¿Cómo reembolsar los gastos de bolsillo del nuevo servicio ambulatorio de atención médica de la cooperativa rural?
1 Cuando los agricultores que participan en la nueva tarjeta de atención médica cooperativa rural poseen una tarjeta médica cooperativa y acuden a las instituciones médicas designadas en el lugar. a nivel de municipio y aldea para el tratamiento, las instituciones médicas designadas reducen o eximen directamente la compensación por gastos ambulatorios, el resto después del total de los gastos médicos ambulatorios menos los gastos de compensación ambulatoria serán pagados por los agricultores asegurados en efectivo 2. Cuando los agricultores asegurados padecen enfermedades crónicas; enfermedades o enfermedades graves en clínicas ambulatorias de instituciones médicas designadas provinciales, municipales o distritales, los gastos médicos incurridos correrán a cargo de los agricultores participantes. La liquidación en efectivo para los agricultores garantizada se presentará a la oficina de administración conjunta del distrito para su revisión después de una revisión preliminar. por la oficina de administración conjunta de cada municipio Los fondos anticipados para las nuevas instituciones médicas cooperativas rurales se transferirán a la nueva institución médica cooperativa rural después de la revisión por parte del centro de salud del municipio donde se encuentra el registro del hogar, y se transferirán directamente a la. nueva institución médica cooperativa rural después de la aprobación de la oficina de gestión conjunta del distrito Cuenta especial para instituciones médicas cooperativas rurales.
El ratio de reembolso del seguro médico es el siguiente:
1. El límite máximo de pago del fondo general es de 100.000 por persona al año.
2. El estándar de pago mínimo para los fondos de planificación general: 800 yuanes para hospitales designados de tercer nivel, 600 yuanes para hospitales designados de segundo nivel, 200 yuanes para hospitales designados de primer nivel (100 yuanes para salud municipal). centros);
3. La proporción del fondo general y la responsabilidad individual: el 55% lo paga el fondo general del hospital de tercer nivel y el 45% lo paga el individuo; fondo general del hospital de segundo nivel y el 30% lo paga el individuo; el 75% lo paga el fondo general del hospital designado de primer nivel y el 25% lo paga el individuo; el 90% lo paga el fondo general de; el centro de salud del municipio y el 10% lo pagan los particulares.
Los gastos médicos incurridos en las siguientes situaciones no están incluidos en el alcance del pago del fondo de seguro médico básico de los empleados urbanos:
1 No registrarse para el seguro médico de hospitalización de acuerdo con la normativa. y hospitalización en hospitales designados en esta ciudad. Los gastos médicos no serán reembolsados por el fondo unificado.
2. No se reembolsarán los gastos médicos de internación que no sean atendidos conforme a la normativa.
3. Los gastos médicos incurridos fuera del área coordinada no serán reembolsados si no se completa el “Formulario de Solicitud de Reasentamiento de Personal” o no se aprueba el reasentamiento.
4. Las personas reasentadas en otros lugares son hospitalizadas en hospitales no seleccionados o en hospitales seleccionados, pero los gastos de hospitalización incurridos no se reembolsan oportunamente.
5. No se reembolsarán los gastos médicos en instituciones médicas públicas no estatales, los gastos de hospitalización en instituciones médicas no designadas y los medicamentos adquiridos.
6. No se reembolsarán los gastos médicos en el extranjero (incluidos Hong Kong, Macao y Taiwán).
7. No se reembolsarán los gastos médicos incurridos por el asegurado por concepto de pago, infracción de normativa, etc., durante el período de suspensión del seguro.
8. Los gastos médicos tales como delitos ilegales, alcoholismo, suicidio, automutilación, accidentes de tráfico, accidentes médicos, lesiones relacionadas con el trabajo, enfermedades profesionales, maternidad, etc., se manejarán de acuerdo con las normas pertinentes. y no será reembolsado por el seguro médico básico.
9. Si han pasado más de 30 días desde el alta, el seguro médico municipal ya no aceptará gastos de hospitalización como tratamientos de derivación, tratamientos médicos en otros lugares, viajes de negocios, visitas familiares, etc.
En resumen, la Nueva Clínica de Atención Médica Cooperativa Rural enviará información médica al departamento de seguro médico para su reembolso.
Base legal:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 28
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico , los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.