Nuevas reglas de Wuxi para el reembolso del seguro médico en 2023
Póliza de seguro médico para empleados de Wuxi Urban
Casi todo el mundo tiene seguro médico. Todo el mundo sabe que las tarjetas de seguro médico se pueden utilizar no solo en farmacias designadas, sino también en instituciones médicas designadas. Pero cuando se trata de preguntas específicas como cómo usarlo y credenciales detalladas, pocas personas pueden responderlas. Al mismo tiempo, según los diferentes grupos de personas (empleados (empleados jubilados) y residentes comunes (incluidos estudiantes y niños)), los porcentajes de reembolso en diversas circunstancias también son diferentes, por lo que aquí se los presentaré por grupo. /p>
1. Beneficios del seguro médico básico para empleados urbanos en Wuxi
(1) Servicios generales para pacientes ambulatorios
◆Pague primero desde la cuenta personal y puede usarse en lugares designados instituciones médicas y farmacias minoristas.
◆Coordinación para pacientes ambulatorios: los pacientes pueden firmar un acuerdo de servicio con un hospital comunitario reconocido y luego utilizarlo. La cantidad anual máxima real que pueden disfrutar es: 5.000 yuanes para los empleados, 6.000 yuanes. para jubilados, y atención médica dentro del sistema las proporciones de cargas personales son del 30% y 15% respectivamente para la primera consulta en el centro de servicios de salud comunitario contratado si es necesario el traslado a otras instituciones médicas, el paciente será trasladado; del centro de servicios de salud comunitario contratado según la condición de la enfermedad. Luego de realizar los trámites de traslado, el paciente será trasladado a tratamiento médico institucional.
◆Enfermedades crónicas ambulatorias: 12 Hipertensión arterial. , enfermedad coronaria y otras enfermedades crónicas: primero acuda al hospital de la ciudad para su evaluación y elija una institución médica (no un centro de servicios de salud comunitario) que crea conveniente para su cita. Para instituciones médicas, diríjase a las oficinas distritales del. Centro de Seguridad Social para registrarse y concertar una cita. Después de eso, las personas y los individuos menores de 70 años pagarán 800 yuanes de su bolsillo, y el fondo de seguro médico pagará el 70%, con un límite de pago máximo anual de 3.500 yuanes; los mayores de 70 años pagarán 600 yuanes individualmente y el seguro médico se pagará. El fondo paga el 80% y el límite de pago máximo anual es de 4.000 yuanes.
(2) Hospitalización ordinaria
.1. Los gastos de hospitalización son los siguientes:
◆Hospitales terciarios: cuando los gastos médicos son inferiores a 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes) cuando son dados de alta de una institución médica terciaria, los empleados actuales pagarán 84 % del fondo general, y el índice de pago por cuenta propia individual es del 16%; los gastos médicos oscilan entre 10.000 y 40.000 yuanes (incluidos 40.000 yuanes), el pago total del fondo es del 88% y el índice de pago por cuenta propia personal es 1,2% (la proporción de pago por cuenta propia para los jubilados es el 50% de los estándares anteriores, lo mismo a continuación);
◆Hospitales por debajo del segundo nivel: atención médica de primer y segundo nivel En la institución, el personal médico los gastos de los empleados activos son inferiores a 654,38+0 millones de yuanes (incluidos 654,38+0 millones de yuanes), el fondo general paga el 88% y la tasa de pago individual es 654,38+02% los gastos médicos oscilan entre 1.000 y 40.000 yuanes; (incluido) 40.000 yuanes), el fondo general paga el 90% y el individuo paga el 10% (el pago por cuenta propia de jubilación se reduce a la mitad);
◆Hospital comunitario: acuerdo de alta del centro de servicios de salud comunitario, médico los gastos son inferiores a 40.000 yuanes (inclusive) 40.000 yuanes), el pago total del fondo es del 92% y el pago individual es del 8% (el pago de jubilación es la mitad);
2. Grandes gastos: el pago del fondo. y los ratios de pago personal para gastos médicos superiores a 40.000 yuanes son del 92 % y del 8 % respectivamente.
3. Tarifa de hospitalización inicial: la tarifa de primera hospitalización (tarifa umbral) es de 950 yuanes para un hospital de tercer nivel. y 750 yuanes para hospitales de jubilados; 750 yuanes para hospitales de segundo nivel, 600 yuanes para hospitales de primer nivel y 300 yuanes para centros de servicios de salud comunitarios. La segunda hospitalización dentro del año es el 50% de lo anterior. estándares, y la tercera hospitalización y posteriores son el 25% de los estándares anteriores.
(3) Enfermedades especiales ambulatorias
Los gastos médicos están libres de cuota inicial y disfrutan del tratamiento de reembolso por hospitalización de las instituciones médicas de primer nivel.
