Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en niños
1. El principio de la quimioterapia combinada es el núcleo del tratamiento de la leucemia. Su propósito es matar las células leucémicas tanto como sea posible, eliminar trazas de células leucémicas residuales en el cuerpo y prevenir la formación de resistencia a los medicamentos. , y restaurar la función hematopoyética de la médula ósea. Lograr la remisión completa lo antes posible, minimizar el daño al tejido normal y reducir las secuelas del tratamiento posterior.
El principio fundamental de toda quimioterapia es seleccionar planes de tratamiento de diferentes intensidades según los tipos de riesgo clínico, enfatizando la quimioterapia intensiva temprana, continua y razonable e insistiendo en la quimioterapia continua a largo plazo, mientras se administra quimioterapia intratecal para prevenir la CNSL. . Durante la quimioterapia, se debe realizar una estrecha observación y un tratamiento sintomático eficaz y la prevención de complicaciones, incluida la embolia de células tumorales, el síndrome de lisis tumoral, la anemia por equilibrio hídrico y electrolítico, la CID hemorrágica y el mantenimiento de las funciones normales de varios órganos, especialmente el corazón, hígado y riñones. Previene y trata diversas infecciones y reacciones tóxicas de diversos medicamentos de quimioterapia. El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas es adecuado para casos refractarios y en recaída y debe trasplantarse después de la RC.
2.Toda quimioterapia incluye terapia de inducción y remisión, terapia de consolidación post-remisión, terapia preventiva CNSL, terapia de reinducción, terapia de mantenimiento y terapia intensiva convencional.
(1) Los criterios de remisión de la leucemia son:
① Remisión completa (RC):
No hay anemia clínica, sangrado, infección ni células leucémicas. infiltración.
b Imagen sanguínea: hemoglobina > 90g/L, glóbulos blancos normales o disminuidos, sin células inmaduras, plaquetas >: 100×109/L
Imagen de médula ósea: blastocito. células más células de la primera infancia (o células inmaduras)
② Remisión parcial: 65, 438+0 o 2 de 3 imágenes clínicas, hematológicas y de médula ósea no cumplieron con los criterios de remisión completa, y la médula ósea se parecía blastos y promielocitos.
③Sin remisión: el cuadro clínico de sangre y el cuadro de médula ósea no cumplieron con los criterios de remisión completa. Las células blásticas más las células inmaduras en la imagen de médula ósea son >20%, incluidas aquellas con resultados ineficaces.
(2) Tratamiento en fase de remisión: el objetivo del tratamiento en esta fase es matar las células leucémicas lo más rápido posible mediante quimioterapia antes de que desarrollen resistencia a los medicamentos, restaurar la función hematopoyética normal de la médula ósea y evitar Quimioterapia. Reacciones tóxicas fatales a medicamentos e infecciones. Por lo general, varios medicamentos combinados con quimioterapia pueden matar el 99% de las células leucémicas, reduciendo el número de células malignas de 1012 a 108, generando leucemia mieloide.
El régimen VDLP, un régimen estándar comúnmente utilizado en el país y en el extranjero, es la primera opción para inducir la remisión en todos los regímenes: VCR 1,5 mg/m2, una vez × 4 veces/semana; daunorrubicina (DNR) 30 mg/m2, una vez a la semana, *** 2 a 3 veces (HR-ALL 3 veces, SR-ALL 2 veces); L-asparaginasa (L-ASP) 6000 ~ 10000 U/m2 una vez en días alternos, * * * 6 ~ 8 veces (HR-ALL 8 veces, SR-ALL 6 veces); mg /m2) por vía oral, 3 veces al día, por un total de 28 días, con 7 días sin medicación. El 95% de los pacientes pueden alcanzar la remisión completa en un plazo de 28 a 35 días.
Sin tratamiento adicional después de la remisión, las 108 células leucémicas restantes proliferarán, provocando una recaída. Los tratamientos para reducir aún más las células leucémicas residuales después de la RC incluyen terapia de consolidación, terapia de mantenimiento y terapia preventiva del sistema nervioso central.
(3) Terapia de consolidación después de la remisión: la terapia de consolidación o quimioterapia intensiva tardía se refiere a varios ciclos de quimioterapia intensiva inmediatamente después de la RC. No existe un plan unificado sobre qué medicamentos usar en la quimioterapia intensiva temprana.
El grupo de tratamiento con BFM repitió el régimen de remisión de inducción de VDLP en la etapa inicial del tratamiento de mantenimiento. El SJCRH en Estados Unidos utiliza tenipósido y citarabina para mejorar el pronóstico de la LLA de alto riesgo.
