Medidas específicas para la implementación de nuevos seguros médicos

Reflexiones sobre la unificación del nuevo esquema de compensación de atención médica cooperativa rural de la provincia

Opiniones orientativas

Con el fin de establecer la nueva cooperativa médica rural atención en nuestra provincia ((en adelante, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural) modelo de compensación relativamente unificado, estandarizar el funcionamiento y gestión del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, y formular estas opiniones rectoras.

1. Principios Básicos

La formulación del modelo de compensación para cada condado (distrito) del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se adhiere al principio de determinar el gasto en función de los ingresos y la protección moderada. y se da prioridad a la compensación por hospitalización, teniendo en cuenta los intereses; mantener la estabilidad relativa y la mejora continua; incorporar plenamente los principios básicos de coordinación de las enfermedades importantes y ayuda mutua;

2. Ámbito estricto de uso del fondo común de hospitalización

El fondo común de hospitalización solo se puede utilizar para compensar los gastos médicos de hospitalización de los agricultores y los gastos médicos ambulatorios por enfermedades graves (enfermedades crónicas). gastos y partos hospitalarios de mujeres embarazadas. Se utiliza para servicios de salud pública y asistencia médica, como exámenes de salud de los agricultores, vacunación planificada, atención sanitaria preventiva y educación sanitaria.

En tercer lugar, recaudar fondos

Los subsidios anuales de las finanzas centrales, las finanzas provinciales, las finanzas municipales y las finanzas del condado (distrito) para cada agricultor participante son de 20 yuanes y 14 yuanes (17 yuanes para los condados designados a nivel nacional afectados por la pobreza), 3 yuanes (0 yuanes para los condados designados a nivel nacional afectados por la pobreza), 3 yuanes, y el fondo de participación pagado por los agricultores no es inferior a 10 yuanes.

Cuatro. Asignación de fondos

El Fondo de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural se divide en tres partes: fondo de riesgo, fondo general de hospitalización y fondo de cuenta familiar para pacientes ambulatorios (en adelante, cuenta familiar).

(1) Fondos de riesgo. El fondo de riesgo es un fondo de reserva especial extraído del Nuevo Fondo Cooperativo de Atención Médica Rural y transferido del saldo del Nuevo Fondo Cooperativo de Atención Médica Rural para compensar los gastos excesivos anormales del Nuevo Fondo Cooperativo de Atención Médica Rural. Los condados (distritos) retiran los fondos de riesgo a una tasa del 3% del monto total de los nuevos fondos de atención médica cooperativa rural recaudados cada año. Los condados (distritos) con grandes saldos de fondos también pueden incluirse en los fondos de riesgo a una tasa del 50. % de los fondos restantes. La escala de los fondos empresariales debe mantenerse en el 10% de la financiación anual total. Después de alcanzar la escala especificada, no se realizarán más retiros. La gestión de los fondos de riesgo se aplica de conformidad con las "Medidas de gestión de fondos de riesgo para los nuevos condados piloto de atención médica cooperativa rural en la provincia de Jiangxi" (Gancaishe [2004] Nº 124).

(2) Fondo global de hospitalización. Todos los subsidios centrales y locales a los agricultores participantes se incluirán en el fondo general de hospitalización, y no menos del 20% de los fondos pagados por los agricultores participantes se incluirán en el fondo general de hospitalización. El fondo común de hospitalización se utiliza para compensar a los agricultores cuyos gastos de hospitalización declarados alcanzan el estándar deducible, compensación por enfermedades ambulatorias graves (enfermedades crónicas) estipuladas por cada condado (distrito) y compensación fija por parto hospitalario.

(3) Registro de domicilio familiar. Una vez incluidos los gastos de bolsillo de los agricultores participantes en el fondo general, la parte restante pertenece a las cuentas familiares de los agricultores participantes. Los fondos de subsidio de los gobiernos central y local a los agricultores participantes no se incluyen en las cuentas familiares. Las cuentas familiares son utilizadas por miembros de la familia y el monto de la cuenta familiar se puede utilizar de una vez. El saldo del año en curso se puede trasladar al año siguiente. La compensación por gastos ambulatorios no excederá los fondos totales en la cuenta familiar. Los fondos acumulados en las cuentas familiares no se pueden utilizar para compensar los gastos de bolsillo de los agricultores participantes durante el próximo año.

