¿Qué elementos se deben revisar para el seguro médico de hospitalización?

No existe un límite de tiempo específico para el reembolso de facturas, siempre que sea oportuno. El seguro médico requiere reembolso por hospitalización, un pago inicial personal (generalmente lo tenemos en diferentes lugares, según el nivel hospitalario) y el resto se divide en varios tipos de medicamentos. Algunos medicamentos no se pueden reembolsar en su totalidad, lo cual es más complicado. Si no está hospitalizado por dermatología, no se le reembolsará. Las leyes de reembolso del seguro médico social varían de un lugar a otro. Para estandarizar la gestión del reembolso en efectivo del seguro médico social para los empleados urbanos en nuestra ciudad, de conformidad con la "Ley de Seguro Médico Social para Empleados Urbanos de Shenzhen" (Orden Nº 2004, Orden del Gobierno Municipal), hemos formulado la " "Medidas para la gestión del reembolso en efectivo del seguro médico social para empleados urbanos en Shenzhen", por la presente se emite y se ruega cumplirlo. Artículo 1 de las Medidas de gestión del reembolso en efectivo del seguro médico social de los empleados urbanos de Shenzhen. Esta ley está formulada de conformidad con la Ley del seguro médico social de los empleados urbanos de Shenzhen (Orden núm. 2001). Orden del Gobierno Municipal) para estandarizar la gestión de reembolso en efectivo del seguro médico social para los empleados urbanos de nuestra ciudad. Artículo 2 Esta ley se aplica a los empleados afiliados al seguro médico social de nuestra ciudad (en adelante, asegurados) que busquen tratamiento médico de conformidad con las disposiciones del seguro médico básico, el seguro médico complementario local o el seguro médico de maternidad, y se les pagará en efectivo por parte de los asegurados y sus familiares pagar por adelantado los gastos médicos que deban reembolsarse. Artículo 3 Las personas aseguradas que paguen en efectivo por adelantado un tratamiento médico podrán tramitar los procedimientos de reembolso dentro del alcance estipulado en el artículo 2 de esta Ley presentando los certificados y materiales pertinentes en cualquiera de las siguientes circunstancias: (1) Se produce una falla informática en un centro médico designado institución o El certificado de seguro social del empleado está dañado y no se puede registrar (2) El empleado es tratado en instituciones médicas no designadas en esta ciudad debido a una enfermedad aguda o crítica (3) Transferido a una institución médica fuera de la ciudad; consentimiento de la institución médica designada de esta ciudad o de la institución de seguro social de la ciudad, diagnóstico y tratamiento (4) Aquellos que padecen enfermedades agudas durante viajes de negocios, visitas a familiares, vacaciones y estudios (incluida la asegurada que da a luz fuera de la ciudad) son tratados; en instituciones médicas fuera de la ciudad; (5) aquellos que han estado destinados fuera de la ciudad durante mucho tiempo o que se han jubilado fuera de la ciudad; Artículo 4 Si ocurre una de las circunstancias especificadas en el artículo 3 de esta ley, el asegurado pagará los gastos médicos en efectivo y proporcionará los siguientes materiales a la agencia municipal de seguro social al presentar el reembolso: (1) Recibo de tarifa original (2); ) Lista detallada de gastos; (3) Copia de los registros médicos de pacientes ambulatorios o hospitalizados (sellados con el sello oficial de la institución médica); (4) Certificado de diagnóstico de enfermedad; (5) Certificado de seguro social de mi empleado; Si incurre en gastos médicos por tratamiento médico local cuando vive fuera de la ciudad por un largo tiempo o se establece fuera de la ciudad después de su jubilación, además de la información enumerada en el párrafo anterior, también debe registrar sus gastos médicos en el seguro social municipal. agencia con antelación. Artículo 5 Cuando un asegurado sea trasladado a una institución médica fuera de la ciudad con la aprobación de una institución médica designada o de la institución municipal de seguro social, deberá presentar el "Formulario de Solicitud de Revisión de Transferencia de Seguro Médico Social Fuera de la Ciudad" firmado con la opinión de aprobación y el reembolso se aprobarán de acuerdo con los siguientes procedimientos: (1) Si la remisión es aprobada por la agencia municipal de seguro social, la información anterior se enviará directamente a la agencia municipal de seguro social para su aprobación y reembolso (; 2) Si la derivación proviene de un hospital terciario municipal o de un hospital municipal especializado, la información anterior se enviará a la institución médica de transferencia y, tras la revisión, se propondrá un plan de reembolso y se presentará a la agencia municipal de seguro social para su revisión. y los gastos serán reembolsados ​​después de la revisión. No se otorgará reembolso si el paciente es trasladado fuera de la ciudad o a un hospital, compra medicamentos o acude a una institución médica con fines de lucro para diagnóstico y tratamiento (excepto para rescate de emergencia) sin aprobación de acuerdo con las regulaciones. Artículo 6 Si el asegurado paga gastos médicos en efectivo (salvo lo previsto en el artículo 9 de esta Ley) y necesita ser reembolsado, deberá presentar un informe de reembolso ante la sociedad municipal dentro de un mes a partir de la fecha del gasto ( la fecha en que el asegurado es dado de alta del hospital, lo mismo a continuación). La agencia de seguros presenta los materiales pertinentes y no se reembolsará después de la fecha límite. Artículo 7 Los gastos médicos básicos (excluidos los gastos infantiles) por exámenes prenatales ambulatorios, gastos de hospitalización del parto, visitas posparto y cirugías de planificación familiar para las aseguradas fuera de la ciudad que participan en el seguro médico de maternidad serán pagados por el fondo del seguro médico de maternidad. Además de los documentos especificados en el párrafo 1 del artículo 4 de esta Ley, el certificado de matrimonio, el certificado de trabajo y el certificado de nacimiento (segundo hijo), el reembolso de los gastos de hospitalización del parto se basará en el reembolso de los gastos de cirugía de planificación familiar; Se basará en el certificado de cirugía anticonceptiva y correrá a cargo de la Caja Municipal de Seguro Social. Aprobación de los reembolsos que sean necesarios.