(4) Oficina
Está organizada por el Centro de Gestión del Fondo de Seguro Social de Wuxi y las ventanillas de servicio están ubicadas en cada oficina de distrito.
(5) Inscripción para tratamiento médico en otros lugares.
Si vives en un lugar diferente por mucho tiempo o eres enviado por la empresa por más de medio año y necesitas tratamiento médico en otro lugar, puedes completar el "Formulario de Solicitud de Tratamiento Médico en Otros Lugares" (sellado con los sellos de la empresa y de las oficinas del Centro de Seguridad Social), su cédula de identidad y tarjeta de seguro social, y dirigirse a Cada oficina del Centro de Seguridad Social deberá registrarse para recibir tratamiento médico en otro lugar y obtener un certificado para tratamiento médico en otro lugar. Se pueden seleccionar tres hospitales como hospitales externos designados.
Documentos necesarios para el reembolso del tratamiento médico fuera de la ciudad: si ha incurrido en gastos de hospitalización fuera de la ciudad y ha solicitado tratamiento médico fuera de la ciudad, prepare la información anterior lo antes posible. lo más posible después del alta y acudir a las oficinas del Centro de Seguridad Social para su reembolso:
◆DNI personal de segunda generación y tarjeta de seguro social;
◆Historias médicas ambulatorias, resumen de alta , facturas válidas y detalles de gastos;
◆Comprobante de tratamiento médico en otro lugar
◆Tarjeta bancaria personal.
(6) Sistema de tarjeta todo en uno de las grandes ciudades
Los empleados asegurados en la ciudad de Wuxi (incluidos Jiangyin y Yixing) que hayan recibido la "Tarjeta de seguridad social de la provincia de Jiangsu" pueden solicitarla. para la tarjeta en la Oficina de Seguridad Social de la ciudad de Wuxi. La oficina se encarga del registro de la "Tarjeta todo en uno". Los asegurados registrados con éxito pueden elegir otro lugar como lugar de tratamiento médico sobre la base de mantener el tratamiento médico en el lugar asegurado. Puede utilizar la "Tarjeta de Seguro Social de la provincia de Jiangsu" para pasar su tarjeta y recibir tratamiento médico en instituciones médicas designadas.
2. Beneficios del seguro médico básico para residentes urbanos en Wuxi
(1) Clínicas ambulatorias generales
◆Tasa de tratamiento médico del 50% en centros de servicios de salud comunitarios. límite de 800 yuanes (incluido el pago personal dentro del alcance del seguro médico);
◆45% de los que pasan por los procedimientos de derivación en hospitales dentro y fuera de la ciudad, 50% de los que no pasan por los procedimientos de derivación;
Relación de reembolso
(2) Hospitalización general y tratamiento especial
◆El primer diagnóstico debe ser en el centro de servicios de salud comunitario. El estándar de pago mínimo para los gastos médicos de hospitalización es de 200 yuanes, de los cuales el 90% lo paga el fondo de gastos médicos elegibles y el 10% lo pagan los individuos si se transfieren a otras instituciones médicas en el área urbana, la tarifa de hospitalización inicial es de 300 yuanes; para estudiantes y niños, y 600 yuanes para otros residentes. Para la hospitalización en instituciones médicas por debajo del nivel 1, se pagará el 75% de los gastos médicos prescritos, el 25% para particulares, el 65% para instituciones médicas de tercer nivel y el 35% para particulares. , y el 55% para personas trasladadas fuera del área urbana. Si los trámites de transferencia no se completan según lo requerido, el fondo pagará el 50% de los estándares anteriores.
◆Límite máximo: el gasto médico acumulativo anual máximo del seguro médico básico para residentes es de 200.000 yuanes. Si los residentes asegurados han pagado continuamente durante 5 años o más, los gastos médicos acumulativos anuales máximos se incrementarán en 50.000 yuanes; el fondo de seguro médico para residentes ya no pagará la parte superior a los gastos médicos acumulativos anuales máximos.
◆Los gastos médicos por tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales son del 90%, y el límite máximo anual se combina con los gastos médicos generales de hospitalización.
(3) Proceso de reembolso y tratamiento médico del seguro médico básico para residentes de Wuxi:
1. Primero, el paciente asegurado trae su "Registro médico del seguro médico para residentes" y su "Seguro social". Tarjeta" al centro de atención de citas individuales para tratamiento médico (los niños menores de 3 años pueden acudir directamente a las instituciones médicas con sujetos de diagnóstico y tratamiento pediátrico designados por el centro de atención de citas personales);
2. Si existe la tecnología médica no puede brindar servicios, la persona o sus familiares utilizarán la tarjeta antes mencionada para ir al centro de servicios acordado por la persona para realizar el procedimiento de derivación (válido por tres días) y trasladarse a una institución médica designada en el área urbana que tiene la calificación designada para el seguro médico básico para empleados;
3. Los residentes asegurados en esta ciudad Cuando ocurre una emergencia en la ciudad o fuera del país (dentro de China), puede acudir al centro más cercano. institución médica para tratamiento médico;
4. Los gastos médicos de emergencia (deben cumplir con los "Estándares de diagnóstico de emergencia de la provincia de Jiangsu") y los gastos médicos sin tarjeta se cobrarán a través de los servicios de salud comunitarios. El centro reembolsará el persona asegurada después de la aprobación.
