¿Qué es la enfermedad de Behçet?
Resumen
La enfermedad de Behcet (EB) es una enfermedad inflamatoria vascular crónica, sistémica. Sus principales manifestaciones clínicas son úlceras orales recurrentes, úlceras genitales, oftalmía y lesiones cutáneas. También puede afectar vasos sanguíneos, sistema nervioso, tracto digestivo, articulaciones, pulmones, riñones, epidídimo y otros órganos. La mayoría de los pacientes tienen un buen pronóstico, mientras que aquellos con ojos, sistema nervioso central y vasos sanguíneos grandes tienen un peor pronóstico. .
Esta enfermedad tiene mayor incidencia en el este de Asia, Oriente Medio y el Mediterráneo, y se denomina enfermedad de la Ruta de la Seda. No hay datos exactos sobre la tasa de incidencia en mi país. Puede ocurrir a cualquier edad, desde los 16 hasta los 40 años. En China, las mujeres constituyen la mayoría, y los pacientes masculinos tienen más probabilidades de tener vasos sanguíneos, sistema nervioso y ojos afectados que las pacientes femeninas, y su condición es más grave.
Manifestaciones clínicas
Todos los sistemas de la enfermedad pueden verse afectados, pero las manifestaciones clínicas rara vez ocurren al mismo tiempo. A veces, los pacientes tardan años o incluso más en desarrollar diversos signos y síntomas clínicos.
1. Úlceras bucales
Casi todos los pacientes presentan úlceras aftosas recurrentes y dolorosas, y la mayoría de los pacientes presentan úlceras aftosas como primer síntoma. Las úlceras pueden aparecer en cualquier parte de la boca, principalmente en los bordes de la lengua, mejillas, labios, paladar blando, faringe, amígdalas, etc. Puede ser individual o en lotes, del tamaño de granos de arroz o de soja, redondos u ovalados, con bordes claros y diferentes tonalidades. Hay una cubierta amarilla en la parte inferior con un borde transparente alrededor, que desaparecerá sin dejar cicatrices en aproximadamente 1 a 2 semanas. En casos graves, las úlceras son profundas, sanan lentamente y, en ocasiones, dejan cicatrices. Las úlceras orales recurrentes son los síntomas más básicos y necesarios para diagnosticar la enfermedad.
2. Úlceras genitales
Aproximadamente el 75% de los pacientes tienen úlceras genitales y las lesiones son básicamente similares a las úlceras orales. Pero ocurre con menos frecuencia. Las úlceras son profundas, dolorosas y de curación lenta. Las partes afectadas son vulva, vagina, perianal, cuello uterino, escroto y pene. Las úlceras vaginales pueden ser indoloras y solo presentar un aumento de la secreción. Algunos pacientes pueden sufrir sangrado masivo debido a úlceras profundas o necrosis y ruptura de la pared de la vena escrotal.
3. Oftalmía
Alrededor de 50 pacientes se ven afectados, y ambos ojos pueden verse afectados. Las enfermedades oculares pueden aparecer meses o incluso años después de su aparición, manifestándose como visión borrosa, disminución de la visión, congestión del globo ocular, dolor del globo ocular, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, moscas volantes, dolores de cabeza, etc. Generalmente crónica, recurrente y progresiva. La afectación ocular tiene una tasa de ceguera de hasta el 25% y es la principal causa de discapacidad por esta enfermedad. La enfermedad ocular más común y grave es la uveítis. La uveítis anterior es la iridociclitis, que puede ir acompañada o sin hipema. La uveítis posterior y la retinitis son las principales causas que afectan la visión. Puede afectar a otros tejidos del globo ocular, como queratitis, conjuntivitis herpética, escleritis, coroiditis, retinitis, papilitis, vasculitis necrotizante de la retina, hemorragia del fondo de ojo, etc. Además, puede producirse hemorragia o atrofia del cristalino, glaucoma y desprendimiento de retina. El edema simple del disco óptico sugiere trombosis venosa cerebral y la vasculopatía intracraneal causada por la enfermedad de Behcet puede provocar defectos del campo visual.