Modelo de compensación verbal (abreviatura de verbo)

Nuestra provincia implementa el modelo "compensación de cuenta familiar para pacientes ambulatorios + compensación de proporción de gastos del informe de hospitalización + compensación por enfermedades graves (enfermedades crónicas) para pacientes ambulatorios".

Fijación salarial del verbo intransitivo

(1) Deducible por hospitalización

Se establece un deducible de cuatro niveles y la institución médica designada a nivel municipal es de 100 yuanes. Las instituciones médicas designadas a nivel de condado cuestan 300 yuanes, las instituciones médicas designadas del condado (distrito) cuestan 600 yuanes, las instituciones médicas no designadas del condado (distrito) cuestan 800 yuanes y la línea de pago mínimo no debe ser inferior a 100 yuanes. Debajo de la línea del deducible se encuentra la porción de desembolso personal. Las hospitalizaciones múltiples por la misma enfermedad dentro de un año solo se calcularán una vez para el deducible, y los traslados consecutivos a otros hospitales para tratamiento por la misma enfermedad solo se calcularán para el deducible una vez.

(2) Índice de compensación por hospitalización

Las instituciones médicas del mismo nivel solo establecen un índice de compensación. El 60% son instituciones médicas designadas a nivel de municipio, el 50% son instituciones médicas designadas a nivel de condado, el 40% son instituciones médicas designadas fuera del condado (distrito) y el 30% son instituciones médicas no designadas fuera del condado (distrito). . Cada condado (distrito) puede fluctuar en un 5 % sobre esta base para las instituciones médicas y hospitales designados a nivel de condado fuera del condado. En principio, la proporción de compensación por hospitalización de las instituciones médicas designadas a nivel de municipio es más alta que la de las instituciones médicas designadas a nivel de condado, y las instituciones médicas designadas a nivel de condado son más altas que las de las instituciones médicas fuera del condado. La diferencia en los ratios de compensación por hospitalización en los distintos niveles debe controlarse dentro del 10%. Al calcular el monto de compensación real para los agricultores participantes, el monto deducible se deduce de los gastos declarables y luego la compensación se realiza de acuerdo con el coeficiente de compensación prescrito.

(3) Línea del límite de compensación por hospitalización

La línea del límite de compensación por hospitalización es 6,5438+0,5 millones de yuanes, calculada en función del monto de compensación real recibido durante el año.

(4) Indemnización mínima por hospitalización.

Una vez que los gastos médicos de hospitalización de los agricultores participantes alcancen el deducible, el monto mínimo de compensación para los agricultores participantes no será inferior a 30 yuanes. Si los agricultores participantes son hospitalizados varias veces en un año, solo podrán disfrutar del beneficio. monto mínimo de compensación una vez.

(5) Otros

1. Adherirse a la población agrícola como una unidad para participar en la nueva atención médica cooperativa rural Después del período de pago prescrito, las solicitudes de los agricultores individuales para participar. ya no será aceptado.

2. Cada condado (distrito) debe incluir algunas enfermedades graves (enfermedades crónicas) que pueden tratarse de forma ambulatoria en el ámbito de compensación del fondo general. La selección específica de tipos de enfermedades, procedimientos de compensación y estándares de compensación se refieren a las "Opiniones orientativas sobre el ajuste del plan de implementación del nuevo sistema médico cooperativo rural en condados piloto" (Oficina Médica de Ganhe [2004] No. 8) y "Sobre la inclusión de enfermedades graves". y Enfermedades Graves (Enfermedades Crónicas) en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural", se implementará el "Reglamento de Compensación sobre el Alcance de la Compensación".

3. Los agricultores participantes no necesitan pasar por procedimientos de transferencia cuando buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas en su propio condado (distrito) o en instituciones médicas designadas cercanas en condados vecinos. Además, aquellos que buscan atención médica. el tratamiento fuera del condado (distrito) debe ir al condado. La Oficina Médica Agrícola se encarga de los procedimientos de traslado en caso de emergencia y para los agricultores migrantes que están enfermos y hospitalizados localmente, deben informar a la Oficina Médica Agrícola del condado (distrito) dentro de los 7 días hábiles. de lo contrario no se dará ninguna compensación.

4. Los agricultores participantes recibirán una compensación fija de 150 yuanes por el parto hospitalario en instituciones médicas designadas. El parto quirúrgico, las complicaciones obstétricas y las complicaciones se compensarán de acuerdo con los estándares de hospitalización.

