¿Cuáles son los principales aspectos de los registros médicos de hospitalización?
Registros médicos subjetivos: los registros médicos se dividen en registros médicos subjetivos y registros médicos objetivos. El expediente médico subjetivo es un diagnóstico y un plan de tratamiento formulado por el personal médico en función de las principales quejas, síntomas y signos del paciente, combinado con diversas pruebas y exámenes, y el plan de tratamiento se ajusta de acuerdo con los cambios en la condición del paciente durante el proceso de tratamiento. . Según las regulaciones, incluye registros de discusión de casos de muerte, registros de discusión de casos difíciles, registros de visitas a sala de médicos superiores, opiniones de consultas, registros de evolución de enfermedades, etc. Los registros médicos subjetivos reflejan la comprensión del personal médico sobre la enfermedad del paciente y el proceso de formulación y ajuste del plan de tratamiento.
Historias médicas objetivas: Las historias clínicas objetivas son principalmente registros objetivos del examen, tratamiento y proceso de enfermería del paciente. De acuerdo con las regulaciones, incluidos registros médicos de pacientes ambulatorios, registros médicos de pacientes hospitalizados, hojas de temperatura, órdenes médicas, pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, formularios de consentimiento para exámenes especiales, formularios de consentimiento quirúrgico, registros quirúrgicos y de anestesia, datos de patología, registros de enfermería. y los registros médicos del Consejo de Estado especificados por el departamento de administración de salud.
¿Cómo clasificar las historias clínicas de hospitalización?
Los registros médicos son la suma de textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros materiales formados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados, y son un tipo de prueba documental. Los registros médicos no sólo pueden acreditar la existencia de la relación médico-paciente, sino también todo el proceso de diagnóstico y tratamiento. Es una prueba importante o incluso la única para juzgar si el hospital debe ser responsable de los daños al cuerpo o a la salud del paciente, y desempeña un papel importante en la resolución de disputas médicas.
1. En términos de contenido, los registros médicos se dividen en dos categorías. Historias médicas objetivas e historias clínicas subjetivas. Propósito Los registros médicos son información que registra objetivamente la condición, el examen y el tratamiento de un paciente, incluidos principalmente registros médicos de pacientes ambulatorios, registros médicos de pacientes hospitalizados, hojas de temperatura, órdenes médicas, exámenes de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, formularios de consentimiento de exámenes especiales, procedimientos quirúrgicos. formularios de consentimiento, registros quirúrgicos y de anestesia, información de patología, registros de enfermería y otros registros médicos. Los datos subjetivos de los registros médicos se refieren a los datos registrados por el personal médico a través de la observación, el análisis y la discusión de las opiniones de los pacientes sobre el diagnóstico y el tratamiento durante las actividades médicas. La mayoría de ellos reflejan su comprensión subjetiva de la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento del paciente, y generalmente incluyen la enfermedad. registros de cursos y rondas de sala por parte de médicos superiores Registros, registros de consultas, registros de discusiones quirúrgicas, registros médicos difíciles y registros de defunción, etc.
2. En términos de forma de almacenamiento, los registros médicos también se dividen en dos categorías.
El primero es la propia historia clínica del paciente. Si una institución médica no establece un expediente médico ambulatorio (de emergencia), el expediente médico ambulatorio (de emergencia) del paciente será conservado por él mismo. El paciente es responsable de conservarlo adecuadamente y de mantener su apariencia e integridad originales. No se podrán modificar ni agregar. realizarse en la historia clínica. Si un paciente pierde sus registros médicos, puede perder la demanda porque no puede probar que el hospital tuvo la culpa. El autor una vez representó una disputa de este tipo: Tian tuvo una disputa médica con un hospital en Beijing. Sin embargo, debido a que Tian perdió sus registros médicos ambulatorios, fue imposible determinar si existía una relación médico-paciente entre él y el hospital, ni tampoco. determinar si el diagnóstico y el comportamiento de tratamiento del hospital fueron consistentes con los de Tian. Si existe una relación causal entre ciertas consecuencias de daños actuales. Como Tian no pudo aportar pruebas, el tribunal desestimó su reclamación.
El segundo son los registros médicos que mantiene el hospital. Las instituciones médicas tienen archivos de registros médicos para pacientes ambulatorios (emergencia), y los registros médicos para pacientes ambulatorios (emergencia) son mantenidos por la institución médica; Las instituciones médicas deben gestionar estrictamente los registros médicos y prohibir a cualquier persona alterar, falsificar, ocultar, destruir, arrebatar o robar registros médicos. Después de que se produce una disputa médica, el hospital está obligado a proporcionar los registros médicos originales que se encuentran bajo su custodia. En un litigio por negligencia médica, si el hospital no puede proporcionar registros médicos originales para demostrar que no cometió ningún error en el diagnóstico y el tratamiento, el hospital soportará consecuencias adversas. El Hospital Dahongmen de Beijing recibió casi 100.000 yuanes en compensación por la pérdida de registros médicos de pacientes en una demanda por disputa médica.
De hecho, incluye los dos tipos anteriores. Por supuesto, cuando se tratan disputas relacionadas, a menudo se exige a las instituciones médicas que proporcionen los registros de hospitalización del paciente. Si cree que la otra parte ha alterado los registros médicos del hospital, puede solicitar una evaluación forense.
Base legal:
Artículo 10 del “Reglamento para el Manejo de Accidentes Médicos” Los pacientes tienen derecho a copiar o copiar sus registros médicos ambulatorios, registros médicos hospitalizados, hojas de temperatura, órdenes médicas. e informes de pruebas de laboratorio (informes de pruebas), datos de exámenes de imágenes médicas, formularios de consentimiento para exámenes especiales, formularios de consentimiento para operaciones, registros de operaciones y anestesia, datos de patología, registros de enfermería y otra información de registros médicos especificada por el departamento de administración de salud del Consejo de Estado.
Si un paciente solicita copiar o reproducir registros médicos de conformidad con lo dispuesto en el párrafo anterior, la institución médica deberá proporcionar servicios de copia o reproducción y sellar los registros médicos copiados o reproducidos con una marca de certificación. El paciente debe estar presente al copiar o duplicar registros médicos.
A petición del paciente, las instituciones médicas pueden copiar o duplicar registros médicos y cobrar tarifas de acuerdo con la normativa. Los departamentos de precios de los gobiernos populares de las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central, junto con los departamentos administrativos de salud del mismo nivel, formularán normas de cobro específicas.
Artículo 1222 de los “Principios Generales del Derecho Civil de la República Popular China”* * *Si ocurre alguna de las siguientes circunstancias, se presume que la institución médica tiene culpa:
(1) Violación de leyes, reglamentos y normas administrativas y otras normas médicas relacionadas;
(2) Ocultar o negarse a proporcionar registros médicos relacionados con la disputa;
(3) Perder, falsificar, alterar o destruir ilegalmente registros médicos.