Protocolo CAT recomendado, ciclofosfamida (CTX) 800 ~ 1000/m2 el día 1, citarabina (citarabina) 100 mg/m2 × 7 días, 2 veces al día (1 vez cada 12 horas). Se pueden usar dosis medianas y grandes de citarabina para HR-ALL, 1 ~ 2 g/m2 es 1 vez × (4 ~ 6) veces cada 12 horas, la ciclofosfamida (CTX) y la tiopurina (6-MP) son las mismas que las anteriores.
(4) Prevención de leucemias extramedulares como CNSL: la recurrencia de la leucemia extramedular afecta directamente el tiempo de supervivencia de la leucemia y conduce a una recurrencia sistémica. Por ello, el tratamiento preventivo de los refugios antiaéreos está recibiendo cada vez más atención. Sin prevención de asilo, el 40% de los niños desarrollan CNSL dentro de los 3 años posteriores a la RC, y el CNSL representa el 75% de todas las recaídas infantiles. El 7,7% de los niños tienen leucemia testicular CNSL. Debido a que el sistema nervioso central es un refugio para las células leucémicas, a menudo hay una pequeña cantidad de infiltración de células leucémicas al diagnosticar la LLA. Debido a la existencia de la barrera hematoencefálica, los fármacos de quimioterapia de uso común, como la vincristina (VCR), la daunorrubicina (DNR), la citarabina (Ara-C), la ciclofosfamida (CTX), la asparaginasa (L-ASP) y otros, no pueden pasar fácilmente. a través de la barrera hematoencefálica para matar el líquido cefalorraquídeo. Por eso es importante el tratamiento preventivo en el refugio, comenzando al inicio de la quimioterapia y continuando durante todo el tratamiento de mantenimiento. Medidas principales:
① El uso de dosis altas de metotrexato (HD-MTX) para aumentar la concentración del fármaco en la sangre y el líquido cefalorraquídeo puede prevenir eficazmente la CNSL y la leucemia testicular. Inyección intratecal de metotrexato (MTX), citarabina (citarabina) y dexametasona (DX) una vez cada 2 a 5 días después de la terapia de inducción * * * 5 a 6 veces, y cada 3 días posteriormente La dosis de inyección mensual de metotrexato (MTX) es 12,5 mg/m2. Ara-C 1 mg/kg (máximo 50 mg); dexametasona (DX) 2,5 mg > 0-2 años > 2 años 5 mg
② La quimioterapia sistémica utiliza fármacos con alta concentración de líquido cefalorraquídeo, como como etopósido (VPl6) e Ida. L-ASP no puede penetrar directamente la barrera hematoencefálica, pero también puede reducir el nivel de asparagina en el líquido cefalorraquídeo y matar las células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo.
③Quimioterapia intratecal: La inyección intratecal de metotrexato (MTX) y/o citarabina (citarabina) tiene un efecto positivo en la prevención y el tratamiento del CNSL. Actualmente se recomiendan tres inyecciones intratecales según la edad.
Metotrexato en dosis altas (HD-MTX) se inicia después de suspender la terapia intensiva, una vez cada 10 a 15 días, y luego una vez cada 3 meses, alto riesgo (HR-ALL)*** Uso 6 a 9 veces, riesgo bajo (LR). La dosis de metotrexato (MTX) es de 3000 mg/m2 cada vez, 1/6 se inyecta por vía intravenosa durante 15 minutos (sin exceder los 500 mg) y el resto se infunde uniformemente en 24 horas. Se inyectó "quimioterapia triple" por vía intratecal entre 30 y 120 minutos después de la inyección. 37 horas después del tratamiento, inyecte por vía intravenosa tetrahidrofolato de calcio (CF) 151 mg/m2 * * * 6-8 veces y luego tome CF por vía oral cada 6 horas para determinar la concentración plasmática de MTX (
Para prevenir la toxicidad Las medidas incluyen hidratación y alcalinización. Se toman 0,5 ~ 1,0 g de bicarbonato de sodio por vía oral comenzando 3 días antes de la quimioterapia, 5 ml/kg de bicarbonato de sodio al 5 % por vía intravenosa a partir del día de la quimioterapia 3 veces al día y 1/5 de la dosis diaria. La solución de rehidratación contiene sodio. La solución debe gotear uniformemente dentro de las 24 horas durante 4 días. Las funciones hepática y renal deben ser normales antes de su uso.
④Radioterapia craneal: el impacto de la radioterapia en el crecimiento y desarrollo intelectual de los niños. Por lo tanto, la mayoría de los grupos de tratamiento abogan actualmente por abandonar la radioterapia craneal como tratamiento preventivo del sistema nervioso central. Durante todo el proceso de quimioterapia, solo los niños con factores de alto riesgo para CNSL deben recibir una inyección intratecal de metamina una vez cada dos meses. o dosis altas para radioterapia craneal realizada simultáneamente con pterina (HD-MTX) e inyección intratecal, la dosis de radioterapia se reduce de 24 Gy a 18 Gy.
