículo 21 Los gastos de hospitalización del personal jubilado serán liquidados en una cantidad fija por la agencia gestora en función del número de hospitalizaciones y del hospital. Los estándares de cuota los determina la agencia gestora en consulta con el Departamento Provincial de Finanzas y el Departamento Provincial de Salud en función de los gastos de hospitalización per cápita de los jubilados en hospitales similares durante el año anterior, después de deducir factores no razonables y tener en cuenta los aumentos de precios. y disminuye.

Artículo 22: Para los gastos de hospitalización, el hospital informará trimestralmente el número de residentes y materiales relevantes a la agencia de manejo, y la agencia de manejo los revisará. La agencia gestora informará los resultados de la revisión al departamento financiero, y el departamento financiero asignará fondos a los hospitales designados mediante pagos centralizados del tesoro. La agencia de manejo y el departamento financiero revisarán los gastos de hospitalización y asignarán fondos a la cuenta del hospital dentro de los 15 días posteriores al final de cada trimestre. Para la porción que exceda la cuota, después de la revisión por parte de la agencia manejadora y el Departamento de Finanzas, para la porción que exceda el 10%, la carga financiera será del 80% y el hospital correrá con el 20% para la porción que exceda la cuota entre 10; % y 15%, la carga financiera será del 70%, y el hospital asumirá el 70%, la carga será del 30% para la parte que exceda el 15%, la carga financiera será del 60% y el hospital será del 40%. Los hospitales designados no pueden obtener subsidios fijos al desglosar el número de hospitalizaciones, etc., y no pueden obligar a los pacientes a ser dados de alta si su condición no se cura. Si se obliga a un paciente no curado a ser dado de alta, el paciente y. su familia puede informarlo al departamento financiero y a la agencia de manejo, y se deducirá una tarifa de liquidación después de la verificación. Si las circunstancias son graves, se cancelará la cuota.

Para los gastos de hospitalización fuera de la ciudad, el departamento financiero asignará fondos a la agencia de manejo, y la agencia de manejo los revisará y reembolsará de acuerdo con las regulaciones.

Artículo 23 Los gastos médicos de hospitalización incurridos por los jubilados diagnosticados con enfermedades especiales se contabilizarán por separado y se contabilizarán por los hospitales designados (los tipos de enfermedades y los métodos de liquidación de costos serán determinados por el Departamento Provincial de Finanzas y el Departamento Provincial Departamento de Salud (El Ministerio de Trabajo y el Departamento Provincial de Trabajo y Seguridad Social decidirán por separado).

Artículo 24: Los gastos médicos de camas domiciliarias serán liquidados por la agencia gestora con las instituciones médicas designadas sobre la base del 80% de una cuota (de tiempo).

Artículo 25: Con el fin de mejorar el nivel de salud de los cuadros, fortalecer la conciencia de los jubilados sobre la atención médica y alentarlos a fortalecer su propia formación de calidad, se implementa un sistema de recompensa de salud para los jubilados, es decir, aquellos que no tengan gastos de hospitalización en el año en curso y el personal jubilado cuyos gastos ambulatorios estén controlados dentro de la cuota recibirán una tarifa de incentivo de salud de 1.000 yuanes por persona.

Capítulo 7 Gestión de Instituciones Médicas Designadas

Artículo 26 Con el fin de fortalecer la gestión de los gastos médicos del personal jubilado y las instituciones médicas, los hospitales designados son responsables del tratamiento del personal jubilado. , cada jubilado puede elegir tres hospitales dentro del rango designado como hospitales médicos designados; en general, los jubilados deben buscar tratamiento médico y tratamiento en hospitales designados;

Artículo 27 Para fortalecer la supervisión y gestión de las instituciones médicas, cada hospital designado debe firmar un contrato de servicio con la agencia financiera, de manejo y otros departamentos de gestión, desempeñar concienzudamente las responsabilidades de servicio, mejorar el conocimiento del servicio y proporcionar Los jubilados reciben servicios médicos de alta calidad. Al mismo tiempo, es necesario implementar estrictamente los diversos estándares de cobro establecidos por el departamento de precios, y no se deben hacer cargos encubiertos desglosando los artículos cobrados. Se deben formular métodos prácticos y eficaces para controlar el aumento de los gastos médicos.

