Introducción a la leucemia aguda hipoproliferativa
2 Referencias en inglés Leucemia aguda hipoproliferativa
La descripción general de la leucemia aguda hipoproliferativa (HAL) es una forma rara de leucemia aguda (AL). La gran mayoría de los pacientes con leucemia aguda tienen hiperplasia de la médula ósea que excede la actividad. Alrededor del 10% de las leucemias agudas tienen pancitopenia, ausencia de células inmaduras en la sangre periférica y ganglios linfáticos agrandados en el hígado y el bazo. La biopsia de médula ósea muestra una proliferación reducida, con una proporción de células inmaduras que oscila entre el 5% y el 75%. A estos pacientes se les suele denominar "leucemia del fumador" o preleucemia. Sin embargo, debido a que sus características clínicas son similares a las de la leucemia aguda con proliferación activa, la mayoría de los estudiosos creen que es más apropiado llamarla leucemia hipoproliferativa. Muestra un grado bajo de hiperplasia de la médula ósea, pero las células blásticas todavía son >30%. HAL tiene poca tolerancia a la quimioterapia, baja tasa de respuesta y mal pronóstico.
La HAL es más común en la leucemia mieloide aguda y representa del 5% al 10% de los pacientes con AML generalmente tienen más de 50 años. Algunas HAL se transforman a partir del síndrome mielodisplásico (MDS) o han recibido quimioterapia o radioterapia en el pasado, y son leucemias secundarias. Debido a la escasa eficacia de la quimioterapia HAL, algunos autores abogaron por el trasplante alogénico temprano de células madre hematopoyéticas y ha habido informes exitosos. Pero una vez que se introdujo HAL, la mayoría de los pacientes tenían más de 50 años y muy pocos eran aptos para un trasplante.
4 Nombre de la enfermedad: leucemia aguda hipoproliferativa
5 Nombre en inglés leucemia aguda hipoproliferativa
6. El alias de la leucemia aguda hipoproliferativa es leucemia por tabaquismo; Capa (abreviatura de Capa abstracta de hardware)
7 Clasificación Hematología>; Enfermedad leucocitaria>Leucemia
Oncología>Hematología>:Leucemia
8 Número ICD C95.7
9 Epidemiología: alrededor del 75% de los pacientes con leucemia aguda hipoproliferativa tienen más de 50 años, la proporción entre hombres y mujeres = 3:1, lo que representa entre el 5% y el 10% de la AML.
10 Etiología La causa exacta de la leucemia humana aún se desconoce y se cree que muchos factores están relacionados con la leucemia. Los virus pueden ser el factor principal, pero también hay factores como la genética, la radiación, los venenos químicos o las drogas.
10.1 Virus Se ha confirmado que el virus de la leucemia se puede aislar a partir de tejidos leucémicos espontáneos de pollos, ratones, gatos, ganado vacuno y gibones. Es un retrovirus y la mayoría tiene forma de C bajo un microscopio electrónico. Los retrovirus son virus de ARN que ingresan al citoplasma y liberan ARN después de desmembranarse. Bajo la acción de la transcriptasa inversa, el ARN viral se transcribe en ADN complementario (es decir, ADN viral precursor), que luego se forma mediante la ADN polimerasa dependiente de ADN. El ADN proviral se puede integrar en el ADN de la célula huésped para su replicación, pero no afecta la supervivencia de la célula huésped. La etiología viral de las leucemias humanas se ha estudiado durante décadas, pero hasta la fecha sólo las leucemias de células T en adultos son causadas claramente por virus. La leucemia/linfoma de células T en adultos (ATL) fue reportada por primera vez en 1976 por el japonés Takazuki Qing. Encuestas epidemiológicas posteriores encontraron que el suroeste de Japón, el Caribe y África central eran áreas con alta incidencia de la enfermedad. Se encontraron antígenos relacionados con ATL en líneas celulares ATL de 65438 a 0980, y se encontraron partículas virales bajo microscopía electrónica. Gallo, de Estados Unidos, y Nikolai, de Japón, aislaron retrovirus tipo C de líneas celulares cultivadas por pacientes y los denominaron HTLV1 y ATLV, respectivamente, y posteriormente se confirmó que eran consistentes. Esta es una contribución importante al estudio de la etiología de los virus de la leucemia humana. Las áreas de alta incidencia de ATL también lo son de infección por HTLV1.