(5) Terapia de reinducción: generalmente a partir de la tercera dosis alta. metotrexato A partir de 10 a 14 días después de HD-MTX + tetrahidrofolato de calcio (CF), el tratamiento intensivo temprano de HR-ALL se divide en dos fases. La diferencia entre la primera fase de VDLP y la terapia de inducción es la daunorrubicina (DNR). La dosis de prednisona y vincristina (VCR) es de 45 mg/m2*** durante 14 días y la dosis se reduce gradualmente en 7 días. En la segunda fase, se administra etopósido oral (VP-0) (cada vez). 300 mg/m2) una vez cada 3 días, e infusión intravenosa de SR-*** 3 veces, ambas con VDLP solo para intensificación temprana
(6) Tratamiento de mantenimiento y tratamiento de intensificación regular: si se induce la remisión Y sin quimioterapia después de la profilaxis con CNSL, la leucemia recaerá en semanas o meses. El objetivo de la terapia de mantenimiento es reducir aún más el uso de células leucémicas con medicamentos primarios como tiopurina (6-MP) y metotrexato (MTX). vincristina (VCR) y prednisona.
Este tratamiento es eficaz y bien tolerado en entre el 60% y el 80% de los casos de LLA de riesgo estándar. La intensidad de la tiopurina (6-MP) y el metotrexato (MTX) es muy importante para el éxito del tratamiento, y las dosis acumuladas bajas en quimioterapia se asocian con altas tasas de recurrencia. En la terapia de mantenimiento, la tasa de recaída de la LLA con un recuento de glóbulos blancos inferior a 3,5×109/L es menor que la de la LLA con un nivel alto de glóbulos blancos. La biodisponibilidad de los fármacos de quimioterapia oral varía ampliamente, lo que puede ser un motivo de fracaso. Tras la administración oral de dosis estándar de tiopurina (6-MP) y metotrexato (MTX), las concentraciones sanguíneas pueden variar entre 6 y 20 veces. Por lo tanto, es necesario controlar la concentración del fármaco en sangre de cada individuo, especialmente la concentración intracelular del fármaco, para ajustar la dosis de tiopurina (6-MP) y metotrexato (MTX). La biodisponibilidad de la tiopurina (6-MP) y el metotrexato (MTX) depende de los fármacos, por lo que es mejor tomar el medicamento por la noche que por la mañana. La adición de vincristina (VCR) y VP cada 4 a 12 semanas al tratamiento de mantenimiento es controvertida. El Hospital Infantil de Beijing recomienda agregar estos medicamentos cada cuatro semanas.
Terapia intensiva tardía: muchos grupos de tratamiento defienden que se debe agregar la terapia intensiva de reinducción de la remisión en la etapa inicial de la terapia de mantenimiento, como BFM más VDLP y tiopurina (6-MP), citarabina (Ara-C ) y ciclofosfamida (CTX) más VALD para tratar la CCG, y tenipósido y citarabina (Ara-C) para tratar la SJCRH.
Tiempo de tratamiento de mantenimiento: La duración del tratamiento de mantenimiento es un tema controvertido. La mayoría de los pacientes tienen ERM positiva dentro del año posterior a la RC clínica, y muchos pacientes siguen siendo ERM positivos en el segundo año. En teoría, el tratamiento debería continuar hasta que se hayan erradicado todas las células leucémicas. El tiempo que esto lleve, sin duda, será diferente para cada paciente. El tiempo total general de tratamiento es de 2 a 3,5 años.
El metotrexato (MTX) se inyectó por vía intramuscular a 20 ~ 30 mg/m2 una vez a la semana durante 3 semanas, mientras que la tiopurina (6-MP) se administró a 75 mg/m2 * * 21 veces al día Tomar por vía oral durante 7 días, seguido de vincristina (VCR) 1,5 mg/m2 y dosis de prednisona 45 mg/m2 * * * durante 7 días, repetir este ciclo cada 4 semanas y ajustar metotrexato (MTX) y tiopurina (6-MP) para mantener; Con un recuento de glóbulos blancos de (2,8 ~ 3,0) × 109/l, los niños con LLA-AR recibieron tratamiento con VDLP (reinducción de primera etapa) cada 12 meses. El período total de tratamiento para SR-ALL es de 3 años para los niños y 2,5 años para las niñas. HR-ALL se prolongó de 6 a 12 meses respectivamente.
