Muestra de registro médico de medicina interna

Dolencia principal: Petequias esparcidas en la piel por todo el cuerpo durante 2 días.

Antecedentes de enfermedad actual: Hace 2 días el paciente desarrolló petequias y petequias diseminadas en la piel de todo el cuerpo sin desencadenantes evidentes, especialmente en las extremidades, acompañadas de sangrado de encías, heces sin sangre, hematuria o hematemesis, sin escalofríos, fiebre y sin tos. Sin tratamiento ni tratamiento médico. Hoy todavía aparecieron petequias frescas y fue ingresado en el hospital para un examen y tratamiento más detallados. Tuve diarrea hace cuatro días. Desde el inicio de la enfermedad no ha tenido escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, mareos, tos, esputo, opresión en el pecho, dolor en el pecho ni dificultad para respirar. Sin hinchazón ni dolor abdominal. Las heces y la orina eran normales, sin hematuria ni heces con sangre. El apetito y el sueño son normales. No hubo edema en ambos miembros inferiores.

Historia pasada: Tuve un historial médico similar hace 10 años y mejoré después del tratamiento. Se desconoce el diagnóstico y el tratamiento específicos. Niega antecedentes de hipertensión, diabetes, hepatitis, tuberculosis, hemofilia, etc. Negó cualquier antecedente de traumatismo, cirugía o transfusión de sangre. Niega tener antecedentes de alergias a medicamentos o alimentos. Se desconoce el historial de vacunación.

Historia personal: Nací y crecí en mi lugar natal, trabajé en ZZ durante los últimos cinco años y me dediqué a la fabricación de cosméticos durante muchos años. No hay áreas de agua epidémica ni de enfermedades infecciosas involucradas. Sin antecedentes de alcoholismo. Historial de tabaquismo desde hace 6 años, 10 cigarrillos/día.

Historia matrimonial y de maternidad: nunca casada, sin hijos.

Historia familiar: Negar que existan pacientes con enfermedades similares en la familia, y negar que existan enfermedades como hepatitis, tuberculosis, hipertensión, diabetes, hemofilia y tumores en la familia.

Examen físico

T 36,5 ℃ P 80 veces/min R 20 veces/min PA 110/70 mmHg

Desarrollo normal, desnutrición, mente y espíritu claros Ligeramente Cansado, caminó hasta el hospital, posición supina, posicionamiento automático y cooperó con el examen físico. La capacidad de orientación y cálculo es normal. Anemia leve, sin cianosis en cara y labios. Sin ictericia. La piel de todo el cuerpo está salpicada de petequias y equimosis, que no se vuelve marrón al presionarla. En la fosa supraclavicular izquierda se pueden alcanzar varios ganglios linfáticos del tamaño de un frijol mungo. Son de calidad media, no dolorosos, de buena movilidad y sin ulceración de la superficie de la piel. No había deformidades en la cabeza ni en los rasgos faciales. Las pupilas de ambos lados eran del mismo tamaño, de aproximadamente 3 mm de diámetro, y eran sensibles al reflejo de la luz. No había secreciones anormales en el conducto auditivo externo ni en la cavidad nasal. Cuando se extiende la lengua, las amígdalas de ambos lados no se agrandan. Las venas yugulares no están distendidas, el cuello está blando y sin resistencia, la tráquea está en el medio y la tiroides no está agrandada. No hubo deformidad en el tórax, ni dolor a la palpación en el esternón, ruidos respiratorios claros en ambos pulmones y ningún estertor seco o húmedo en ambos pulmones. El corazón era normal, con frecuencia cardíaca de 80 latidos/min y ritmo regular, no se auscultaba soplo patológico en la zona de auscultación de cada válvula. El abdomen era plano y blando, sin patrón gastrointestinal ni ondas peristálticas que afectaran las varices de la pared abdominal, sin masa, sin dolor ni dolor de rebote. El hígado estaba 2 CM por debajo de la costilla derecha, con textura media y sin dolor. por debajo del costo de las costillas. Hubo dolor leve por percusión en el área del hígado, pero ningún dolor por percusión en el área del riñón fue negativo y los ruidos intestinales fueron aproximadamente 4-5 veces por minuto. No se examinaron los genitales externos ni la zona perianal. No hubo deformidad en la columna ni en las extremidades, rango de movimiento normal, no hubo sensibilidad ni dolor por percusión en la columna, no hubo edema en las extremidades inferiores, fuerza y ​​tono muscular normales en las extremidades, existieron reflejos fisiológicos y no se produjeron signos patológicos. .

Inspección auxiliar

RT DE SANGRE: WBC: 12,1×10*9/L, HGB: 118 g/L, RBC: 5,25×10*12/L, PLT: 3×10 *9/L.

Diagnóstico inicial:

Causa de la trombocitopenia