5. Si se utilizan la medicina tradicional china y las técnicas de la medicina tradicional china para tratar enfermedades en instituciones médicas designadas, la tasa de compensación de las instituciones médicas al mismo nivel es un 10% más alta que la del tratamiento de la medicina occidental.

6. Para los agricultores participantes que han participado en un seguro comercial y necesitan tanto una compensación de seguro comercial como una nueva compensación de seguro médico cooperativo rural después del alta, los agricultores participantes pueden traer la factura de hospitalización original a la compañía de seguros comercial para completar el formulario. procedimientos de compensación. La oficina del hospital compensará a los agricultores participantes con una copia de la factura y la lista de compensación original marcada "consistente con el original" por la compañía de seguros comercial y sellada con el sello oficial. La Oficina de Medicina Agrícola debe firmar un acuerdo de cooperación con la compañía de seguros comercial del condado (distrito), establecer un buen mecanismo de intercambio de información y verificar periódicamente la copia de la factura con el original para garantizar la autenticidad de la copia.

7. Los agricultores participantes fueron hospitalizados inmediatamente después del examen ambulatorio. Los gastos de examen y tratamiento ambulatorio el mismo día pueden incluirse en el ámbito de compensación del fondo global. Durante la hospitalización, si acude a un hospital de nivel superior para ser examinado debido a una enfermedad, los gastos de examen incurridos se calcularán de acuerdo con el índice de compensación correspondiente al nivel del hospital de examen y se incluirán en el alcance de la compensación.

8. Los proyectos de diagnóstico y tratamiento para los cuales el fondo general no paga o paga parcialmente se implementarán de acuerdo con el "Alcance de los proyectos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos para los cuales la Nueva Cooperativa Rural de Jiangxi Fondo de Coordinación Médica no paga o paga parcialmente".

7. Materiales que se deben traer al solicitar la indemnización.

(1) Los agricultores participantes deben acudir al lugar designado para realizar los procedimientos de compensación con los documentos requeridos por las regulaciones locales, como el Nuevo Certificado de Atención Médica Rural, factura de hospitalización, resumen de alta, registro de hogar, lista de gastos, certificado de transferencia, etc.

(2) Los agricultores participantes deben traer su Certificado de atención médica de la Nueva Cooperativa Rural cuando reciban tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas en el condado, y las instituciones médicas designadas eximirán directamente los gastos médicos ambulatorios.

(3) Si los agricultores participantes padecen una enfermedad grave ambulatoria (enfermedad crónica), deberán presentar el nuevo certificado médico de la cooperativa rural, el libro de registro del hogar y el certificado de enfermedad grave ambulatoria (enfermedad crónica) emitido por la Asociación Agrícola. Oficina Médica dentro del tiempo especificado (generalmente 65438 + 2 meses), registros médicos de pacientes ambulatorios, facturas de pacientes ambulatorios y listas al lugar designado para manejar los procedimientos de compensación.

Ocho. Procedimientos de compensación

Los agricultores participantes son hospitalizados en instituciones médicas designadas a nivel de condado (distrito) y pasan por los procedimientos de compensación en la ventana de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural después del alta. Las instituciones médicas designadas revisarán los gastos médicos incurridos y adelantarán el monto de la compensación de acuerdo con los estándares estipulados en el plan de implementación. Si el costo del tratamiento hospitalario en una institución médica u hospital designado en un municipio (ciudad) fuera del condado (distrito) es inferior a 2.000 yuanes, la oficina médica agrícola donde se encuentra el registro del hogar del agricultor es responsable de revisar los gastos médicos incurridos. y pagar al agricultor de acuerdo con las normas estipuladas en el plan de implementación. Pagar el monto de la compensación. Si la tarifa de hospitalización es superior a 2.000 yuanes (incluidos 2.000 yuanes) o si hay alguna duda sobre la información de hospitalización, el hospital agrícola lo informará a la Oficina Médica Agrícola para su revisión y el hospital agrícola lo implementará.

Nueve. Procedimiento de aprobación de planes de compensación

Los planes de compensación de cada nuevo condado (distrito) del sistema médico cooperativo rural deben presentarse a la oficina médica conjunta municipal para su revisión preliminar, luego a la oficina médica conjunta provincial para su revisión, y finalmente al gobierno del condado (distrito) para su aprobación. Una vez determinado el plan, generalmente no es apropiado realizar nuevos ajustes durante el año. Si realmente fuera necesario ajustar el plan, éste se ejecutará previa obtención del consentimiento de las oficinas médicas conjuntas municipal y provincial.

