No seas descuidado con la ictericia neonatal.
La ictericia neonatal es la tinción amarilla de la piel u otros órganos causada por la acumulación de bilirrubina en el cuerpo. Es la más común. Problema clínico en el periodo neonatal. Alrededor del 60% de los bebés a término y el 80% de los prematuros desarrollan ictericia en la primera semana de vida. La ictericia leve es normal y se resolverá en 5 a 7 días, a más tardar en 2 semanas. En los bebés prematuros, el retraso más largo es de 3 a 4 semanas. Entonces, ¿cuáles son los peligros de la ictericia neonatal?
Pero cuando los niveles de bilirrubina continúan aumentando, la bilirrubina libre puede atravesar fácilmente la barrera hematoencefálica y entrar en el sistema nervioso central, provocando una encefalopatía aguda por bilirrubina. Las primeras manifestaciones incluyen disminución del tono muscular, letargo, gritos y mala succión, seguidas de aumento del tono muscular, chaflanes, irritabilidad, fiebre y convulsiones. En casos graves, puede producirse la muerte. Cuando la encefalopatía por bilirrubina se presenta en bebés con bajo peso al nacer, generalmente carece de síntomas típicos, como apnea, rápido deterioro de la circulación y la función respiratoria, etc., lo que dificulta su diagnóstico.
Si no se realiza ninguna intervención cuando se produce encefalopatía aguda por bilirrubina o la intervención no es oportuna, el daño causado por la bilirrubina al sistema nervioso central puede convertirse en neurotoxicidad y secuelas crónicas y permanentes, llamadas kernicterus. Estos incluyen trastornos del movimiento extrapiramidal, pérdida auditiva neurosensorial, trastornos del movimiento ocular y desarrollo anormal del esmalte.
Un estudio epidemiológico a gran escala sobre la encefalopatía neonatal por bilirrubina realizado por el Grupo Colaborativo de Investigación sobre Encefalopatía Neonatal de Bilirrubina de China encontró que la incidencia de encefalopatía por bilirrubina llegaba al 4,8% del número total de niños hospitalizados. Por tanto, no se puede ignorar la ictericia neonatal.
¿Cuáles son los factores que provocan la ictericia neonatal?
1. Factores fisiológicos
Los recién nacidos tienen sus propias características fisiológicas especiales, que mantienen su bilirrubina en un nivel alto. El resumen es el siguiente:
1. Producción excesiva de bilirrubina
La vida útil de los glóbulos rojos recién nacidos es relativamente corta y la producción diaria de bilirrubina es significativamente mayor que la de los adultos. La hemoglobina se descompone dos veces más rápido que los adultos.
2. La capacidad de la albúmina plasmática para unirse a la bilirrubina es insuficiente.
Los recién nacidos suelen tener diversos grados de acidosis, lo que puede reducir la unión de bilirrubina y albúmina; cuanto más joven es la edad gestacional de los bebés prematuros, menor es el contenido de albúmina y menor es la cantidad de unión de bilirrubina.
3. La capacidad de las células del hígado para procesar la bilirrubina es muy pobre.
El contenido de proteína de la bilirrubina conjugada en los hepatocitos neonatales es muy pequeño y la capacidad de las células hepáticas para excretar la bilirrubina conjugada en el intestino es temporalmente baja, especialmente en bebés prematuros, lo que resulta en una sedimentación temporal de la bilis intrahepática.
4. Reabsorción de la circulación enterohepática.
Los recién nacidos presentan una mala peristalsis intestinal y la flora intestinal aún no está totalmente establecida. La actividad de la β-glucuronidasa en la luz intestinal es relativamente alta, lo que puede convertir la bilirrubina conjugada en bilirrubina no conjugada y luego reabsorberla a través del intestino, lo que provoca un aumento de la circulación enterohepática y un aumento de los niveles de bilirrubina en sangre.
En segundo lugar, los factores patológicos
Además de los factores fisiológicos especiales de los recién nacidos, algunas enfermedades también pueden provocar niveles elevados de bilirrubina, lo que provoca ictericia. Según la causa, se puede dividir en las siguientes tres categorías:
1. Producción excesiva de bilirrubina: como hemólisis neonatal (refiriéndose a hemólisis inmune homóloga causada por incompatibilidad del tipo de sangre materna y materna), hemólisis causada. por infección, deficiencia de enzimas de glóbulos rojos, anomalías de la morfología de los glóbulos rojos, etc.
2. Trastornos del metabolismo de la bilirrubina hepática: como deficiencia congénita de glucuronosiltransferasa e hipotiroidismo congénito.
3. Trastornos de la excreción de bilis: como hepatitis neonatal, colestasis por nutrición parenteral, atresia biliar, etc.
