¿Por qué el seguro estipula hospitales secundarios?
2. Ratio de financiación del seguro médico: Las primas del seguro médico básico las pagan tanto el empleador como el empleado: el empleador paga el 8% del salario total del empleado (7% en algunos condados y ciudades) y el El empleado paga el 2% de su salario. El porcentaje del pago será retenido y pagado por el empleador. Los jubilados no pagan primas de seguro médico básico. Si los salarios pagados por los empleados individuales son inferiores al 60% del salario promedio local de los empleados en el año anterior, se utilizará el 60% como base para el pago. El fondo de seguro médico básico consta de un fondo mancomunado y un fondo de cuenta individual, que se contabilizan por separado y no se permite que se superpongan entre sí. De las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador, el 65% se incluye en el fondo general y el 35% en la cuenta personal.
3. Relación de reembolso de gastos médicos de los empleados asegurados: Dentro de un año médico (1 de abril del año en curso al 31 de marzo del año siguiente), los gastos médicos de hospitalización por enfermedad de cada asegurado serán por encima del estándar de pago mínimo La porción se pagará en cuotas con cargo al fondo general: 70% para la porción por encima del estándar de pago mínimo y hasta 5.000 yuanes para la porción entre 5.000 yuanes y 10.000 yuanes y 80% para el; porción que exceda el límite máximo de pago de 10.000 yuanes. Para los jubilados, sobre la base del ratio de cotización anterior, se añadirá un aumento del 10%. Para los gastos médicos ambulatorios diarios de pacientes con 12 enfermedades, el fondo unificado paga el 80% y los jubilados pagan el 85%. Entre ellos, la tasa de reembolso para hemodiálisis ambulatoria, diálisis peritoneal y ciclosporina A después del trasplante de riñón se ha incrementado en un 10%. El costo de la ciclosporina A después del trasplante de riñón debe ser asumido primero por el individuo.
4. El concepto de estándar de deducible y línea de límite: El estándar de deducible se refiere al monto de los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados que son hospitalizados debido a una enfermedad y pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico. El estándar de pago mínimo estipulado por la ciudad de Yantai es: el 8% del salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior para los hospitales de primer nivel; el 10% para los hospitales de segundo nivel y el 12% para los hospitales de tercer nivel; El límite máximo de pago (línea de límite) del fondo común general es cuatro veces el salario promedio de los empleados locales en el año anterior.
De abril de 2003 a marzo de 2004, los estándares de pago mínimo para el fondo general fueron: 500 yuanes para hospitales de primer nivel; 600 yuanes para hospitales de segundo nivel y 700 yuanes para hospitales de tercer nivel; Los hospitales designados que no están clasificados como hospitales se implementan temporalmente de acuerdo con los estándares de los hospitales de segundo nivel. El límite máximo de pago del fondo común general es de 32.200 yuanes.
El verbo (abreviatura del verbo) coincide con enfermedades: las siguientes enfermedades se enumeran temporalmente como enfermedades coincidentes: (1) leucemia; (2) uremia (3) fase aguda de hemorragia cerebral (incluida la necesidad de tratamiento especial); atención después de la fase aguda); (4) Lesiones que ocupan espacio intracraneal (5) Lesiones que ocupan espacio intraespinal (6) Tumores malignos en varios sistemas del cuerpo (7) Quemaduras de gran área (más del 50%); del segundo grado del cuerpo y de todo el cuerpo en la fase aguda ⅲ grado y por encima del 30% (8) Cirrosis hepática descompensada (9) Enfermedad cardíaca pulmonar crónica (síntomas de función pulmonar, combinados con insuficiencia cardíaca); grado de función ⅲ o superior (incluido el grado ⅲ); (11) complicaciones de la diabetes (12) trombosis cerebral (que causa disfunción del reposo de las extremidades y requiere cuidados especiales y dependencia);
6 Póliza de seguro médico para cuadros jubilados (incluidos trabajadores veteranos que participaron en el trabajo revolucionario antes de la fundación de la República Popular China, lo mismo a continuación) y militares revolucionarios discapacitados de Clase B y superiores:
(1) Jubilación Los beneficios del seguro médico para el personal y los militares revolucionarios discapacitados de Clase B y superiores permanecerán sin cambios, y sus gastos médicos aumentarán en función de los gastos médicos per cápita de todo el personal retirado y los militares revolucionarios discapacitados. de clase B y superiores dentro del alcance de la planificación general anual anterior, y estarán cubiertos por el seguro médico social. La agencia gestora contabilizará por separado los fondos especiales. Los gastos médicos se reembolsarán de acuerdo con las condiciones reales dentro del alcance del seguro médico básico.