Los hospitales designados implementan un sistema de "acceso competitivo" Al final de cada año, los hospitales designados son evaluados por agencias de manejo y departamentos financieros. Los hospitales con malas actitudes de servicio y niveles de gestión atrasados ​​serán descalificados para ser designados. hospitales.

Artículo 28: Los hospitales designados deben controlar estrictamente los estándares de hospitalización en función de la condición del paciente. Si un paciente no necesita hospitalización y pasa por procedimientos de hospitalización, una vez encontrado, se deberá descontar la tarifa correspondiente según las circunstancias hasta el momento. Ya no es necesario Liquidación de gastos de hospitalización. Los hospitales designados no pueden eludir a los pacientes, y el personal jubilado que acude a los hospitales designados para recibir tratamiento está sujeto a un sistema de responsabilidad del primer diagnóstico. Aquellos que eludan a pacientes con enfermedades graves o graves sin motivo serán, previa verificación, descalificados de ser designados como hospitales designados, y las partes involucradas serán tratadas con seriedad.

Artículo 29: Al recibir pacientes, las instituciones médicas designadas deben verificar cuidadosamente la identidad del personal jubilado. Si la identidad no coincide con el certificado que poseen, se negarán a tratar a los pacientes como personal jubilado. Los médicos ambulatorios no pueden resurtir recetas a petición del paciente. En caso de que violen las normas, la agencia encargada del tratamiento podrá negarse a pagar la tarifa e imponer sanciones económicas apropiadas a las partes interesadas.

Artículo 30: Los hospitales designados deben seguir estrictamente la medicación prescrita para los pacientes hospitalizados. El hospital debe proporcionar al paciente una "lista diaria", que debe ser firmada por el paciente o su familiar y conservarse junto con la receta. , para ser revisado por la institución gestora durante la liquidación. A menos que existan razones especiales, la medicación prescrita debe ser acorde con la condición del paciente. Está estrictamente prohibido escribir "recetas grandes" y "recetas favorables". Si los medicamentos recetados no coinciden con los medicamentos de la lista diaria, o las recetas no coinciden con la lista diaria, se rechazará la liquidación.

Artículo 31 Si los jubilados no están satisfechos con el hospital designado, pueden solicitar el cambio después de un año, y la agencia gestora cambiará su hospital designado en el próximo período de liquidación.

Artículo 32 Los médicos deben implementar estrictamente las regulaciones de medicación pertinentes y no utilizarán medicamentos en exceso o más allá del alcance. Los pacientes son dados de alta del hospital con medicamentos que generalmente se limitan a no más de 5 días para enfermedades agudas y a no más de 20 días para enfermedades crónicas.

Capítulo 8 Supervisión e Inspección

Artículo 33 Las agencias financieras y de manejo provinciales deben fortalecer la supervisión e inspección de las instituciones médicas designadas para jubilados. Los problemas relevantes de calidad del servicio informados por los pacientes deben investigarse y abordarse con prontitud; las investigaciones sobre la calidad del servicio deben realizarse con regularidad y se deben otorgar recompensas o sanciones apropiadas durante la liquidación de honorarios en función de los resultados de la investigación.

Artículo 34 Las agencias provinciales de finanzas, salud y gestión llevarán a cabo inspecciones periódicas e irregulares de los gastos médicos hospitalarios, instarán a los hospitales a fortalecer la gestión interna, tratar a los pacientes hospitalizados debido a enfermedades y realizar inspecciones razonables, utilizar los medicamentos de forma racional y impedir que las instituciones médicas repercutan costes de diversas formas y aumenten las cargas personales.

Artículo 35 El personal jubilado deberá fortalecer el manejo del “Certificado Médico de Personal Jubilado” y no deberá prestarlo a otros para su uso. Si el "Certificado Médico del Personal Jubilado" no se mantiene estrictamente o es falsificado, resultando en la pérdida de gastos médicos, además de recuperar los gastos médicos incurridos del titular del certificado, también se impondrán sanciones dependiendo de la gravedad del caso.

Capítulo 9 Disposiciones Complementarias

Artículo 36 Corresponde a la Dirección Provincial de Hacienda la interpretación de las presentes Medidas.

Artículo 37 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de enero de 2005.