Proporción de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios de Foshan
Proporción de reembolso del seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios:
Solo se pueden reembolsar los gastos médicos de más de 2000 yuanes después de que los empleados acudan al hospital para recibir servicios ambulatorios y de emergencia, y la proporción de reembolso es 50 Para los jubilados menores de 70 años, se pueden reembolsar los gastos superiores a 1.300 yuanes, la tasa de reembolso es del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes. Independientemente del grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos de emergencia y ambulatorios es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y el costo del tratamiento médico ambulatorio es de 2500 yuanes, entonces se pueden reembolsar 500 yuanes y 50 yuanes, que son 250 yuanes.
2. Ratio de reembolso del seguro médico de residente para pacientes ambulatorios:
Procedimiento de liquidación para pacientes ambulatorios: los pacientes asegurados acuden directamente al mostrador de liquidación del seguro médico de residentes para pasar su tarjeta y pagar en la clínica ambulatoria de un establecimiento. Institución médica designada con receta especial de seguro médico y tarjeta de seguro social. Gastos médicos incurridos. Dentro de un año de seguro, si el costo total del paciente ambulatorio es inferior a 50 yuanes, el fondo del seguro médico pagará 40 yuanes y el costo superior a 50 yuanes correrá a cargo del individuo.
3. Tasa de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico rural:
1. Las clínicas de aldea y las clínicas centrales de aldea reciben un reembolso de 60 RMB por gastos médicos, con un límite de 10 RMB para medicamentos recetados. por visita Los médicos del hospital están temporalmente El costo de los medicamentos recetados para la rehidratación está limitado a 50 yuanes.
2. El tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad se reembolsa en 40 yuanes, con un límite de 50 yuanes para los gastos de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los gastos de prescripción.
3. El hospital secundario reembolsa 30 RMB, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB por medicamentos recetados.
4. El hospital de tercer nivel reembolsa 20 yuanes, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por visita, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
5. Las facturas de medicina tradicional china vienen con receta, con un límite de 1 yuan.
6. El límite de compensación para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes.
Índice de reembolso por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios
Seguro médico de los empleados: Dentro de un año de seguro médico, el índice de reembolso de los gastos médicos que cumplen con el alcance del tratamiento prescrito es el mismo que el de la hospitalización ordinaria, que es de 400 yuanes, y la línea de pago mínimo para servicios ambulatorios de enfermedades especiales es de 400 yuanes.
Seguro médico para residentes urbanos y rurales: dentro de un año de seguro médico, el ratio de reembolso de los gastos médicos que cumplen con el alcance del tratamiento prescrito es el mismo que el de la hospitalización ordinaria, que es de 400 yuanes, con el pago mínimo. Línea de atención ambulatoria para enfermedades especiales.
IV.Materiales de reembolso
1. Liquidación in situ: DNI/tarjeta de seguridad social del asegurado.
2. Reembolso esporádico: Los gastos son pagados por adelantado por el individuo dentro de los tres meses posteriores al alta (limitado a 65438 y 0 visitas por día), los siguientes materiales relevantes se presentan a la institución de seguridad social donde. se ubica al asegurado para el reembolso de los gastos médicos de hospitalización.
(1) Original y copia del DNI del asegurado (quienes no hayan recibido el DNI de segunda generación pueden presentar otros documentos válidos, como libro de registro de domicilio).
(2) Original y copia del DNI del agente.
(3) Los siguientes materiales emitidos por la institución médica: recibo de gastos médicos original o factura sellada con el sello financiero especial de la institución médica, lista original detallada de gastos médicos consistente con el monto y la fecha del recibo ( factura), sellado El certificado de diagnóstico de enfermedad original con el sello de la institución médica, el resumen de alta original con el sello de la institución médica y el original y copia de la historia clínica ambulatoria (solo emergencia).
(4) Tarjeta de seguridad social del asegurado. Si el asegurado no ha recibido o activado una tarjeta de seguro social, deberá proporcionar el original y copia de una libreta bancaria o tarjeta de débito con el nombre y número de cuenta de la tarjeta o un certificado de comparación de número de tarjeta y número de cuenta emitido por la banco emisor de la tarjeta.
(5) Si es transferido a una institución médica fuera de la ciudad, proporcione el "Formulario de registro de transferencia de personal de seguro médico básico de Foshan" o el "Formulario de solicitud de institución médica asegurada del personal de seguro médico de la ciudad de Foshan para tratamiento médico fuera de la ciudad". Ciudad" ".
(6) Otros certificados requeridos por la agencia de seguridad social.
(7) Las personas discapacitadas cualificadas pueden poseer el "Certificado de Discapacidad de la República Popular China".
Proceso de reembolso del verbo (abreviatura del verbo)
1. Sin embargo, los fondos del seguro médico para residentes no pagarán los gastos de tratamiento ambulatorio de enfermedades específicas que ocurren en instituciones médicas designadas fuera de la ciudad; hospitalización por enfermedad Si lo aprueba la agencia de seguridad social, el fondo de seguro médico residente no pagará.
2. Si el asegurado necesita ser trasladado a una institución médica de nivel superior en esta ciudad para recibir tratamiento debido a una enfermedad, y la institución médica tratante emite un certificado de traslado y realiza los trámites de traslado para el mismo. primera vez en el año, el traslado a la institución médica no se incluirá en el estándar de pago; si el paciente es trasladado a otro hospital por segunda vez o más, el estándar de pago mínimo se calculará en función de la readmisión. Si es atendido en una institución médica de alto nivel y su condición es estable, y sale de la etapa aguda, crítica o crítica, y es trasladado de un hospital de tercer o segundo nivel a un hospital de primer nivel para continuar con su tratamiento. , el deducible no se calculará al realizar la transferencia.
3. En circunstancias normales, cuando necesite ser hospitalizado debido a una enfermedad, puede acudir al hospital designado con su tarjeta de seguro médico y su historial médico, y liquidar con su tarjeta de seguro médico. Es decir, la parte de desembolso la pagas tú mismo, y algunos centros de seguros médicos y hospitales te reembolsan y liquidan los gastos.
Base jurídica
Ley de seguro social de la República Popular China
Artículo 73 Las agencias de seguro social establecerán y mejorarán los sistemas comerciales, financieros, de seguridad y de gestión de riesgos. . Las agencias de seguro social pagarán las prestaciones del seguro social en su totalidad y a tiempo. ;
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 8 Las agencias de seguro social brindan servicios de seguro social y son responsables del registro del seguro social, los registros de derechos personales y el pago del seguro social. beneficios.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.