Medidas de coordinación para pacientes ambulatorios del seguro médico básico urbano de la ciudad de Rizhao

¡Lo que decía el cartel es difícil de resolver! Porque la póliza de seguro médico diseñada por el gobierno municipal de Tianjin es única (en comparación con las políticas de otros gobiernos locales). Aquellos que participan en el seguro médico y pagan primas de seguro médico como individuos (tenga en cuenta que no son empleados urbanos) sólo pueden recibir un reembolso por los gastos médicos de enfermedades graves (incluidas las enfermedades graves hospitalizadas y las enfermedades especiales ambulatorias, también llamadas enfermedades graves) en un base proporcional. La explicación específica es la siguiente:

1 Según el artículo 8 del "Reglamento de seguro médico básico para empleados urbanos de Tianjin", "los empleados pagan primas de seguro médico básico basadas en el 2% de su salario mensual promedio en el año anterior; los empleadores pagan en función de las contribuciones individuales de los empleados. La suma de las primas del seguro médico básico es 9. La proporción de pago es 11 (2 9) y el monto del pago es relativamente alto.

El artículo 17 estipula: "Las agencias de seguro social establecerán cuentas individuales para el seguro médico básico para empleados y jubilados (en adelante, cuentas personales)".

De acuerdo con el artículo 18, artículo 1 estipula que “la cuenta personal consta de las siguientes partes:

Primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales;

Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador de acuerdo con la proporción prescrita;

3. Otros fondos;

4. Intereses "

De modo que las cuentas de seguro médico personal de los empleados tienen fondos transferidos cada mes (transferencia desde la Gerencia de la Seguridad Social). Centro), es decir, hay fondos en la tarjeta de seguro social del empleado.

Según el artículo 29, “El alcance del pago de la cuenta personal incluye los siguientes elementos:

Gastos médicos por consulta ambulatoria (de emergencia) en instituciones médicas designadas;

>(2) El costo de compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas;

Gastos médicos por debajo del estándar de pago mínimo de tercer nivel;

(iv) El costo que debe ser asumido por el individual es superior al estándar de pago e inferior a los gastos médicos por encima del límite máximo de pago;

Los gastos médicos por encima del límite máximo de pago deben ser asumidos por los individuos "

En otras palabras, los empleados pueden utilizar sus propias tarjetas de seguridad social (es decir, cuentas personales de seguro médico de los empleados) (principalmente transferidas de las primas del seguro médico) para pagar los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) o las compras de medicamentos en farmacias minoristas, etc.

2. "Situación básica del seguro individual urbano en Tianjin"; las medidas provisionales para el seguro médico son políticas dirigidas específicamente al personal de empleo flexible urbano (incluidos los trabajadores autónomos y autónomos) para participar en el seguro médico básico.

Según lo dispuesto en el artículo 4, "El 6,3% del salario medio mensual de los empleados de esta ciudad durante más de un año se pagará mensualmente por concepto de seguro médico básico. El tiempo de pago es antes del día 15 de cada mes."

El ratio de pago es bajo, sólo 6,3, ¡lo que es inferior al pago del seguro del empleado!

El artículo 5 estipula que “las primas del seguro médico básico pagadas por los individuos serán coordinadas por la sociedad y se incluirán en la gestión unificada del fondo del seguro médico básico”.

Todos los servicios médicos básicos las primas de seguro pagadas por individuos se incluirán en el seguro médico. La cuenta de ahorro social del seguro no tiene una cuenta personal (es decir, no se establece ninguna cuenta personal). Por supuesto, no hay fondos para acreditar en cuentas personales. La tarjeta de seguridad social en poder de una persona física no tiene la función de pagar gastos médicos ambulatorios ni gastos de compra de medicamentos en farmacias con una cuenta de seguro médico personal (solo tiene la función de una cuenta de pensión básica y la función de reembolso y liquidación de gastos médicos por enfermedad grave).

Según el artículo 2, párrafo 2, “Las personas que padezcan hospitalización, atención ambulatoria y otras enfermedades especiales, que entren dentro del ámbito de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico y del fondo de alivio de grandes gastos médicos, disfrutarán del correspondiente tratamiento de conformidad con lo establecido en estas Medidas.”

Por lo tanto, las personas que participan en el seguro y pagan primas sólo pueden disfrutar del reembolso y liquidación de los gastos de enfermedad grave (hospitalización) y del tratamiento de enfermedades especiales ambulatorias. .

3. Las "Medidas de gestión de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de los empleados urbanos de Tianjin" estipulan los tipos de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios; de hecho, son enfermedades que no son adecuadas para la hospitalización a largo plazo (y no se pueden curar). ), a saber:

Artículo 2 El término “enfermedades especiales ambulatorias” tal como se menciona en estas Medidas se refiere a (en adelante, enfermedades especiales):

(1) Tratamiento de diálisis renal y tratamiento anti-rechazo después del trasplante de riñón;

La terapia de diálisis renal se refiere a la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y la diálisis de colon para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y crónica.

El tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de riñón se refiere al tratamiento necesario para garantizar la supervivencia del riñón tras el trasplante de riñón.

(2) Radioterapia, quimioterapia y analgesia contra el cáncer;

El tratamiento analgésico contra el cáncer se refiere a las medidas analgésicas tomadas para aliviar el dolor de los pacientes con cáncer terminal.

(3) Diabetes;

(4) Cor pulmonale

(5) Lupus eritematoso;

(6) Hemiplejía;

La hemiplejía se refiere a la disfunción motora de una extremidad provocada por enfermedades cerebrovasculares (hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, infarto cerebral).

(7) Enfermedad mental.

Enfermedades mentales, especialmente esquizofrenia, trastornos afectivos y trastornos del control de intenciones (como incendios provocados). Se requiere la aprobación del médico jefe o del médico jefe adjunto de un hospital psiquiátrico municipal o de un hospital (especialidad) reconocido por él.

Aunque mi explicación puede no hacer feliz al cartel, este es el sistema. Después de todo, ¡el porcentaje y el monto del pago del seguro personal son bajos! ¡Por supuesto, los beneficios del seguro médico también son más bajos!

Actualmente, las pólizas de seguro médico son emitidas por los gobiernos municipales locales. No existe una póliza unificada en toda la provincia, ¡y mucho menos una póliza de seguro médico nacional unificada!

Hay dos sugerencias:

Primero buscar un empleador y “afiliarse” para pagar la seguridad social. Puede participar en la seguridad social de los empleados (cinco seguros), lo que significa que puede disfrutar de los beneficios del seguro médico de los empleados. Pero el costo es relativamente alto (especialmente cuando los individuos tienen que pagar primas de seguro por accidentes laborales, maternidad, desempleo, etc. La unidad también tiene que pagar primas por el seguro de pensiones de los empleados y el seguro médico), lo cual no es una cantidad pequeña. La tarifa mensual oscila entre 400 y 500 yuanes (los estándares varían de un lugar a otro).

La segunda es seguir insistiendo en el pago del seguro individual (seguro de pensión básico y seguro médico), "vincular" los gastos reales que deben ser asumidos por el individuo para el seguro y la remesa por parte de la unidad, o depósito o adquirir una determinada cantidad de seguro comercial, o acudir directamente a la clínica ambulatoria o comprar medicamentos en las farmacias para tratar enfermedades menores. Económicamente, no es necesariamente antieconómico, especialmente para los jóvenes, ¡es más beneficioso!

¡Las opiniones anteriores son para tu referencia!

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.