Conocimientos sobre sedantes
La sedación adecuada es muy beneficiosa para los pacientes quirúrgicos críticamente enfermos. Este concepto es cada vez más aceptado por la mayoría de los trabajadores médicos. Sin embargo, existen algunos malentendidos sobre la sedación de pacientes críticos en neurocirugía. Por ejemplo, los médicos se muestran escépticos sobre la sedación o la sedación es insuficiente o excesiva cuando se usan sedantes. Este artículo revisa las indicaciones para el uso de sedantes, la evaluación post-sedación y la selección razonable de sedantes para pacientes hospitalizados en neurocirugía en la UCIN.
1 La necesidad de utilizar sedantes en la UCIN
Aunque las UCI especializadas, como las unidades de cuidados intensivos (UCI), han estandarizado relativamente el uso de sedantes [1], la UCIN siempre ha sido muy cautelosa sobre el uso de sedantes, especialmente para pacientes perioperatorios. En el estudio de sedación a corto plazo de las directrices de la SCCM (sociedad de medicina de cuidados críticos) de 2002, se recogieron un total de 9 artículos relevantes, 5 de los cuales excluyeron a pacientes con enfermedades neurológicas.
Las razones por las que la UCIN se niega a utilizar sedantes incluyen: ① Los sedantes profundizan el estado de conciencia del paciente y afectan el juicio correcto de la afección. ② El uso de sedantes puede ocultar fácilmente la afección, lo que dificulta la observación de la hemorragia intracraneal posoperatoria y retrasa el tratamiento. ③ Los sedantes tienen efectos secundarios, especialmente efectos sobre la respiración y la circulación. ④ Durante mucho tiempo, el uso de sedantes ha sido irregular, lo que ha afectado el efecto sedante y la confianza de los neurocirujanos en el uso de sedantes. ⑤ Algunos sedantes provocan cambios en las pupilas y afectan la observación de la afección por parte del personal médico.
Sin embargo, si la sedación no se usa en la UCIN o se usa de manera irregular, la agitación del paciente puede causar consecuencias graves: ① Aumento de la presión arterial, la presión intracraneal y la frecuencia cardíaca, y el riesgo de hemorragia cerebral perioperatoria y Complicaciones cardiovasculares. ② Reducir la presión de perfusión cerebral, ralentizar el flujo sanguíneo cerebral y afectar el pronóstico del paciente. ③Extracción accidental de tubos de tratamiento, como tubos traqueales, tubos gástricos, catéteres arteriales o catéteres venosos. ④Confrontación hombre-máquina durante la ventilación mecánica. ⑤Secreción hormonal anormal, trastorno del ambiente interno y aumento del consumo de oxígeno.
Se ha prestado atención a la necesidad de utilizar sedantes en la UCIN [2~5]. Es necesario aclarar y enfatizar las indicaciones para el uso de sedantes en la UCIN, utilizar los sedantes de manera racional y minimizar las reacciones adversas de los sedantes.
Dos signos
En pacientes críticos de neurocirugía, las indicaciones tradicionales para el uso de sedantes son: la agitación afecta la ejecución de las operaciones médicas y de enfermería, o la agitación causa daño al paciente. Actualmente faltan directrices específicas para el uso de sedantes en pacientes neuroquirúrgicos críticos. Según una amplia literatura, el propósito de la sedación en la UCIN incluye principalmente los siguientes cuatro aspectos:
2.1 Sedación [3, 4] Las siguientes situaciones requieren sedación: ① Durante la ventilación mecánica. ②Período perioperatorio de neurocirugía. ③Después de una lesión cerebral traumática. ④ Diagnóstico y tratamiento de algún trauma. ⑤Se producen otros síntomas mentales y de agitación, especialmente cuando los síntomas anteriores afectan el tratamiento o son potencialmente peligrosos. Las principales causas del malestar son la enfermedad, el medio ambiente y la psicología. Los factores comunes de la enfermedad que causan agitación incluyen: aumento de la presión intracraneal causado por hemorragia cerebral y edema cerebral, hipoperfusión, hipoglucemia, hipoxemia, dolor, etc. Antes de usar sedantes en neurocirugía, primero se deben eliminar los factores patológicos que causan agitación, como corregir la hipoxemia, aliviar adecuadamente el dolor, revisar rápidamente las imágenes después de la cirugía, descartar hemorragia intracraneal y edema cerebral, controlar la presión intracraneal y descartar un aumento de la presión intracraneal. . Después de descartar enfermedad, considere el uso de sedantes adecuados.
2.2 Estado epiléptico El estado epiléptico es un tipo de epilepsia que dura mucho tiempo (más de 30 minutos) y tiene potencial daño neurológico. El estado epiléptico puede aumentar el consumo de energía y oxígeno de las neuronas, lo que es más probable que conduzca a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno cerebral cuando se reduce el suministro de sangre cerebral. Al mismo tiempo, la actividad excesiva de los aminoácidos excitadores conduce a la apoptosis y necrosis neuronal a través de una serie de mecanismos complejos. El estado epiléptico es una emergencia crítica del sistema nervioso que tendrá mal pronóstico si no se trata a tiempo. Por lo tanto, la rápida terminación del estado epiléptico está recibiendo cada vez más atención en el tratamiento clínico, lo que también hace que la aplicación de sedantes sea cada vez más importante [6,7].