4. Lesiones cutáneas
La incidencia de lesiones cutáneas es alta, hasta 80 a 98, con manifestaciones diversas, como eritema nudoso, herpes, pápulas, erupción tipo acné, polimorfismo Eritema, eritema anular, erupción tuberculosa necrotizante, vasculitis necrotizante ampollosa, lesiones cutáneas similares a enfermedades dulces, pioderma, etc. Los pacientes pueden tener una o más lesiones cutáneas. Los signos cutáneos de especial valor diagnóstico son el eritema nudoso y la reacción inflamatoria después de un traumatismo menor (pinchazo con aguja).
5. Daño articular
Los pacientes entre 25 y 60 años presentan síntomas articulares. Se caracteriza por una artritis localizada y asimétrica relativamente leve. Afecta principalmente a la articulación de la rodilla y otras articulaciones importantes. Los pacientes con HLA-B27 positivo pueden tener afectación de la articulación sacroilíaca, similar a la espondilitis anquilosante.
6. Daño al sistema nervioso
También conocida como enfermedad de Behcet neurológica, la tasa de incidencia es de alrededor del 5 al 50%. Suele aparecer meses o años después de la enfermedad y en algunos casos (5) puede ser el primer síntoma. Las manifestaciones clínicas varían según la zona afectada.
A menudo afecta al sistema nervioso central, incluyendo dolor de cabeza, mareos, síndrome de Horner, parálisis pseudobulbar, trastornos respiratorios, epilepsia, ataxia, meningitis aséptica, papiledema, hemiplejía, afasia, diversos grados de paraplejía, incontinencia urinaria, debilidad de ambas extremidades inferiores, deterioro sensorial. , trastorno de la conciencia, anomalía mental, etc. La afectación de los nervios periféricos es rara y se manifiesta como entumecimiento y debilidad en las extremidades y deterioro sensorial periférico.
El daño al sistema nervioso también tiende a alternar entre ataques y remisiones, pero puede afectar a muchas partes a la vez. El pronóstico es malo en la mayoría de los pacientes, especialmente en las lesiones del tronco encefálico y de la médula espinal, que son una de las principales causas de discapacidad y muerte.
7. Lesión del tracto digestivo
También conocida como enfermedad de Behçet. La tasa de incidencia es de 10-50. Puede afectar todo el tracto digestivo desde la boca hasta el ano. Las úlceras pueden ser únicas o múltiples y varían en profundidad. Se pueden encontrar en el extremo inferior del esófago, el estómago, el íleon distal, el íleon y el colon ascendente. más común en el íleon. Las manifestaciones clínicas incluyen plenitud abdominal superior, eructos, dificultad para tragar, plenitud abdominal media e inferior, dolor sordo, cólico paroxístico, diarrea, melena y estreñimiento. En casos graves, las úlceras pueden perforarse e incluso morir debido a complicaciones como un sangrado masivo. La enfermedad de Behcet intestinal debe diferenciarse de la enfermedad inflamatoria intestinal y las lesiones de la mucosa causadas por AINE, y el dolor en el cuadrante inferior derecho debe diferenciarse de la apendicitis. La falta de cicatrización de las heridas postoperatorias suele ocurrir clínicamente.
8. Daño vascular
La lesión básica de esta enfermedad es la vasculitis, que puede afectar a todos los vasos sanguíneos. Alrededor del 10 al 20% de los pacientes padecen vasculitis, que es la principal causa de muerte y discapacidad. Cuando el sistema arterial se fatiga con el tiempo, las fibras elásticas de la pared arterial se destruyen y la íntima de la pared arterial prolifera, lo que provoca estenosis arterial, dilatación o aneurisma. Las manifestaciones clínicas correspondientes pueden incluir mareos, dolor de cabeza, síncope. y falta de pulso. Los aneurismas del arco aórtico y sus ramas corren riesgo de romperse. El sistema venoso es más complejo que el sistema arterial. Alrededor del 25% de los pacientes tienen tromboflebitis migratoria superficial o profunda y trombosis venosa, que provocan estenosis y embolia. La vena cava inferior y las venas de las extremidades inferiores se ven afectadas con mayor frecuencia y puede producirse síndrome de Budd-Chiari, ascitis y edema de las extremidades inferiores. La obstrucción de la vena cava superior puede incluir hinchazón maxilofacial y cervical y aumento de la presión venosa en las extremidades superiores.