★★★★

Los siguientes gastos no están incluidos en el alcance del reembolso médico cooperativo en la provincia de Jiangxi:

Primero, los gastos de diagnóstico y tratamiento. los artículos no se pagan

(1) Artículos de servicio

1 Tarifa de registro, tarifa de consulta, tarifa de visita domiciliaria, tarifa de consulta remota, tarifa de cama de hospital domiciliaria, etc.

2. Tarifas de servicios médicos especiales, como tarifas de enfermería especiales por invitación propia, tarifas de servicio puerta a puerta, tarifas de prioridad de alta calidad, tarifas de examen y tratamiento aceleradas, recargos por cirugía de lista, etc.

3. Tarifas de registros médicos, tarifas de certificados de enfermedad, tarifas de consulta y gestión informática, tarifas de facturas diversas, tarifas de tarjetas magnéticas, etc.

(2) Artículos de tratamiento que no son enfermedades

1. Pecas, acné, verrugas, acné, pecas, pigmentación, caída del cabello (incluida la alopecia areata), canas, eliminación de lunares, perforación de orejas, forma de silla de montar, aumento de senos, conversión de párpado simple a párpado doble, masajes, cosmetología y otros proyectos de belleza.

2. Cirugía plástica variada, ortopedia (excepto secuelas de polio) y tratamiento de defectos físicos como eliminación de olores corporales, tartamudez, corrección de estrabismo, piernas en forma de O, piernas en forma de X, errores refractivos. , corrección de la visión y otros proyectos quirúrgicos .

3. Sistema de apoyo a la toma de decisiones sobre diabetes, sistema de monitoreo de la respiración durante el sueño, detección de oligoelementos, medición de la densidad ósea, diagnóstico de información del cuerpo humano, selección por computadora del mejor examen de embarazo, género y desarrollo fetal y otros diagnósticos y tratamientos. elementos.

4. Diversos proyectos de diagnóstico y tratamiento para pérdida de peso, aumento de peso, aumento de altura, musculación y dejar de fumar.

5. Diversos cuidados preventivos de diagnóstico y tratamiento de salud (excepto atención de salud perinatal) y otros artículos.

6. Varios tipos de consultas médicas (incluidas consultas psicológicas, consultas de salud, consultas dietéticas, consultas de enfermedades), varios tipos de predicciones (incluidas predicciones de accidentes cerebrovasculares, predicciones de salud, predicciones de enfermedades), varios tipos de identificación ( identificación forense, identificación de lesiones laborales, identificación médica, pruebas de paternidad), orientación sanitaria y otros proyectos.

(3) Equipos de diagnóstico y material médico.

1. Proyectos de exploración y tratamiento utilizando grandes equipos médicos como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico.

2. Anteojos, ojos artificiales, dentaduras postizas, prótesis, audífonos, dispositivos para estimular el cerebro, chalecos de cuero (acero), chalecos de acero, cuellos de acero, soportes gástricos, soportes para riñones, soportes escrotales, pesarios, muletas, sillas de ruedas, plantillas deformables, almohadas medicinales, almohadillas, bolsas de compresas calientes, cinturones de presión de pulso, redes de infusión, cinturones de elevación testicular, cinturones para hernias.

3. Diversos instrumentos (dispositivos) de inspección y prueba del hogar, instrumentos (dispositivos) de tratamiento, instrumentos (dispositivos) de fisioterapia, masajeadores y suministros de terapia magnética y otros instrumentos de tratamiento.

4. Material médico desechable que no se puede cobrar por separado según el departamento de precios provincial.

(4) Artículos de tratamiento

1. Fuentes de órganos humanos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos y operaciones relacionadas para obtener fuentes de órganos y tejidos, etc.

2. Trasplante de otros órganos o tejidos excepto riñones, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.

3. Elementos de diagnóstico y tratamiento como tratamiento con microondas (radiofrecuencia) para la hiperplasia prostática, irradiación intravascular con láser de helio-neón (terapia sanguínea), nueva tecnología de analgesia postanestésica (lecho analgésico), apendicectomía retrógrada endoscópica. , etc.