(7) Tratamiento CNSL: quimioterapia intratecal "triple" en una dosis de 8 veces, una vez cada dos días, hasta que las células tumorales en el líquido cefalorraquídeo desaparezcan (generalmente el líquido cefalorraquídeo se vuelve negativo después de 2-3 inyecciones intratecales), y luego 2 veces por semana, 8 veces en total. Si el CNSL ocurre en la etapa CR de la médula ósea, es necesario agregar un tratamiento sistémico intensivo después de que el líquido cefalorraquídeo se vuelva negativo para evitar la recurrencia sistémica después del CNSL, y luego realizar radioterapia craneal completa (60Co o acelerador lineal) con una dosis total de 18 Gy en 15 fracciones. Los niños mayores que sean lo suficientemente altos reciben radioterapia de toda la columna al mismo tiempo. Para los niños pequeños, la quimioterapia intratecal se agrega junto con la radioterapia craneal completa, dos veces por semana. Si el CNSL está presente al inicio, se realiza radioterapia en todo el cráneo y la médula espinal después de la terapia de reinducción. Después de la radioterapia, se inyecta "Triple" por vía intratecal una vez cada 8 semanas hasta que finaliza el tratamiento.
(8) Tratamiento de la leucemia testicular (TL): cuando los testículos están agrandados anormalmente y se sospecha TL, lo mejor es realizar una biopsia para el diagnóstico. Para TL bilateral, la dosis total de radioterapia testicular bilateral es de 24 a 30 Gy. En el caso de TL unilateral, se puede realizar radioterapia al testículo afectado (principalmente en el lado afectado, pero a menudo se afecta el lado contralateral) u orquiectomía al testículo afectado. Si hay TL en el momento del inicio, se debe realizar la inducción sistémica y la consolidación según el plan de tratamiento original. Después de la inducción, se debe realizar un tratamiento tópico en el TL. Si hay TL en CR, se debe administrar simultáneamente el régimen de VDLDX y etopósido (VP-16) + citarabina (Ara-C).
(9) Prevención y tratamiento de apoyo de las complicaciones:
①Prevención del síndrome de citólisis tumoral: las células de leucemia linfocítica suelen ser muy sensibles a la quimioterapia. En la etapa inicial de la quimioterapia, los medicamentos destruyen y lisan una gran cantidad de células tumorales, lo que induce el síndrome de citólisis tumoral, que a menudo ocurre dentro de la semana posterior a la quimioterapia y se caracteriza principalmente por hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hiponatremia. hipocalcemia y otros trastornos electrolíticos.
Desequilibrio ácido-base, oliguria y anuria, CID, etc. Para ralentizar la tasa de lisis de las células tumorales y evitar la formación del síndrome de lisis de las células tumorales, para los pacientes con recuentos de leucocitos en sangre periférica superiores a 50 × 109/L, la quimioterapia inicial debe ser relativamente débil, como solo prednisona y vincristina. Se administrará quimioterapia intensiva de 3 a 7 días después. Todos los pacientes nuevos en el período de inducción de 1 a 2 semanas deben recibir 3000 ml/m2 de bicarbonato de sodio hidratado al 5%, 5 ml/kg para alcalinizar la sangre y la orina, controlar los electrolitos, el ácido úrico, la CID y otros indicadores para garantizar el equilibrio hídrico y electrolítico, y También tome alopurinol 200 ~ 300 mg (m2·d), reduzca la formación de ácido úrico y prevenga la embolia tubular renal de ácido úrico.
② Prevenga infecciones: preste atención a la dieta y la higiene ambiental para reducir las posibilidades de infección. SMZ se puede utilizar durante todo el período de inducción y 3 días a la semana después de la remisión para prevenir la aparición de neumonía por Pneumocystis carinii. La administración intravenosa de gammaglobulina humana a 200-400 mg/kg puede reducir la posibilidad de ciertas infecciones. Las vacunas vivas están prohibidas durante la quimioterapia para evitar infecciones transmitidas por vacunas. Fortalecer el cuidado bucal y anal, tratar rápidamente posibles lesiones infecciosas como la caries dental y reducir las infecciones endógenas. Trate las infecciones fúngicas superficiales con prontitud para reducir las infecciones fúngicas profundas.
③ Aplicación de asparaginasa (L-ASP): la aplicación de asparaginasa (L-ASP) debe complementarse con una dieta baja en grasas para reducir la posibilidad de pancreatitis aguda, preste atención a los niveles séricos de leucocitos en la sangre; el nivel de proteína es obviamente bajo, complemente a tiempo para evitar que la hipoalbuminemia agrave la infección. Controle periódicamente el hígado, los riñones y la función para evitar la disfunción de los órganos.
④ Aplicación de factores estimulantes de la hematopoyética: la aplicación adecuada de factores estimulantes de la hematopoyética puede acortar el período de supresión de la médula ósea y reducir la posibilidad de infección. La moratatina (GM-CSF) o la filgrastatina (G-CSF) se pueden utilizar en pacientes en remisión. Después de 48 horas de quimioterapia intensiva, se pueden aplicar 3 ~ 5 μg/(kg·d) a los glóbulos blancos según la intensidad de la quimioterapia. 3,0×109/litro
⑤Aplicación de hemoderivados: Es muy importante en la prevención y tratamiento de la anemia y las hemorragias.