9. Lesión pulmonar
La incidencia de lesión pulmonar es baja, alrededor de 5 a 10, pero la mayoría de ellas son graves. Se pueden formar aneurismas pulmonares cuando los vasos sanguíneos pulmonares están involucrados, y se pueden formar fístulas de vasos pulmonares y bronquios cuando el aneurisma se rompe, lo que provoca hemorragia intrapulmonar; la trombosis de la vena pulmonar puede causar infarto pulmonar alveolar; la inflamación pericapilar puede causar proliferación endotelial y fibrosis, lo que afecta la ventilación; función. Los pacientes con afectación pulmonar experimentan tos, hemoptisis, dolor torácico y disnea. La hemoptisis masiva puede provocar la muerte.
10, Otros
El daño renal es raro, incluyendo proteinuria o hematuria intermitente o persistente, hipertensión renal y el examen patológico de la enfermedad renal puede incluir lesiones de hiperplasia mesangial IgA o amiloidosis.
La afectación cardíaca es menos común, incluyendo infarto de miocardio, valvulopatía, afectación del sistema de conducción, pericarditis, etc. Se puede formar trombosis mural en la cámara cardíaca y algunos pacientes pueden experimentar cambios dilatados y pericarditis constrictiva en el corazón. Las lesiones cardíacas están relacionadas con vasculitis local.
La incidencia de epididimitis es de aproximadamente 4 a 10, y es específica. El inicio agudo se caracteriza por hinchazón, dolor y sensibilidad en uno o ambos lados del epidídimo, que puede aliviarse en 1 a 2 semanas, pero es fácil de recaer.
El embarazo empeorará la condición de la mayoría de los pacientes, y también hay informes de remisión de la uveítis. Puede ocurrir retraso del crecimiento intrauterino y la mayoría de los casos empeoran después del parto. Casi el 10% de los pacientes tienen manifestaciones similares al síndrome de fibromialgia, más común en mujeres.
Puntos clave del diagnóstico
1. Manifestaciones clínicas
Úlceras orales recurrentes, oftalmía, úlceras genitales y lesiones cutáneas características observadas y registradas por los médicos durante el transcurso del tratamiento. La enfermedad, la presencia de grandes vasos sanguíneos o lesiones neurológicas es muy sugestiva del diagnóstico de enfermedad de Behcet.
2. Pruebas de laboratorio
No existen anomalías de laboratorio especiales en esta enfermedad. Durante la fase activa, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva pueden aumentar. Algunos pacientes tienen crioglobulinas positivas y función de agregación plaquetaria mejorada. La tasa positiva de HLA-B51 es de 57 a 88, lo que está relacionado con enfermedades oculares y del tracto digestivo.
3. Prueba de reacción de acupuntura (prueba de pathergia)
Inserte una aguja estéril del nº 20 de forma oblicua en el centro de la superficie de flexión del antebrazo unos 0,5 cm y luego gírela ligeramente longitudinalmente. y luego retirarse. Después de 24-48 horas, se consideran positivos pequeños puntos rojos o cambios parecidos a pústulas con un diámetro >: 2 mm. Esta prueba tiene una gran especificidad y está relacionada con la actividad de la enfermedad, con una tasa positiva de aproximadamente 60 a 78. Lesiones cutáneas similares después de una punción venosa o un traumatismo cutáneo tienen el mismo valor.
4. Examen especial
La enfermedad de Neurobehcet a menudo se presenta con una presión elevada del líquido cefalorraquídeo y un recuento de glóbulos blancos ligeramente elevado. La tomografía computarizada del cerebro y la resonancia magnética (MRI) son útiles para las enfermedades del cerebro, el tronco encefálico y la médula espinal. La sensibilidad de la resonancia magnética en la fase aguda llega a 96,5 y se puede encontrar una mejora de la señal en el tronco del encéfalo, la sustancia blanca ventricular y los ganglios basales. Se debe utilizar un examen de resonancia magnética en la fase crónica para diferenciarlo de la esclerosis múltiple. La resonancia magnética se puede utilizar para el diagnóstico y la observación de seguimiento de la enfermedad de Neurobehcet.