3. Contenidos no cubiertos por el seguro médico:
La Caja del Seguro Social de Enfermedad no se hará cargo de los gastos médicos en que incurran los asegurados en las siguientes circunstancias:
(1) Gastos incurridos por tratamiento médico fuera del centro de servicio designado con consentimiento personal sin aprobación y procedimientos pertinentes, excepto en casos de emergencia;
(2) Gastos incurridos por residentes asegurados durante el período de interrupción del pago;< /p >
(3) Gastos que exceden los estándares del catálogo de medicamentos del seguro médico de los residentes urbanos y el alcance de las instalaciones de servicios médicos;
(4) Cirugía plástica;
(5) Gastos de parto;
(6) Viaje al extranjero o durante el período;
(7) Gastos médicos incurridos debido a delitos, peleas, alcoholismo, abuso de drogas, suicidio, autolesiones, etc.;
(8) Infracciones intencionales, accidentes de tráfico y accidentes médicos;
(9) Gastos médicos incurridos en otras situaciones que violen las leyes y regulaciones;
(10) Otros gastos médicos no acordes con la asistencia sanitaria social El seguro cubre los gastos médicos.
Cuarto, tratamiento médico en otros lugares
(1) Liquidación de tratamiento médico en otros lugares de la provincia de Jiangsu;
1. Primero los asegurados de otros lugares. solicite en el lugar asegurado, complete el formulario de solicitud de tratamiento médico en otro lugar y el registro se realizará correctamente;
2 Con el formulario de solicitud sellado y la tarjeta de identificación, puede solicitar una tarjeta de seguridad social local. en Wuxi, y luego diríjase a un hospital designado en Wuxi para solicitar la tarjeta Asentado.
(2) Los asegurados de Wuxi se desplazan a otras zonas de la provincia de Jiangsu para recibir tratamiento médico:
1. El asegurado que vive en otro lugar durante un tiempo prolongado (más de 6 meses). ) pueden realizar los trámites para tratamiento médico en otro lugar;
2. Complete el "Formulario de Solicitud de Tratamiento Médico en Otros Lugares para Personas Aseguradas" y seleccione tres instituciones médicas públicas de diferentes niveles como médicos designados. instituciones;
3. Si desea optar por disfrutar de servicios ambulatorios, se debe seleccionar una institución de servicios de salud comunitarios como institución médica designada para el primer diagnóstico en las mismas condiciones;
4. Vaya a las oficinas del Centro de Seguridad Social de Wuxi para completar los procedimientos de registro;
5 Después del registro exitoso, vaya a la agencia de seguro médico donde verá al médico para realizar los procedimientos de transferencia;
6. Los gastos médicos incurridos en el año en curso se liquidarán a finales de junio del año siguiente, y no se realizará ningún reembolso después de la fecha de vencimiento.
V. Beneficios del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales
(1) Objetos elegibles:
Participantes del seguro médico básico de la ciudad para residentes urbanos y básicos Seguro médico para el personal de los empleados urbanos.
(2) Alcance de la protección:
El seguro médico para enfermedades críticas no distingue entre tipos de enfermedades. Los gastos médicos conformes para el tratamiento hospitalario y ambulatorio de enfermedades especiales pueden incluirse en el reembolso. .
(3) ¿Cuáles son las situaciones en las que el seguro médico por enfermedades críticas no puede reembolsar?
Aquellos que no estén incluidos en el sistema de liquidación del seguro médico social de la ciudad no estarán incluidos en el alcance del seguro médico por enfermedades graves, incluidos los gastos médicos por accidentes laborales y el seguro de maternidad.
(4) Índice y estándar de reembolso:
El índice de pago real del seguro de enfermedades críticas no es inferior al 50%, de la siguiente manera:
◆Carga personal de 21.000 yuanes -50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes), el subsidio es del 50%;
◆Si la carga personal está entre 50.000 yuanes y 654,38+ millones de yuanes (inclusive), el subsidio es del 60% <; /p>
◆Si la carga personal supera los 654,38 millones de yuanes, se proporcionará el 80% del subsidio;
◆La línea de pago inicial para el seguro médico por enfermedades graves es de 21.000 yuanes, y hay no hay límite para el monto del subsidio.
Además, cada dos años, el Departamento de Recursos Humanos y Seguridad Social de Xicheng ajustará y emitirá un nuevo umbral basado en el ingreso disponible anual per cápita de los residentes urbanos en el año anterior.