(10) Seguimiento y manejo del paciente: El tratamiento de la leucemia debe considerarse como un proyecto sistemático. El seguimiento y la gestión del paciente es una parte muy importante para garantizar que el plan de tratamiento se implemente a tiempo. Es necesario registrar correctamente los resultados de las pruebas de laboratorio clínico y todos los tratamientos, detallar la siguiente etapa del plan de tratamiento y las precauciones después del alta, contactar activamente a los padres durante el seguimiento, reducir el número de visitas y mejorar la tasa de curación y la precisión estadística.
3. Tratamiento de las recurrencias El sitio más común de todas las recurrencias en los niños es la médula ósea, seguida del sistema nervioso central y los testículos. Los sitios de recurrencia raros son los ganglios linfáticos, la cavidad pleural, los huesos y la piel, etc.
Los datos del SJCRH en los Estados Unidos muestran que el 80% de todos los niños sobreviven a largo plazo, el 20% recaen dentro de 1 año, del 2% al 3% recaen cada año desde el segundo al cuarto año, y Ya no recaen después de 4 años. El estudio alemán BFM muestra que la supervivencia y la curación a largo plazo son posibles si no hay recurrencia 6 años después del diagnóstico.
La mayoría de las recurrencias se deben a la regeneración del tejido clonal maligno original. La principal causa de recaída durante el tratamiento es el desarrollo de resistencia a los medicamentos en las células. La tipificación MIC de las células leucémicas que ocasionalmente recaen difiere del clon maligno en el momento del diagnóstico. El otro es un tumor secundario que es completamente diferente a la leucemia. Después de que más de 1.000 niños con LLA interrumpieran el tratamiento en el Hospital Infantil de Beijing, 4 pacientes desarrollaron cáncer de hígado, que es un tumor secundario.
La segunda recurrencia tras la quimioterapia puede remitir, pero depende del tiempo de remisión completa continua1. Aquellos cuyo tiempo de remisión es inferior a 1 mes tienen mal pronóstico y aquellos que logran una segunda remisión rara vez exceden unos pocos meses. Sólo el 20% de los niños pueden obtener un CCR que sobrevive durante más de 18 meses, y alrededor del 75% de los niños que logran una remisión después de suspender el medicamento pueden obtener un sitio de recurrencia sobreviviente, que también es una condición importante para el éxito o el fracaso de la terapia. tratamiento. Los niños con leucemia testicular detectada patológicamente reciben un tratamiento más eficaz que la recaída testicular clínicamente aparente.
(1) Recaída de la médula ósea: el tratamiento de pacientes con recaída de la médula ósea es más difícil que el tratamiento inicial. Si se produce una recaída durante el tratamiento, es necesario elegir un medicamento no utilizado o aumentar la dosis para formar un nuevo plan de tratamiento, como suspender idarrubicina (desmetoxidoxorrubicina), tenipósido, mitoxantrona isociclamida, arubicina (aclaritromicina), etc. Una vez que ocurre la recaída, se puede usar el régimen de inducción original, como el régimen VDLD, o se puede aumentar la dosis del fármaco. Si el BMT es incondicional, se debe continuar con un fuerte mantenimiento y un tratamiento intensivo, y el tratamiento preventivo del SNC también es esencial.
(2) Recurrencia del CNSL: a pesar de tomar CNSL en todos los tratamientos, entre el 5% y el 65% de los niños aún desarrollan CNSL.
El CNSL puede recurrir solo o con una recaída de la médula ósea u otra recaída extramedular, y suele ser asintomático. Cuando los niños reciben tratamiento preventivo con inyección intratecal de CNSL, se descubre que los criterios de diagnóstico actuales para CNSL son recuento de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo >: 5/mm3 de células inmaduras encontradas por citocentrifugación o afectación del sistema nervioso central sin hallazgos positivos en el líquido cefalorraquídeo; La investigación CCG de los Estados Unidos muestra que la cantidad de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo
Los niños con CNSL reciben primero tres inyecciones en la vaina, 3 inyecciones en la primera semana, 2 inyecciones en la segunda semana, 1 inyección en la tercera y cuarta semana, y luego se irradiaron la cabeza y la médula espinal con 24 Gy y 12 Gy. Después de eso, se continuó con la inyección intratecal cada 8 semanas y se utilizó Omaga para su almacenamiento en el extranjero. En la quimioterapia intraventricular, los medicamentos implantados en el cerebro se inyectan directamente en los ventrículos laterales, de modo que se distribuyan uniformemente por todo el espacio subaracnoideo, lo que puede reducir el dolor causado por punciones lumbares repetidas. Sin embargo, existe el riesgo de infección concurrente.
(3) Leucemia testicular: la recaída de la leucemia testicular es más común 2 años después de la CCR y es más común después de suspender la quimioterapia.