La angiografía gastrointestinal con comida de bario, la endoscopia, la angiografía y el Doppler color pueden ayudar a diagnosticar la ubicación y la extensión de la enfermedad.
La radiografía de pulmón puede mostrar exudación difusa unilateral o bilateral o nódulos redondos de diferentes tamaños, y el infarto pulmonar puede mostrar sombras borrosas con aumento de densidad alrededor del hiliar. La TC de alta resolución o la angiografía pulmonar y las gammagrafías de ventilación/perfusión pulmonar con isótopos son útiles en el diagnóstico de lesiones pulmonares.
5. Criterios de diagnóstico
La enfermedad no tiene características serológicas y patológicas específicas. El diagnóstico se basa principalmente en la recopilación detallada de la historia clínica y en las manifestaciones clínicas típicas. . Actualmente se utilizan ampliamente los criterios de diagnóstico desarrollados en 1989 por el Grupo Internacional de Estudio de la Enfermedad de Behçet (ver tabla adjunta).
Apego a los Criterios Diagnósticos Internacionales de la Enfermedad de Behcet
1. Úlceras bucales recurrentes: 3 veces al año. Úlceras aftosas observadas por los médicos o denunciadas por los pacientes.
2. Úlceras vulvares recurrentes: Los médicos observan o las pacientes se quejan de úlceras aftosas o cicatrices en la vulva.
3. Enfermedades oculares: uveítis anterior y/o posterior, células en el vítreo durante el examen con lámpara de hendidura o vasculitis retiniana observada por el oftalmólogo.
4. Lesiones cutáneas: eritema nudoso, pseudofoliculitis o papulopústulas observadas por los médicos o denunciadas por los pacientes; o nódulos parecidos al acné en pacientes no adolescentes que no están tomando glucocorticoides.
5. Prueba pinprick positiva: Su médico verá los resultados 24-48 horas después de la prueba.
Los pacientes con úlceras bucales recurrentes y dos o más de los otros cuatro ítems pueden ser diagnosticados de esta enfermedad, pero se deben excluir otras enfermedades.
Otros síntomas que están estrechamente relacionados con esta enfermedad y que son útiles en el diagnóstico incluyen: dolor en las articulaciones o artritis, tromboflebitis subcutánea, trombosis venosa profunda, embolia arterial y/o aneurisma, enfermedad del sistema nervioso central, úlcera péptica, epididimitis. y antecedentes familiares.
Tenga en cuenta al aplicar los criterios:
No todos los pacientes con enfermedad de Behcet cumplen con los criterios del Grupo de Estudio Internacional; la atención a las enfermedades vasculares y neurológicas debe ser parte de la evaluación de la enfermedad de los pacientes. La afección puede aparecer durante un período de varios años y se deben utilizar las notas del médico como base para el diagnóstico.
6. Diagnóstico diferencial
Si los síntomas de un determinado sistema son prominentes, puede fácilmente diagnosticarse erróneamente como otras enfermedades sistémicas. Aquellos que tienen síntomas articulares como manifestación principal deben diferenciarse de la artritis reumatoide, el síndrome de Reiter y la espondilitis anquilosante. Las lesiones de la piel y las mucosas deben asociarse con eritema multiforme, eritema nudoso, sífilis, enfermedad de Sweet, síndrome de Stevens-Johnson, acné vulgar, infección por herpes simple, aftosa tropical (aftosa), lupus eritematoso sistémico, granuloma periódico. Diferenciación de citopenias y SIDA. La afectación gastrointestinal debe diferenciarse de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Diferenciar el daño del sistema nervioso de la encefalomielitis infecciosa, alérgica, la encefalomielitis, la esclerosis múltiple y las enfermedades psiquiátricas; diferenciar entre epididimitis y tuberculosis epididimaria.