La encuesta seroepidemiológica de Japón muestra que la tasa positiva de anticuerpos HTLV1 en personas sanas mayores de 40 años en áreas epidémicas es del 6% al 37%, mientras que la tasa de anticuerpos positivos en áreas no endémicas es sólo del 0 al 0,015%. El HTLV1 es contagioso y puede transmitirse de madre a hijo a través de la leche materna, la leche materna y las transfusiones de sangre. Zeng Yi, China, etc. Se realizó una encuesta seroepidemiológica en 28 provincias, municipios y regiones autónomas y se encontró que los 8 casos con anticuerpos HTLV1 positivos eran en su mayoría japoneses o contactos cercanos. En 1989, Lu Huanglian descubrió una pequeña área epidémica de HTLV1 en las zonas costeras de Fujian. La relación entre otros virus como el HTLV2 y la leucemia de células peludas, el virus de Epstein-Barr y el subtipo ALLL3 (leucemia/linfoma de Burkitt) no se ha confirmado completamente. Otros tipos de leucemia no tienen una causa viral conocida y no son contagiosos.
10.2 La radiación ionizante tiene efectos en la leucemia, y sus efectos están relacionados con la dosis de radiación y el lugar de irradiación. Una sola dosis grande o varias dosis pequeñas de radiación pueden tener efectos leucémicos. La irradiación de todo el cuerpo, especialmente la irradiación de la médula ósea, puede causar supresión e inmunosupresión de la médula ósea, y aún se pueden observar roturas y aberraciones cromosómicas meses después de la irradiación. Entre los supervivientes de los ataques con bombas atómicas en Hiroshima y Nagasaki, Japón, en 1945, el número de casos de leucemia fue 30 veces y 17 veces mayor que en las zonas no irradiadas, respectivamente. Los pacientes con espondilitis anquilosante que recibieron radioterapia y los pacientes con policitemia vera que recibieron 32P tuvieron tasas más altas de leucemia que los controles. Según la encuesta nacional de 1950 a 1980, la tasa de incidencia de leucemia entre los trabajadores clínicos de rayos X fue de 9,61/654,38+ millones (tasa estandarizada: 9,67/654,38+ millones), y la de otros trabajadores médicos fue de 2,74/654,38+ millones. (tarifa estandarizada). La radiación puede inducir AML, ALL y CML, pero no se ha encontrado CLL. A menudo hay un período de mielosupresión antes del inicio y el período de latencia es de aproximadamente 2 a 16 años. No existe una base definitiva sobre si la irradiación diagnóstica causa leucemia, pero la irradiación intrauterina de mujeres embarazadas aumenta el riesgo de leucemia en los bebés después del nacimiento.
10.3 La sustancia química benceno tiene un efecto definitivo sobre la leucemia. 1 ~ 10 ppm pueden causar daño cromosómico y 124 ~ 200 ppm pueden causar leucemia. Las leucemias agudas causadas por el benceno son principalmente AML y AEL. Esta última representa una proporción considerable y merece atención. Además, a menudo hay una etapa de supresión de la médula ósea antes de las manifestaciones clínicas de la leucemia, similar a la de los SMD. La leucemia crónica causada por el benceno es principalmente CML y no se ha encontrado CLL. Los agentes alquilantes, los inhibidores de la topoisomerasa II y los fármacos citotóxicos también pueden causar leucemia secundaria, llamada leucemia asociada a la terapia (tAL), especialmente los dos primeros fármacos. La mayoría de las tAL ocurren después de un tratamiento prolongado con agentes alquilantes en pacientes con neoplasias malignas primarias del sistema linfoide y susceptibles a inmunodeficiencia, con un intervalo de 2 a 8 años. La leucemia secundaria causada por la quimioterapia es principalmente AML y, a menudo, hay un período de pancitopenia antes de su aparición. En los últimos años, se han notificado en China casi cien casos de leucemia secundaria causada por etildimorfolina. Este medicamento se usa para tratar la psoriasis y es una sustancia aberrante cromosómica fuerte. La leucemia ocurrió entre 1 y 7 años (mediana 4 años) después de tomar diplomorph. La leucemia causada por la etildimorfolina es principalmente AML, principalmente M3. Se informa que fumar está relacionado con la incidencia de leucemia.
10.4 Factores genéticos Algunas leucemias están relacionadas con factores genéticos. Si un gemelo idéntico tiene leucemia, la probabilidad de desarrollar leucemia es del 20%. La leucemia familiar representa el 7‰ del total de casos de leucemia y ocasionalmente se observa leucemia congénita. Se cree que algunas leucemias infantiles están relacionadas con factores genéticos, a menudo acompañadas de anomalías 11q23 (MLL). Algunas enfermedades genéticas suelen estar asociadas con una alta incidencia de leucemia, como el síndrome de Down, el síndrome de Bloom, el síndrome de Klinefelter, el síndrome de Fanconi y el síndrome de Westcott-Aldrich. Por ejemplo, la incidencia de leucemia aguda en el síndrome de Down es 20 veces mayor que en la población general. La mayoría de las enfermedades genéticas mencionadas anteriormente tienen aberraciones y roturas cromosómicas, pero la mayoría de las leucemias no son enfermedades hereditarias.