El examen prenatal incluye los siguientes elementos básicos: primer examen: se establece el "Manual de salud maternoinfantil de Shenzhen" (HCG en orina antes de la semana, examen ginecológico, rutina de sangre (clasificación), rutina de orina (clasificación), electrocardiograma, ecografía B); Examen secundario: (-semana) examen obstétrico (incluido Doppler de frecuencia cardíaca fetal), tipo de sangre (ABO, Rh), análisis de sangre de rutina, análisis de orina de rutina, función renal (elemento), función hepática (elemento), hepatitis B doble; doble, anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, anticuerpos séricos de sífilis, azúcar en sangre; el tercer examen: (-semana) examen obstétrico, análisis de orina de rutina, ecografía en color: (-semana) examen obstétrico y examen de orina de rutina; : (-semana) examen obstétrico Examen, rutina de orina; sexto examen: (-semana) examen obstétrico, rutina de sangre, rutina de orina, B-ultrasonido: (-semana) examen obstétrico y rutina de orina: (- semana) Examen obstétrico, monitoreo fetal y orina de rutina El noveno examen: examen obstétrico (semanal) y orina de rutina El décimo examen: examen obstétrico (semanal), monitoreo fetal y orina de rutina; Semanal) examen obstétrico, examen de orina de rutina, ecografía B duodécimo examen: examen obstétrico (semanal), monitoreo fetal, examen de orina de rutina; Las cirugías de planificación familiar incluyen: (1) colocación (extracción) de dispositivos intrauterinos (2) interrupción artificial del embarazo (aborto), incluido el aborto artificial (aspiración con presión negativa, dilatación y legrado), inducción del parto a medio plazo y interrupción del tratamiento con medicamentos. del embarazo (3) colocación y extracción de píldoras anticonceptivas implantadas por vía subcutánea; (4) esterilización de las trompas de Falopio y vasectomía; (5) recanalización de las trompas de Falopio y recanalización del conducto deferente. Artículo 8 Los gastos de hospitalización de emergencia incurridos al viajar al extranjero por negocios, visitar Hong Kong, Macao y Taiwán o visitar a familiares se reembolsarán de acuerdo con los estándares de reembolso de los hospitales municipales de esta ciudad. No se reembolsarán los gastos de compra de medicamentos ni para pacientes ambulatorios. Al realizar el reembolso, además de proporcionar la información prevista en el párrafo 1 del artículo 4 de esta Ley, también deberá presentar un comprobante de su empleador, un pasaporte para viajes al extranjero por asuntos oficiales o un pase especial para Hong Kong, Macao y Taiwán. Artículo 9 Los gastos médicos ambulatorios básicos de los participantes en el seguro médico integral y los gastos ambulatorios por el uso de los catálogos de medicamentos del seguro médico complementario local y los elementos de diagnóstico y tratamiento se pagarán con cargo a cuentas personales. Si la cuenta personal no es suficiente para el pago, el exceso de gastos médicos básicos ambulatorios durante el año del seguro médico social será pagado por el fondo coordinador del seguro médico básico si el monto excede el % del salario anual promedio de los empleados urbanos en el año anterior. año, el individuo deberá pagar %. El asegurado deberá presentar los materiales especificados en el párrafo 1 del artículo 4 de estas Medidas a la agencia municipal de seguro social para su revisión y reembolso dentro del siguiente año de seguro médico. Artículo 10 Si el período de hospitalización de un participante del seguro médico complementario local excede el límite máximo de gastos médicos básicos pagados por el fondo de coordinación del seguro médico básico y el costo del uso de medicamentos y elementos de diagnóstico y tratamiento en el catálogo de medicamentos del seguro médico complementario local. , la Caja de Seguro Médico Complementario local pagará %. El individuo paga %. Artículo 11 El costo de la transfusión de sangre (sangre entera y componentes sanguíneos) debido a una enfermedad será pagado por el individuo en efectivo y será reembolsado por la agencia municipal de seguro social con base en la información especificada en el párrafo 1 del artículo 4 de esta Ley. y el certificado de sangre de rescate Básicamente, los gastos se pagarán en efectivo. El fondo común del seguro médico paga el % y los