Planes y principios de tratamiento
Actualmente, no existe una cura efectiva reconocida para esta enfermedad. Muchos medicamentos son eficaces, pero la mayoría son propensos a recaer después de suspenderlos. Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas existentes, prevenir y tratar el daño a órganos vitales y retardar la progresión de la enfermedad.
1. Tratamiento general
Se debe permanecer en cama durante la actividad extenuante. Preste atención para evitar que se repita durante el descanso. Como controlar las infecciones bucales y faríngeas y evitar alimentos irritantes. Es factible tratar a las personas infectadas en consecuencia.
2. Tratamiento local
Las úlceras bucales se pueden tratar localmente con pomada de glucocorticoides, hielo en polvo de boro, polvo de estaño, etc. y las úlceras genitales se pueden enjuagar con permanganato de potasio 1:5000 y luego agregar un ungüento antibiótico con corticosteroides o gotas para los ojos para los nódulos oculares y la queratitis, y la midriasis se puede usar para la uveítis para prevenir adherencias posinflamatorias. En caso de oftalmía grave, se puede inyectar hormona adrenocortical debajo de la conjuntiva bulbar.
3. Terapia sistémica
(1) Antiinflamatorios no esteroides: tienen efectos antiinflamatorios y analgésicos. Tiene ciertos efectos para aliviar los síntomas de fiebre, nódulos y eritema cutáneos, dolor de úlceras genitales y síntomas de artritis. Los medicamentos de uso común incluyen ibuprofeno 0,4 ~ 0,63/día; naproxeno, 0,2 ~ 0,42/día; diclofenaco sódico, 25 mg 3/día, etc. u otros medicamentos no esteroides e inhibidores selectivos de la COX-2 (consulte Tratamiento de la artritis reumatoide).
(2) Colchicina: Puede inhibir la quimiotaxis de los neutrófilos y tiene cierto efecto terapéutico en enfermedades de las articulaciones, eritema nudoso, úlceras orales y genitales y uveítis. La dosis habitual es de 0,5 mg, 2 a 3 veces al día. Preste atención a reacciones adversas como daño hepático y renal y neutropenia.
(3) Talidomida: se utiliza para tratar úlceras orales y genitales graves. Es aconsejable comenzar con una dosis baja y aumentar gradualmente hasta 50 mg 3/d. Está contraindicado en mujeres embarazadas para evitar causar malformaciones fetales (ver medicamentos para la espondilitis anquilosante para más detalles) y degeneración axonal como efecto secundario.
(4) Glucocorticoides: eficaces para controlar los síntomas agudos, la dosis común es prednisona 40~60 mg/d. Los pacientes graves, como oftalmía grave, enfermedades del sistema nervioso central, vasculitis grave, etc., pueden considerar el uso de pulsos de metilprednisolona intravenosa en dosis altas, 1.000 mg/d, un ciclo de 3 a 5 días, junto con inmunosupresores. El efecto es mejor cuando usados juntos. El uso prolongado de glucocorticoides tiene reacciones adversas (consulte Medicamentos para el lupus eritematoso sistémico).
(5) Inmunosupresores: Estos medicamentos deben usarse cuando se dañan órganos importantes. A menudo se utiliza en combinación con hormonas adrenocorticales. Este medicamento tiene efectos secundarios graves, por lo que se debe controlar de cerca el tiempo de medicación.
①Clorambucilo (CB 1348): utilizado para tratar la retinopatía, enfermedades del sistema nervioso central y vasculares. La dosis es de 2 mg3/d, se continúa utilizando durante varios meses hasta controlar y estabilizar la afección y luego se reduce gradualmente a una pequeña cantidad. Se puede considerar suspender el medicamento después de medio año de remisión completa. Sin embargo, se debe considerar el daño ocular por más de 2 a 3 años para evitar su recurrencia. Durante el tratamiento farmacológico, se deben realizar exámenes oculares con regularidad. Los efectos secundarios incluyen infecciones secundarias y el uso prolongado puede provocar menopausia u oligozoospermia y azoospermia.