En tercer lugar, ictericia por leche materna
En los primeros 3 a 5 días, debido a la ingesta insuficiente de leche materna y al retraso en la excreción de meconio, los recién nacidos amamantados exclusivamente presentan un aumento de la circulación enterohepática, lo que provoca niveles de bilirrubina. fueron superiores a los de los recién nacidos alimentados artificialmente, alcanzando incluso los criterios de intervención. La ictericia por leche materna a menudo resulta en una pérdida de peso fisiológica del 12%. El tratamiento de la ictericia por leche materna incluye principalmente ayudar a las madres a establecer una lactancia materna exitosa, garantizar que los recién nacidos reciban leche materna adecuada y complementar con leche de fórmula cuando sea necesario.
Tratamiento de la ictericia
El nivel de bilirrubina neonatal es un proceso dinámico, por lo que se debe considerar la edad gestacional, la edad y la presencia de factores de alto riesgo al diagnosticar la hiperbilirrubinemia (incluida la hemólisis inmune homóloga, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), asfixia, letargo marcado, inestabilidad de la temperatura corporal, sepsis, acidosis metabólica e hipoalbuminemia).
Para los recién nacidos con una edad gestacional de 35 semanas, el nomograma de bilirrubina neonatal cada hora elaborado por Bhutani et al. en los Estados Unidos o la curva de referencia de fototerapia recomendada por la Academia Estadounidense de Pediatría se utilizan actualmente como estándares de diagnóstico o intervención. Cuando los niveles de bilirrubina superan el percentil 95, se define hiperbilirrubinemia y se debe realizar una intervención.
En primer lugar, la fototerapia
Los recién nacidos de diferentes edades y días de gestación tienen diferentes indicaciones de fototerapia, y también es necesario considerar si existen factores de alto riesgo para la encefalopatía por bilirrubina. Los bebés prematuros tardíos y los bebés a término con una edad gestacional de más de 35 semanas pueden consultar los estándares de referencia de fototerapia recomendados por la Academia Estadounidense de Pediatría en 2004 (Figura 2), o se puede aplicar un BST que supere el percentil 95 de la curva de Butani. considerado como un estándar para la intervención de fototerapia. También deberían flexibilizarse las normas de fototerapia para bebés prematuros con un peso al nacer de 2.500 g. Consulte la Tabla 1.
En segundo lugar, transfusión de sangre
Indicaciones para el intercambio de sangre
1. Pueden referirse los bebés prematuros tardíos y los bebés nacidos a término con una edad gestacional superior a 35 semanas. a la Academia Estadounidense de Pediatría Los estándares de referencia de exanguinotransfusión recomendados en 2004 (Figura 3) y los estándares de exanguinotransfusión para bebés prematuros con un peso al nacer de 2500 g se pueden consultar en la Tabla 1. Como preparación para la transfusión de sangre, el niño recibió 46 horas de fototerapia intensiva. Si el nivel de BST en niños con hemólisis inmune no disminuye o incluso continúa aumentando después de la fototerapia, o si el nivel de BST disminuye en 34 ± 50 μm ol/L (2 ± 3 mg/dl), se debe administrar inmediatamente un tratamiento de exanguinotransfusión. .
2. Hemólisis severa. Al nacer, la bilirrubina en la sangre del cordón umbilical era de 76 μmol/L (4,5 mg/dl) y la hemoglobina era de 110 g/L, acompañada de edema, hepatoesplenomegalia e insuficiencia cardíaca.
3. Los pacientes con manifestaciones clínicas de encefalopatía aguda por bilirrubina deben someterse a una exanguinotransfusión independientemente de si el nivel de bilirrubina alcanza el estándar de exanguinotransfusión o si la BST disminuye significativamente durante la preparación para la exanguinotransfusión.
En tercer lugar, los preparados de la medicina occidental
1. La albúmina
puede unirse a la bilirrubina libre en el plasma, impidiéndole atravesar la barrera hematoencefálica, reduciendo la La aparición de encefalopatía por bilirrubina acelera el transporte de bilirrubina y reduce los niveles de bilirrubina libre en plasma.
Indicaciones: 1. La ictericia neonatal que requiere exposición a la luz azul se puede combinar con la terapia con albúmina para ayudar a reducir eficazmente los niveles séricos de bilirrubina total y de bilirrubina indirecta. 2. En la hiperbilirrubinemia grave, cuando el nivel de bilirrubina sérica está cerca del valor de intercambio, la infusión de albúmina se puede combinar con la bilirrubina libre, lo que reduce el riesgo de que la bilirrubina libre en la sangre ingrese a la barrera hematoencefálica y acorte el tiempo de fototerapia.
2. Sedante e hipnótico
Los recién nacidos tienen una baja actividad de la glucuronosiltransferasa hepática. El fenobarbital puede inducir la actividad de esta enzima y mejorar la capacidad del hígado para eliminar la bilirrubina, disminuyendo los niveles de bilirrubina sérica. El fenobarbital puede inducir la actividad de la glucuronosiltransferasa de los hepatocitos y la Na+-K+-ATPasa, mejorar la síntesis de ácidos biliares, aumentar el flujo de bilis y promover la excreción de bilis.