Las investigaciones muestran que el 10% de los niños desarrollan leucemia testicular oculta durante la remisión clínica de 2 a 3 años después de la quimioterapia. Si se produce leucemia testicular pura durante la quimioterapia, solo el 20% sobrevivirá durante 3 años; el 48% de los pacientes sobrevivirá durante mucho tiempo después de suspender la quimioterapia, el 100% de los pacientes sobrevivirá durante mucho tiempo y la mayoría de los pacientes tendrán; sin síntomas. Sólo el escleredema comienza como hinchazón en un lado y puede extenderse al lado opuesto si no se trata. El tratamiento de la leucemia testicular consiste principalmente en radioterapia en ambos testículos al mismo tiempo, con una dosis total de 24 Gy. También se requiere terapia sistémica de reinducción y remisión.
Opciones de tratamiento: Basados en los mismos principios de tratamiento en el país y en el extranjero, existen muchas opciones según las características económicas nacionales y la experiencia clínica. Actualmente, las más utilizadas en China son:
p>(1) Plan de riesgo estándar:
A. Tratamiento de inducción de la remisión: régimen VDLD (28 días).
VCR(V): 1,5 mg/(m2·d) (máximo 2 mg/tiempo) por vía intravenosa, una vez a la semana, ***4 veces (d1, d8d15, d22).
Dex (DE): 6 mg/m2 por vía oral administrados en 3 tomas divididas durante 1 a 21 días, con una suspensión de 1 semana a partir del día 22.
dnr(d): 30mg/(m2·d), inyección intravenosa durante 1 a 2 días.
l-ASP(l): 5000 u/(m2·d) inyección intramuscular*** 8 veces en días alternos. Si el linfoma mieloide y juvenil >:5% el día 15, agregue la inyección de L-ASP3. El día 15 después de la quimioterapia, si la médula ósea no alivia entre el 5% y el 20% de la leucemia prolinfocítica, continúe usando L-ASP y agregue DNR una vez, si la RC aún no alcanza el 20% el día 28; un caso fallido y se debe cambiar el plan, como teniposida + citarabina o idarrubicina + citarabina, etc.
Después de usar L-ASP, descanse durante 6 días. El día 29 de quimioterapia, cuando el valor absoluto de neutrófilos (RAN) sea ≥ 1000, utilice el siguiente plan de consolidación.
B. Tratamiento de consolidación (14 días): adoptar protocolo CAT.
Ciclofosfamida (CTX) 600 mg/m2, infusión intravenosa, hidrata y alcaliniza la orina el primer día.
Citarabina 100 mg/m2 se inyecta por vía intramuscular dos veces (una vez cada 12 horas) durante un total de 1 a 7 días.
6MP 75 mg/m2, tomar por vía oral una vez cada noche antes de acostarse, descansar de 1 a 7 días y luego pasar al siguiente ciclo de tratamiento.
C. Profilaxis refugio (30 días): Utilizar dosis altas de metotrexato (HD-MTX) y tetrahidrofolato cálcico (CF).
Cuando RAN ≥ 1000 y la función hepática y renal son normales, la dosis es de 3g/(m2·d), con 1 ciclo de tratamiento** 3 ciclos cada 10 días. Cantidad total: 1/5: inyección intravenosa de metotrexato (MTX), y los 4/5 restantes (sin exceder 500 mg/hora) por goteo intravenoso dentro de las 6 horas. La FQ fue rescatada mediante inyección intratecal una vez 2 horas después de la inyección intravenosa de metotrexato (MTX) y 36 horas después de la inyección intravenosa de metotrexato (MTX). La primera dosis de CF es de 30 mg/m2/tiempo, seguida de la administración oral de CF de 15 mg/(m2·d) cada 6 horas: 42 h, 48 h, 50 veces. Se utilizaron dosis altas de metotrexato (HD-MTX) y VP simultáneamente durante una semana [VCR 1,5 mg/(m2·d), PRED 40 mg/(m2·d)].
Administre nahco 3 al 5%, 80 ~ 100 ml/m2 por vía intravenosa el mismo día y el día siguiente para que el pH de la orina sea ≥ 7.
D. Tratamiento intensivo temprano (21 días): inyección intravenosa de teniposido 150 mg/(m2·d); inyección intravenosa simultánea de citarabina (ara-c) 300 mg/(m2·d) 1x3 veces. cada dos días. Después del tratamiento, normalmente se necesitan 2 semanas de descanso para recuperarse.
E. Terapia de mantenimiento: VCR+Dex y tiopurina (6-MP)+metotrexato (MTX) terapia secuencial: utilizar VCR 1,5 mg/(m2·d) por vía intravenosa en la primera semana Inyectar una vez y tomar. Dex 6 mg/(m2·d) por vía oral el segundo día.
F. Refuerzo convencional:
Un 1 tiempo de refuerzo: a partir de la semana 25 después de que la médula ósea alcanza CR, el protocolo es VDLD + 2 ciclos de metotrexato en dosis altas (HD). -MTX).