②Azatioprina: menos eficaz que el clorambucilo. La dosis es de 2 ~ 2,5 mg/kg/d. Tiene un efecto inhibidor sobre las enfermedades orales y oculares y la artritis, pero es fácil recaer después de suspender el medicamento. Puede usarse en combinación con otros inmunosupresores. Durante el período de aplicación, se deben controlar periódicamente los hábitos sanguíneos y la función hepática.
③Metotrexato: 7,5~15 mg por semana, inyección oral o intravenosa. Puede usarse para tratar enfermedades del sistema nervioso, la piel, las membranas mucosas y otras enfermedades, y puede tomarse en pequeñas dosis durante un tiempo prolongado. Los efectos adversos incluyen supresión de la médula ósea, daño hepático y síntomas gastrointestinales. La rutina sanguínea y la función hepática deben controlarse periódicamente.
④ Ciclofosfamida: cuando el daño agudo del sistema nervioso central o vasculitis pulmonar u oftalmía se combina con prednisona, tratamiento con pulsos orales o intravenosos en dosis altas (0,5 ~ 1,0/㎡ superficie corporal cada vez, cada vez Una vez cada 3 a 4 semanas). Cuando lo use, indique a los pacientes que beban más agua para evitar la cistitis hemorrágica. Además, pueden ocurrir reacciones gastrointestinales y leucopenia (ver medicamentos para el lupus eritematoso sistémico).
⑤ Ciclosporina: Tiene un mejor efecto en la enfermedad de Behcet donde la colchicina u otros inmunosupresores son ineficaces. La dosis es de 3 a 5 mg/kg/d. Al aplicarlo, preste atención a controlar la presión arterial y la función hepática y renal para evitar reacciones adversas.
⑥Sulfasalazina: 3~4 g/d, se puede utilizar en pacientes con enfermedad de Behçet o artritis.
Las reacciones adversas a los medicamentos deben tomarse en serio.
(6) Otros
①Interferón-α: Tiene ciertos efectos sobre lesiones bucales, enfermedades de la piel y síntomas de las articulaciones, y también puede usarse para el tratamiento agudo de enfermedades oculares.
②Se ha informado del uso del anticuerpo monoclonal ②TNF (infliximab) en el tratamiento de la uveítis recurrente, en espera de una mayor observación clínica.
③ Los preparados de Tripterygium wilfordii tienen efectos definitivos sobre las úlceras orales, los nódulos subcutáneos, la artritis y la oftalmía. Tiene poca eficacia sobre los síntomas intestinales.
④ Los fármacos antiplaquetarios (aspirina, dipiridamol) y la terapia antifibrina (uroquinasa, estreptoquinasa) también se pueden utilizar para tratar enfermedades trombóticas, pero no es aconsejable suspender el fármaco bruscamente para evitar el rebote.
⑤ Si el paciente tiene tuberculosis o antecedentes de tuberculosis y la prueba cutánea PPD es fuertemente positiva (ampollas de 5Iu), se puede intentar un tratamiento antituberculoso (triple terapia) durante al menos tres meses para observar la eficacia.
4. Tratamiento quirúrgico
Para la enfermedad de Behcet grave complicada con perforación intestinal, el tratamiento quirúrgico es factible, pero la tasa de recurrencia posoperatoria de la enfermedad de Behcet puede llegar al 50%. La recurrencia no tiene nada que ver con el método quirúrgico y se debe tener cuidado al elegir el método quirúrgico. Se pueden volver a formar aneurismas en el sitio anastomótico después de la cirugía por enfermedad vascular. Por lo tanto, generalmente no se recomienda el tratamiento quirúrgico. El tratamiento intervencionista puede reducir las complicaciones quirúrgicas. Los ojos ciegos que sufren un dolor constante se pueden extirpar quirúrgicamente. La terapia inmunosupresora continua después de la cirugía puede reducir la recurrencia.
Pronóstico
La enfermedad suele ser crónica y de fácil tratamiento. Las remisiones y recaídas pueden durar semanas, años o incluso décadas. Durante el curso de la enfermedad pueden producirse ceguera, obstrucción de la vena cava y parálisis. En ocasiones, la enfermedad es mortal debido a la afectación del sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y el tracto gastrointestinal.