11 Patogénesis La leucemia es un grupo de enfermedades clonales malignas de células madre hematopoyéticas y células progenitoras, que involucran diferentes niveles de células hematopoyéticas, como células madre pluripotentes o células progenitoras de granulocitos-monocitos para la AML. Las células leucémicas pierden la capacidad de diferenciarse y madurar más y quedan bloqueadas en las primeras etapas. La LLA afecta principalmente al sistema linfático, el sistema medular casi no es maligno y el bloqueo ocurre temprano en el sistema linfático. La patogénesis de la leucemia hematopoyética no está clara. Algunas anomalías cromosómicas están directamente relacionadas con la leucemia.
Las roturas y translocaciones cromosómicas pueden mover y activar la ubicación de los oncogenes, y los cambios en la estructura genética de los cromosomas pueden causar directamente mutaciones celulares. Los reordenamientos cromosómicos en las células leucémicas cambian la estructura o regulación de los oncogenes y cambian la calidad y cantidad de los productos genéticos, lo que puede estar relacionado con la aparición y el mantenimiento de la leucemia. Por ejemplo, APL (M3) transporta T (15; 17), y el gen del receptor de ácido retinoico α (RARα) ubicado en el cromosoma 17 se fusiona con el gen de la leucemia promielocítica (PML) ubicado en el cromosoma 15 para formar una fusión PML/RARα. gen, su producto proteico puede bloquear la diferenciación de los granulocitos. Este es un mecanismo molecular eficaz en la patogénesis de la APL y el tratamiento con ácido todo transretinoico. Por ejemplo, el cromosoma Ph de la CML es T(9;22), formando el gen de fusión BCR/ABL. La proteína codificada por él tiene una alta actividad tirosina quinasa y puede * * * proliferar células hematopoyéticas. Por ejemplo, ALLL3 con T(8;14) hace que el gen CMYC en el cromosoma 8 y el gen de la cadena pesada de inmunoglobulina en el cromosoma 14 se yuxtapongan. Las translocaciones cromosómicas alteran la transcripción del gen CMYC, alterando así la red normal asociada con las proteínas CMYC. La activación o sobreexpresión del gen CMYC produce tumores. La aparición de leucemia puede tener un proceso, y algunas leucemias agudas ocurren sobre la base de mielodisplasia o mielodisplasia. El mecanismo de reducción normal de las células sanguíneas y la insuficiencia hematopoyética causada por la leucemia es relativamente complejo e incluye no solo la eliminación de las células leucémicas de la médula ósea, sino también la supresión hematopoyética mediada por células y fluidos corporales.
12 Las manifestaciones clínicas de la leucemia aguda hipoproliferativa se dan principalmente en pacientes de edad avanzada. El inicio es insidioso, siendo los síntomas de anemia como mareos, fatiga, palpitaciones y dificultad para respirar los más comunes. Es común el sangrado de la piel y las membranas mucosas, principalmente sangrado de leve a moderado. Un pequeño número de pacientes se caracterizan por fiebre e infección. Los signos de infiltración de células leucémicas son leves y los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo generalmente no están agrandados.
13 Complicaciones de la leucemia aguda hipoproliferativa1. La infección y la fiebre son las complicaciones más comunes y pueden ocurrir infecciones recurrentes.
2. La anemia grave puede complicarse con una enfermedad cardíaca anémica.
3. El sangrado es más común en la piel y las mucosas.
14 Examen de laboratorio 1. ¿Mapa de sangre? La mayoría de ellos son pancitopenia, lo cual es muy obvio, pero hay muy pocas células leucémicas, por lo que no es leucemia.
2 La hiperplasia de la médula ósea es baja, con células blásticas ≥30%.
15 Exámenes auxiliares 15.1 La biopsia de médula ósea mostró una baja proliferación de células hematopoyéticas, pero aún había signos de infiltración de células leucémicas. El diagnóstico de leucemia hipoproliferativa requiere una combinación de frotis de médula ósea (múltiples punciones) y biopsia de médula ósea. Howe et al. clasificaron la leucemia hipoproliferativa en tres situaciones según el área de células hematopoyéticas en la biopsia de médula ósea: ① Reducción grave de la proliferación: área de células hematopoyéticas <15 % ② Reducción moderada de la proliferación: 15 % a 30 % del área de células hematopoyéticas; Hiperplasia Reducción leve: las células hematopoyéticas representan del 30% al 40% del área.
15.2 La ecografía B generalmente no muestra hepatoesplenomegalia ni linfadenopatía.
La radiografía 15.3 puede indicar infección pulmonar.
16 Diagnóstico 16.1 Estándares de diagnóstico nacionales (1) Clínicamente, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos generalmente no están agrandados.