2.3 El efecto protector del cerebro de los fármacos protectores del cerebro es uno de los puntos críticos de investigación en neurocirugía. Los principales fármacos sedantes protectores del cerebro incluyen barbitúricos y propofol.
Los mecanismos de acción de los sedantes barbitúricos incluyen: reducir la tasa metabólica del cerebro; proteger las células cerebrales, estabilizar las membranas lisosomales, reducir el edema cerebral; eliminar los radicales libres generados durante la isquemia o lesión cerebral, etc. En los últimos años, se ha prestado cada vez más atención al efecto protector cerebral del propofol. Su mecanismo es [8]: eliminar los radicales libres e inhibir la peroxidación lipídica, reducir la acumulación de aminoácidos excitadores y mejorar el efecto del γ-aminobutírico. ácido.
2.4 El tratamiento con hipotermia leve puede mejorar el pronóstico de los pacientes con parada cardíaca [9, 10]. Aunque los países europeos y americanos se muestran escépticos sobre el papel de la hipotermia leve en la lesión craneoencefálica aguda [11], el análisis de la literatura muestra que el tratamiento con hipotermia leve puede reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico del paciente [12]. Basado en múltiples métodos de enfriamiento de ensayos controlados aleatorios de hipotermia leve, se encontró que la aplicación combinada de enfriamiento físico con sedantes y relajantes musculares, como benzodiazepinas u opioides y relajantes musculares, logró buenos efectos de hipotermia con pocos efectos secundarios [2,13. ].
3 Evaluación post-sedación
En los pacientes que utilizan sedantes se debe realizar una correcta evaluación para encontrar el punto de sedación adecuado y ajustar la dosis y el uso de sedantes en el momento oportuno. manera. Los métodos de evaluación de la sedación comúnmente utilizados incluyen el método de evaluación subjetiva (sistema de puntuación de sedación) y el método de evaluación objetiva.
Un sistema de puntuación de sedación ideal evaluaría con precisión la sedación y la agitación de un paciente, sería fácil de registrar y podría guiar la dosificación de la sedación. Los sistemas de puntuación de sedación comúnmente utilizados incluyen la escala de Ramsay, la escala de excitación y sedación (SAS), la escala de evaluación de la actividad motora (Maas), la escala de calma e interacción de Vancouver (VICS), la escala de alerta/sedación y la escala de comodidad [14 , 15 ], entre estos sistemas de puntuación, la puntuación de sedación de Ramsay es el más utilizado.
El sistema de puntuación de sedación subjetiva describe principalmente la respuesta motora del paciente a la estimulación. Su validez y confiabilidad provienen de la comparación mutua y se logran examinando los sentimientos subjetivos de los pacientes, por lo que tiene ciertas limitaciones. Especialmente cuando el paciente está bajo sedación profunda o tiene bloqueo neuromuscular, estos sistemas de evaluación subjetiva son difíciles de utilizar. En este momento, se necesita una evaluación objetiva de la profundidad de la sedación. Para los pacientes críticamente enfermos, los signos vitales como la presión arterial y la frecuencia cardíaca ya no son indicadores específicos y sensibles para evaluar la profundidad de la sedación. En cambio, la variabilidad de la frecuencia cardíaca principal, la contractilidad de la parte inferior del esófago y los cambios en el electroencefalograma del paciente son evaluaciones objetivas valiosas. indicadores.
Durante 1996, la FDA aprobó el uso del Índice Bispectral (BIS) como instrumento de monitorización en quirófano. BIS es un electroencefalograma cuantitativo continuo que se utiliza para controlar objetivamente la profundidad de la sedación y la anestesia. La puntuación BIS va de 0 a 100 y representa el grado de actividad cerebral. En términos generales, una puntuación BIS de 80 a 100 representa un estado despierto, de 60 a 79 representa un estado de calma, de 40 a 59 representa un estado hipnótico leve y menos de 40 representa hipnosis profunda y varios estados de anestesia inconsciente. La práctica ha demostrado que BIS no sólo puede evaluar la hipnosis y la anestesia intraoperatorias, sino que también sirve como un indicador eficaz para la monitorización de la sedación posoperatoria en cirugía craneocerebral, traumatismo craneoencefálico y UCI [16, 17].
El método de sedación ideal es que el paciente mantenga un ciclo normal de sueño-vigilia, es decir, que el paciente tenga un cierto grado de sueño cuando está tranquilo, pero se despierte con facilidad, y tenga capacidades de orientación y reconocimiento adecuadas. después de despertar. Generalmente, el nivel de sedación del paciente se puede profundizar durante la noche y se puede reducir el uso de sedantes durante el día para que el paciente pueda lograr un ciclo de sueño-vigilia.
Los objetivos y puntos de sedación de cada paciente deben evaluarse y redeterminarse con frecuencia, los resultados de la evaluación y la respuesta del cuerpo al tratamiento deben registrarse sistemáticamente, se debe juzgar la respuesta del paciente a los sedantes y la dosis de Los sedantes deben ajustarse según los resultados. Stocchetti et al. [18] creen que la evaluación repetida del estado del paciente cuando se utilizan sedantes puede compensar el error de valoración del estado del paciente durante el uso de sedantes.