Vincristina (VCR): 1,5 mg/(m2·d), administrada por vía intravenosa, una vez a la semana × 2 semanas.
Daunorrubicina: 30 mg/(m2·d), infusión intravenosa, día 1, día 2.
l-ASP: 6000 ku/(m2·d) inyección intramuscular una vez el primer día, una vez el segundo día × 6 veces.
dex: 6 mg/(m2·d) por vía oral × 14 días.
B. El segundo tiempo de intensificación: a partir del segundo año (medio año desde la primera intensificación), el protocolo es teniposido + ara-c + 2 ciclos de metotrexato en dosis altas (HD-MTX) .
C. El tercer momento de intensificación: a partir del 2º año (es decir, a partir del mes 19), el plan es metotrexato en dosis altas (HD-MTX) codx + 2 ciclos.
D. El cuarto momento de intensificación: a partir del tercer año (un año desde la segunda intensificación), la pauta es tenipósido + citarabina (Ara-C).
gInyección intratecal: Inyección intratecal 3 veces el día 11529 de la terapia de inducción, una vez cada 8 semanas a partir de entonces, y una vez cada 12 semanas a partir del 3er año en adelante. La dosis intratecal para diferentes edades se muestra en la Tabla 7.
②Plan de alto riesgo:
A. Terapia de inducción: ECV LP semana: Ciclofosfamida (CTXC) 800 mg/m2 diluida en 100 ml de solución de glucosa al 5% por vía intravenosa en 1 hora Infusión, día 8 (1 vez); vincristina (VCR) 1,5 mg/m2 (dosis máxima cada vez que no exceda de 2 mg/m2) por vía intravenosa, una vez a la semana, día 8, día 15, día 22, día 29; Daunorrubicina (DNRD) 30 mg/m2, diluida con 100 ml de solución de glucosa al 5%, infusión intravenosa rápida (30 ~ 40 min) a 8 ~ 10, ***3 veces asparaginasa (L ~ ASP) 5000 ~ 10000 U/; m2 por goteo intravenoso o inyección intramuscular (seleccionar dosis y vía de administración según la actividad biológica y características de los diferentes productos) los días 9, 11, 13, 15 y 17. Prednisona 60 mg/(m2·d) tres veces los días 1 a 28 (prueba de prednisona los días 1 a 7)/d, a partir del día 29, reducir a la mitad cada dos días, reducir la dosis y suspender en 1 semana.
Para pacientes con niveles altos de glóbulos blancos (glóbulos blancos ≥100×109/L), si es posible, aquellos cuyos glóbulos blancos todavía son >100 después de 1 a 2 veces de intercambio plasmático o prueba de prednisona ( días 1 a 7); la DNR de pacientes con ×109/L se retrasa en los glóbulos blancos.
El frotis de médula ósea debe volver a examinarse el día 19 después de la inducción de la quimioterapia en remisión. Puede haber tres diferentes. resultados: ①M1: la médula ósea suprime significativamente el linfoma primario + linfoma juvenil Tumor 25%. M1 indica buena eficacia y pronóstico; M2 indica mala eficacia y requiere 2 veces L-Asp o 1 vez DNRM 3: indica ineficaz, lo que indica leucemia refractaria y un régimen de quimioterapia más fuerte debe reemplazarse a tiempo.
B. Terapia de consolidación: cuando se logra la RC después de 28 días de terapia de inducción y remisión, la terapia de consolidación debe iniciarse entre los 29 y 36 días. Tenipósido (Weimeng) o etopósido (VPl6) + Ara-C: Tenipósido (VM26) 150 mg/m2 o VPl6 200 mg/m2, seguido de Ara-c 300 mg/m2, 65438.
C. Tratamiento preventivo de la leucemia extramedular:
A. Inyección de tres vainas (IT): a partir del 1er día de la terapia de inducción, utilizar únicamente ara-c+dex (dosis). Igual que arriba), y luego use una inyección de tres vainas (consulte la dosis en la Tabla 8) el día 8, el día 15 y el día 22, para un total de 4 inyecciones, 1 vez para finalizar el tratamiento intensivo temprano.
Terapia B.HD-MTX+CF (dosis altas de metotrexato-tetrahidrofolato cálcico): Después de 1 a 2 semanas de tratamiento de consolidación, dependiendo de la recuperación de la imagen sanguínea, esperar los neutrófilos (ANC) > ;1 × 109/L glóbulos blancos ≥ 3 × 109/L, y si no hay anomalías en la función hepática y renal, se debe realizar un tratamiento cada 10 días lo antes posible.