(2) Pruebas de laboratorio:
①La sangre periférica a menudo muestra pancitopenia y ocasionalmente células primitivas o células inmaduras.
② Más de dos exámenes de médula ósea en diferentes partes mostraron una proliferación reducida, pocas células nucleadas, pero más del 30% de las células originales.
③Confirmado mediante biopsia de médula ósea.
En 1975, Beard et al. propusieron los criterios de diagnóstico para HAL, que eran básicamente consistentes con los de China, pero requerían >40% de blastos de médula ósea. Si se combinan con los criterios FAB para diagnosticar AL, las células blásticas deben ser >30%.
16.2 Diagnóstico y evaluación Las principales manifestaciones clínicas son anemia y sangrado de piel y mucosas de leve a moderado, mientras que signos leves o nulos de infiltración leucémica y pancitopenia sin células leucémicas en el hemograma son características de HAL. El diagnóstico debe basarse en la hipoplasia de la médula ósea con >30% de blastos en dos o más sitios. Los pacientes con diagnóstico difícil requieren una biopsia de médula ósea para su confirmación.
Debido a la proliferación extrema de células leucémicas en la médula ósea de algunos casos de AL, o la combinación de mielofibrosis o necrosis de la médula ósea, puede provocar una recolección deficiente de la muestra y puede confundirse fácilmente con una médula ósea baja. proliferación. Por lo tanto, la biopsia de médula ósea suele ser un paso necesario para diagnosticar HAL.
17 Diagnóstico diferencial 17.1 Anemia aplásica (AA) La anemia, el sangrado, la pancitopenia y la displasia de la médula ósea son las principales características de la AA, que son similares a la HAL.
La principal diferencia entre los dos es que las células leucémicas se encuentran a través de frotis de médula ósea y/o biopsias de médula ósea, mientras que las AA son principalmente linfocitos maduros.
17.2 Síndrome mielodisplásico (MDS), anemia refractaria con blastos (RAEB) y anemia refractaria con blastos (RAEBt) puede existir en la médula ósea de los pacientes. Una menor proporción de blastos, especialmente en MDS con mielodisplasia baja, puede confundirse fácilmente con HAL. Puntos clave para la identificación: ① El porcentaje de células originales es el más importante, HAL ≥30%, RAEB o RAEBt <30%. ② Hematopoyesis patológica. La HAL suele estar ausente o ser leve, y la hematopoyesis patológica del MDS es una condición necesaria para el diagnóstico.
18 Tratamiento de la leucemia aguda hipoproliferativa1. Fortalecer la aplicación de cuidados de apoyo, transfusión de sangre, plaquetas y citoquinas.
2. Citarabina en dosis bajas combinada con inyección subcutánea de Adil (Arac), la dosis es de 30 a 50 mg/d, una vez/2 h, dura de 2 a 3 semanas, descansa durante 1 semana y repite 2. ~ 5 ciclos de tratamiento; Adilleukin (γil2) 5 ~ 65438 + 100000 u + 5% glucosa 100 ml, infusión intravenosa, una vez, una vez en días alternos, durante 1 a 3 semanas o repetidamente.
3.Arac 20 mg/d, inyección subcutánea o base de éster de almidón 0,5 ~ 1 mg/d, inyección intravenosa.
La leucemia aguda hipoproliferativa es difícil de tratar. Howe et al. creyeron que la eficacia de la terapia de inducción fuerte de la remisión (régimen de antraciclina más citarabina) era significativamente mejor que la de la atención de apoyo simple o la prednisona, hidroxiurea, tiopurina (6MP) y la quimioterapia en dosis bajas solas. Los pacientes del grupo de tratamiento de apoyo simple se desarrollaron progresivamente y la mediana de supervivencia en el grupo de quimioterapia de dosis baja fue de sólo 17,5 meses. En el grupo de quimioterapia intensiva, la tasa de remisión completa puede alcanzar más del 70% y el tiempo medio de supervivencia es de 40 meses. Cuando las condiciones del tratamiento de apoyo son buenas, la quimioterapia intensiva es más eficaz; cuando no existen condiciones de tratamiento de apoyo sólidas, la intensidad del tratamiento inicial debe debilitarse. La quimioterapia intensiva es más apropiada cuando el grado de proliferación de la médula ósea y el recuento de glóbulos blancos mejoran después. quimioterapia.
El pronóstico del 19 es mala tolerancia a la quimioterapia, baja tasa de remisión y mal pronóstico.
Fármacos relacionados: citarabina, glucosa, prednisona, hidroxiurea, tiopurina.
21 Exámenes relacionados con hiperplasia de médula ósea, ADN polimerasa y recuento de glóbulos blancos.
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Oposición favorable