De abril de 2002 a marzo de 2003, el estándar para aumentar las primas del seguro médico para los jubilados fue de 6.700 yuanes por persona; el estándar para aumentar las primas del seguro médico para los militares discapacitados revolucionarios por encima de la Clase B fue de 6.000 yuanes por persona.
(2) Normas de reembolso de honorarios de camas hospitalarias para personal jubilado. El reembolso se basará en las tarifas estándar de las camas en los hospitales de todos los niveles.
Según los elementos de cobro y los estándares de cobro de las instituciones médicas en la provincia de Shandong, los hospitales de primer nivel cobran 6 yuanes por cama y día; los hospitales de segundo nivel cobran 10 yuanes por cama y los hospitales de tercer nivel cobran 15 yuanes por cama y día; A los cuadros jubilados que disfrutan de beneficios de atención médica se les reembolsará el costo de la cama de hospitalización de acuerdo con las normas estipuladas en los documentos pertinentes de la Comisión Municipal de Salud y Planificación Familiar.
(3) Elección de hospitales designados para jubilados. Para facilitar el tratamiento médico, los jubilados pueden acudir a hospitales designados para recibir tratamiento médico según su condición, o pueden acudir a farmacias designadas para comprar medicamentos con receta en hospitales designados. Quienes sean reasentados en otros lugares pueden elegir entre 1 y 2 hospitales públicos cercanos como hospitales designados. En principio, los hospitales seleccionados no se pueden cambiar en el plazo de un año.
(4) Personal jubilado busca tratamiento médico. Cuando busque tratamiento médico en una clínica ambulatoria, debo acudir a un hospital designado para recibir tratamiento médico con la "Tarjeta de Seguro Médico de Empleados Urbanos" y la "Receta Médica Especial para Pacientes Ambulatorios". Dentro de los 5 días siguientes a la fecha de la hospitalización, la unidad deberá completar el "Formulario de registro de hospitalización de empleados" y presentarlo a la agencia de seguro médico social para su presentación. Si es necesario abrir camas de hospital familiar, el hospital designado hará sugerencias y las presentará a la agencia de seguro médico para su aprobación.
7. Sistema de asistencia médica de grandes cantidades: Los gastos médicos de los empleados asegurados que excedan el límite máximo de pago serán liquidados por el "sistema de asistencia médica de grandes cantidades". Cualquiera que participe en el seguro médico básico pagará un pago único en marzo de cada año a razón de 2,5 yuanes por persona al mes, que corre a cargo del asegurado personalmente. Los empleados actuales y los jubilados que no hayan participado en la mancomunación social del seguro de pensiones local tendrán sus pensiones retenidas y pagadas por sus unidades. Los jubilados que hayan participado en la mancomunación social del seguro de pensiones local tendrán sus pensiones retenidas y pagadas directamente por la sociedad social. agencia de seguros. El año médico de asistencia médica mayor es consistente con el año médico del seguro médico básico. Si los grandes gastos médicos están comprendidos en el ámbito de las normas nacionales, provinciales o municipales (catálogo de medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento, alcance de los servicios médicos y normas de pago), se pagará el 90% del exceso, siendo el 10% a cargo del individuo. . Durante un año médico, el límite máximo de pago para fondos de asistencia médica de gran cuantía es de 15.000 yuanes.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.