La dosis alta de metotrexato (HD-MTX) es de 3,0/m2, equilibrada con una dosis de 1/5 (que no exceda los 500 mg/hora) y se infunde rápidamente por vía intravenosa en 30 minutos. de (MTX) se instila uniformemente dentro de las 6 horas y tres veces dentro de las 2 horas posteriores a la infusión1. Treinta y seis horas después de iniciar la infusión de metotrexato (MTX), la primera dosis de CF fue de 30 mg/m2. Luego tómelo por vía oral cada 6 horas, de 6 a 8 veces. Determinar la concentración plasmática de metotrexato (MTX) cuando las condiciones lo permitan (
Metotrexato en dosis altas (HD-MTX) 3 días antes y después del tratamiento, tomar bicarbonato de sodio 1,0 g por vía oral 3 veces al día y por vía intravenosa día del tratamiento Administre bicarbonato de sodio al 5 % 3~5 ml/kg para que el pH de la orina sea ≥7. -MTX), utilizar 50 mg/m2 de tiopurina (6-MP) todos los días durante 7 días
C. Radioterapia cerebral: En principio es adecuada para niños mayores de 3 años. el recuento de células sanguíneas es ≥50×109/L, t(9;22)t(4;11), se encuentra CNSL en el momento del diagnóstico y aquellos que no son aptos para el tratamiento con HDMTX debido a diversas razones deben recibir tratamiento 6 meses después de la remisión completa (RC). La dosis es de 18 Gy, 15 veces por semana. Se utilizan alternativamente VDex y VADex dos veces por semana, VCR 1,5 mg/m2 y DEX 8 mg/(m2·d) × 7 días. m2·d) × 5 días, inyección intramuscular 2 veces
D Tratamiento intensivo temprano: VDL DEX: VCR DNR el día 1 y el día 8, la dosis es la misma que antes 10000 U/m2. 4 veces los días 2, 4, 6 y 8; Dex es 8 mg/(m2·d), desde el día 1 hasta el día 14 en la semana 3, suspender durante 1 a 2 días Reemplazar nipósido (VM26) + citarabina tres veces. una semana (hasta que el cuadro sanguíneo se recupere y las funciones hepática y renal sean normales) (la dosis y el uso son los mismos que antes)
Tratamiento de mantenimiento y fortalecimiento:
A. Tratamiento de mantenimiento: régimen VDex/tiopurina (6-MP) + metotrexato (MTX): tiopurina (6-MP) 75 mg/(m2·d) por la noche, 21 días metotrexato (MTX) Pterin (MTX) 20 ~ 30 mg. /(m2·d), inyección intramuscular, una vez a la semana durante un total de 3 semanas, seguida de la administración secuencial repetida de VDex. En caso de tratamiento intensivo, se suspende la administración de tiopurina después de 3 semanas de (6-MP) + metotrexato. (MTX), el recuento de glóbulos blancos se mantuvo en alrededor de 3 × 109/L. Ajuste la tiopurina (6-MP) y el metotrexato (MTX) según el recuento de glóbulos blancos y la dosis de RAN. B. Tratamiento intensivo pequeño: CVADex: se utiliza 1 ciclo de tratamiento en el tercer y noveno mes de cada año (CTX 600 mg, la dosis restante y el uso son los mismos que antes)
C. : Mantener VDLDex en el sexto mes de cada año (el uso es el mismo que el tratamiento intensivo temprano) y usar teniposida (VM26) o etopósido (VP16) + citarabina (Ara-C) en el duodécimo mes de cada año. el régimen intensivo temprano)
D. Los pacientes que no se han sometido a radioterapia cerebral reciben dosis altas de metotrexato (HD-MTX) + tetrahidrofolato de calcio (CF) en el segundo mes de tratamiento de mantenimiento), una vez cada. tres meses o dos veces cada seis meses ***8 veces. Luego se administran tres inyecciones cada 3 meses. Quienes se someten a radioterapia cerebral ya no pueden utilizar dosis altas de metotrexato (HD-MTX) + tetrahidrofolato de calcio (CF), y sólo pueden inyectarse triple vaina una vez cada 12 semanas hasta que finalice el tratamiento.
F. Curso de tratamiento total: desde el inicio del tratamiento de mantenimiento, 3 años para niñas y 3,5 años para niños.
4. El trasplante de médula ósea (TMO) se utiliza para tratar la leucemia mediante la implantación de células madre pluripotentes para restaurar la función de la médula ósea de niños con leucemia que han resultado gravemente dañados por el efecto antileucemia intensivo. (injerto anti-leucemiaGVL), elimina trazas de células leucémicas que quedan después de la quimioterapia y la radioterapia. Debido a la mejora continua de la tecnología y los métodos de BMT, la tasa de éxito de los trasplantes también ha seguido aumentando, abriendo nuevas vías para el tratamiento de la leucemia. Debido a que la quimioterapia combinada tiene un buen efecto en la ALL, el BMT no se utiliza primero. Sin embargo, para algunos casos refractarios y recaídas de alto riesgo, el BMT suele ser el tratamiento más eficaz. Ver trasplante de médula ósea.