4. Implantes dentales, raspado de dientes, corrección de dentición, dientes amarillos y negros, dientes perdidos, dientes manchados, dientes de porcelana y otros artículos de diagnóstico y tratamiento.

5. Terapia de Qigong, musicoterapia, hipnosis, magnetoterapia, terapia con barra de agua, terapia con barra de oxígeno, terapia postural, psicoterapia y terapia de sugestión (excepto para pacientes mentales), dietoterapia, terapia nutricional y otros auxiliares. proyectos de tratamiento.

6. Elementos de diagnóstico y tratamiento de diversas infertilidades (embarazo) y disfunciones sexuales.

7. Proyectos de diagnóstico y tratamiento centrados en la investigación científica, la docencia y la verificación clínica.

(5) Otros

1. Elementos de diagnóstico y tratamiento provocados por accidentes como peleas, alcoholismo, autolesiones, suicidio, rehabilitación de drogas, enfermedades de transmisión sexual, accidentes médicos, etc. .

2. Todos los gastos médicos incurridos durante el viaje al extranjero.

3. Gastos médicos por negarse a ser dado de alta del hospital y ser hospitalizado en cama colgante según las indicaciones del médico.

4. Artículos de diagnóstico y tratamiento que no estén incluidos en la gestión de la política de precios.

2. Pagar parte de los gastos de artículos de diagnóstico y tratamiento

(1) Equipos y materiales médicos de diagnóstico y tratamiento

1 Utilizar bisturí gamma, x. bisturí y equipos de tomografía computarizada (CT) de rayos X, máquinas de rayos X cardíacas y de angiografía (incluidos equipos de sustracción digital), equipos de imágenes por resonancia magnética (MRI), equipos de escaneo por computadora por emisión de fotón único (SPECT), Doppler color, equipos médicos lineales acelerador, color b Ultrasonido, topografía cerebral y otros tratamientos médicos a gran escala.

2. Proyectos de litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica.

3. Material médico desechable que se podrá recoger por separado según departamento de precios provincial.

(2) Artículos de tratamiento

1. Artículos de tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal.

2. Proyectos de cirugía de trasplante de riñón, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.

3. Reemplazo in vivo y reemplazo interno de órganos artificiales como marcapasos, válvulas artificiales, articulaciones artificiales, lentes intraoculares, stents diversos, grapadoras diversas, catéteres diversos, dispositivos implantables de administración de fármacos, etc. Materiales e instalación. o colocación de artículos quirúrgicos.

4. Proyectos quirúrgicos como bypass cardíaco, dilatación con balón de catéter cardíaco y ablación por radiofrecuencia cardíaca.

5. Angiografía coronaria, perforación con láser cardíaco, infusión de linfocitos T en terapia biológica tumoral, hipertermia tumoral y otros elementos de diagnóstico y tratamiento.

6. Diversos elementos de tratamiento auxiliares de microondas, espectro, infrarrojo lejano y otros.

3. Falta de pago de las instalaciones del servicio médico.

(1) Costos de transporte para pacientes ambulatorios (referidos).

(2) Indemnización por aire acondicionado, calefacción, televisión, teléfono, cocina eléctrica, frigorífico, incubadora de alimentos, daños a bienes públicos y agua, electricidad y gas.

(3) Honorarios de acompañamiento, honorarios de enfermería, honorarios de baño, honorarios de baños medicinales, honorarios de desinfección, honorarios de corte de pelo, honorarios de lavado, etc.

(4) Tarifas de decocción para pacientes ambulatorios y tarifas de procesamiento de medicina tradicional china.

(5) Actividades de entretenimiento, diarios y revistas, y actividades de fitness.

(6) Comidas.

(7) Flores y plantas.

(8) El coste de los artículos desechables como vajillas sanitarias, lavabos, vasos, papel higiénico, sábanas, fundas de almohadas, toallas de cama y pañales.

(9) Costo de artículos de primera necesidad como agua y jabón, bolsas de basura, matamosquitos, etc.

(10) Las instituciones médicas aumentan los estándares de cobro para las instalaciones de servicios médicos o establecen sus propios estándares de cobro.

★★★★★★

Problemas que necesitan atención

Siga primero los procedimientos pertinentes y recopile información relevante sobre la factura según sea necesario.

2. Preste atención al catálogo de medicamentos de la cooperativa médica al tomar medicamentos. Los medicamentos fuera de catálogo son un factor importante que afecta al reembolso.