Indicaciones: Recién nacidos con antecedentes familiares de hiperbilirrubinemia, 1. Según el pico de ictericia neonatal, que suele ocurrir a los 4 ± 6 días, el fenobarbital surtirá efecto después de 2 ± 3 días de administración oral. , se recomienda tomar 24 horas y 3 días después del nacimiento; 2. El fenobarbital puede aumentar el flujo de bilis en el conducto biliar y puede usarse para la hemólisis neonatal, la deficiencia de G-6-PD y la bilirrubina conjugada alta secundaria a la viscosidad de la bilis. tratamiento auxiliar.
3. Preparados microecológicos
Los probióticos participan en el metabolismo de la bilis, reducen la circulación enterohepática de la bilirrubina y favorecen la conversión y excreción de la bilirrubina. Se descubrió que las tabletas de bacterias vivas triples de Bifidobacterium y Lactobacillus pueden promover el establecimiento de la flora intestinal normal en los recién nacidos, acelerar la reducción de la bilirrubina en urobilinógeno y fecobilinógeno en el intestino, reducir la viscosidad fecal y promover la peristalsis gastrointestinal. en los intestinos.
Indicaciones: La ictericia neonatal se puede tratar con terapia adyuvante oral cuando se considera fototerapia, especialmente en recién nacidos alimentados con fórmula.
4. Gammaglobulina
La gammaglobulina puede bloquear el receptor Fc del sistema reticuloendotelial y reducir el daño de los fagocitos a los glóbulos rojos sensibilizados.
Indicaciones: Si la bilirrubina sérica o plasmática continúa aumentando después de la fototerapia intensiva, o está dentro del umbral del tratamiento de exanguinotransfusión de 34 ± 50 μm ol/L (2 ± 3 mg/dl), se recomienda su uso. Gammaglobulina.
En cuarto lugar, los preparados de la medicina tradicional china
La medicina tradicional china llama a la ictericia neonatal "amarillo fetal" y sus manifestaciones clínicas son piel de color amarillo brillante, lengua roja y saburra amarilla. Las principales medicinas tradicionales chinas incluyen el líquido oral Yinzhihuang y Qinggan Lidan.
Yinzhihuang Líquido Oral
Yinzhihuang es una receta de medicina tradicional china que se utiliza en Asia desde hace siglos para prevenir y tratar la ictericia neonatal, con notable eficacia. El componente relacionado con el color amarillento es la artemisia, que es adecuada principalmente para la ictericia neonatal, diarrea, calor húmedo del hígado y la vesícula biliar y calor intenso. Los estudios han demostrado que para los niños cuyos niveles de bilirrubina alcanzan o exceden la zona de riesgo bajo y la zona de riesgo medio-bajo (es decir, la línea del percentil 40) de la curva de Butani, pero no cumplen con los estándares para la intervención de fototerapia, Yinzhihuang Oral Liquid (5 ml/tiempo, 2 veces al día durante 5 días consecutivos) puede aumentar la probabilidad de no requerir fototerapia o reducir la probabilidad de fototerapia.
Líquido oral aclarador del hígado y colerético
El líquido oral aclarador del hígado y colerético está indicado principalmente en la ictericia neonatal acompañada de síntomas gastrointestinales evidentes, como pérdida de apetito, heces rancias, humedad. y calor, hepatobiliar Pesado etc. El líquido oral colerético y que limpia el hígado puede promover la regresión de la ictericia, pero el nivel de evidencia de la investigación clínica es de baja calidad.
Las investigaciones han descubierto que el líquido oral colerético y que limpia el hígado puede reducir la circulación enterohepática de la bilirrubina, acelerar su descomposición y excreción y no tiene reacciones adversas obvias. Puede usarse como fármaco convencional para el tratamiento. Tratamiento de la ictericia neonatal por leche materna.
Resumen
La ictericia es un fenómeno común en los recién nacidos prematuros. Los niveles moderados de bilirrubina tienen ciertos efectos antioxidantes y son beneficiosos para el cuerpo, pero el exceso de bilirrubina puede causar daño permanente al sistema nervioso. Actualmente, la mayoría de los recién nacidos regresan a casa con sus madres 2 o 3 días después del nacimiento. Los padres carecen de conocimientos sobre la ictericia neonatal y las condiciones para controlar la bilirrubina sérica. Si se produce ictericia grave, es fácil perder la mejor oportunidad de intervención, lo que lleva a una encefalopatía por bilirrubina. Por tanto, los padres deben prestar mucha atención al grado y las manifestaciones generales de la ictericia en la piel del bebé y detectar anomalías lo antes posible para evitar consecuencias adversas.
Referencias:
[1] Departamento de Neonatología, Rama de Pediatría, Asociación Médica China. Expertos en el diagnóstico y tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal [J]. Chinese Journal of Pediatrics, 2014, 52 (10): 745-748
[2] "Recomendaciones de expertos sobre medicación estandarizada para la ictericia neonatal" preparada por Grupo de expertos. Recomendaciones de expertos sobre medicación estandarizada para la ictericia neonatal [J]. Introducción a la medicina tradicional china, 2019, 16(27):105-110.
Wang Weiping. Pediatría[M]. Beijing: Editorial Médica del Pueblo, 2018: 111-120.