individuos pagan el %. Artículo 12 Con la aprobación de la agencia municipal de seguro social, si el precio unitario de los materiales médicos desechables que excede el RMB se utiliza en proyectos de seguro médico básico, el fondo de coordinación del seguro médico básico pagará de acuerdo con los precios populares a nivel nacional (incluidos los materiales médicos desechables nacionales). precios No existe un precio comparable. Si el precio es popular a nivel nacional, el pago se realizará según el precio popular de importación. Artículo 13 Los gastos médicos básicos para las operaciones de trasplante de órganos se determinarán y reembolsarán de conformidad con la reglamentación. Compre órganos o fuentes de tejidos por su cuenta. Los trasplantes de órganos incluyen trasplantes de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea. Artículo 14 Los gastos de colocación y sustitución de órganos artificiales se informarán a la agencia municipal de seguro social para su aprobación y reembolso de conformidad con la reglamentación basada en la información especificada en el párrafo 1 del artículo 4 de esta Ley. Los órganos artificiales incluyen marcapasos artificiales, válvulas cardíacas artificiales, lentes artificiales y articulaciones artificiales. El costo de los órganos artificiales se reembolsará al % del precio popular interno; si no hay un precio interno comparable, el costo se reembolsará al % del precio popular importado. El monto máximo de reembolso es: componentes de marcapasos, componentes de válvulas cardíacas artificiales, componentes de articulaciones artificiales y componentes de lentes intraoculares. Artículo 15 Los materiales médicos especiales incluyen catéteres cardiovasculares, stents cardiovasculares y balones intravasculares cardíacos. El costo de los materiales médicos especiales se reembolsará al % del precio del mercado interno; si no hay un precio popular interno comparable, el reembolso se basará en el % del precio popular importado. El límite máximo de reembolso es: componentes de catéter cardiovascular, componentes de stent cardiovascular y componentes de balón intracardíaco. Artículo 16 Los gastos de diálisis ambulatoria (hemodiálisis, diálisis peritoneal), tratamiento antirrechazo ambulatorio después del trasplante de órganos, quimioterapia ambulatoria, tratamiento intervencionista, radioterapia o tratamiento con radionúclidos para los asegurados serán pagados primero por el paciente en efectivo y luego por el La agencia municipal de seguro social determinará el reembolso basándose en la información estipulada en el párrafo 1 del artículo 4 de esta Ley, el fondo coordinador del seguro médico básico pagará el % y los individuos pagarán el %.

Artículo 17 La presente Ley entrará en vigor en la fecha de su promulgación. Los trámites de jubilación son engorrosos. Aquí está la cuestión: la unidad necesita comprobar el expediente personal del empleado para ver si se ha alcanzado la edad y el mes de jubilación, y efectivamente ha llegado. Mujer: un año (trabajador) o un año (gerencia). Hombre: Un año o más (se requiere un mes para tipos de trabajo especiales. Puede imprimir el formulario de liquidación (reducción) del seguro de pensión en el centro de seguridad social de su distrito para calcularlo. pensiones basadas en el formulario de liquidación y lo reportan al distrito donde está ubicada la unidad. El Departamento de Seguros de la Oficina de Trabajo y Seguridad Social luego tomará el formulario de aprobación de jubilación e irá al Centro de Seguridad Social para agregar información de jubilación y seguro médico. trámites (presentar el formulario de aprobación de retiro estampado con el sello oficial del seguro médico) para cambiar el empleado actual a retiro (aumentar el ratio de reembolso). La unidad notifica a los empleados sobre su jubilación y la fábrica emite un certificado de jubilación una vez que el empleado se jubila. Aproximadamente el próximo mes, la empresa avisará a los empleados para que recojan sus libretas de seguro de pensiones de la empresa. La parte pagada por la empresa la determina la unidad en función de la situación real. Nota: Las mujeres directivas también pueden jubilarse este año. Debe escribir una solicitud y jubilarse por más de un año.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.