Tasa de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios de Hangzhou 2022
2. El ratio de compensación es el siguiente:
(1) El estándar de pago mínimo es 40.000 yuanes. en los hospitales terciarios el 82% está trabajando y el 86% está jubilado; en los hospitales secundarios el 84% está trabajando y el 88% está jubilado; en otros hospitales el 86% está trabajando y el 90% está jubilado; % están jubilados;
(2 ) 40.000 a 240.000 yuanes. En los hospitales terciarios, el 88% está en servicio y el 94% está jubilado; en los hospitales secundarios, el 90% está en servicio y el 95% está jubilado; el 92% se dedica a otros trabajos/comunitarios y el 96% está jubilado; p>(3) Más de 240.000 yuanes. 88% de los hospitales terciarios, 90% de los hospitales secundarios y 92% de otros hospitales/comunitarios.
3. Enfermedades de declaración obligatoria: se refiere a la diálisis de diversos tumores malignos, lupus eritematoso sistémico, hemofilia, anemia aplásica, autismo infantil, esquizofrenia, psicosis afectiva e insuficiencia renal crónica. Tratamiento y terapia antirrechazo después del trasplante de órganos.
Condiciones de reembolso
Condiciones para la solicitud de reembolso de gastos médicos esporádicos para los participantes del seguro médico básico
Si los participantes del seguro médico básico tienen alguna de las siguientes circunstancias, serán los gastos médicos incurridos en la región:
1. Gastos médicos personales pagados por adelantado por la institución médica regional coordinadora porque la tarjeta de seguro social no fue deslizada para la liquidación de emergencia;
2. . Tratamiento médico local durante salidas temporales Gastos de primeros auxilios incurridos por la institución;
3. Gastos anticipados personales incurridos en el área coordinadora mientras el asegurado esté estudiando, trabajando o viviendo en una institución médica designada fuera del área coordinadora. área;
4. Coordinar los gastos personales anticipados de las personas aseguradas por el seguro médico básico regional que se trasladan a otras provincias para recibir tratamiento médico.
Alcance del reembolso
Lo que puede reembolsar el seguro médico depende principalmente del catálogo del seguro médico. El catálogo de seguros médicos incluye un catálogo de medicamentos del seguro médico, un catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento y un catálogo de instalaciones de servicios médicos.
1. Catálogo de medicamentos del seguro médico: dividido en Categoría A y Categoría B. Todos los medicamentos de la Categoría A pueden incluirse en el alcance del reembolso y luego reembolsarse de acuerdo con la proporción prescrita que los medicamentos de la Categoría B deben pagar las personas; una determinada proporción de su bolsillo. La parte restante se incluirá en el alcance del reembolso y luego se reembolsará de acuerdo con la proporción prescrita. Por ejemplo, no se pueden reembolsar medicamentos como pastillas para bajar de peso, medicamentos para la resaca y tratamientos para la infertilidad.
2. Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento: artículos de diagnóstico y tratamiento necesarios para el diagnóstico y tratamiento clínico, seguros, eficaces y de precio razonable. Por ejemplo, las tarifas de inscripción, las tarifas de registros médicos, los proyectos de belleza y los proyectos de cirugía plástica no se pueden reembolsar.
3. Directorio de instalaciones de servicios médicos: instalaciones de servicios brindadas por instituciones médicas designadas que son necesarias para el diagnóstico, tratamiento y atención. Por ejemplo, los gastos de ambulancia, los gastos de acompañamiento hospitalario, los gastos de lavado y los gastos de actividades de entretenimiento no se pueden reembolsar.
En términos generales, el reembolso de los gastos del seguro médico sigue estas reglas, y cualquier gasto médico dentro del alcance de estas reglas puede ser reembolsado:
Durante el tratamiento normal (el seguro médico no ha sido pagado);
Ver tratamiento médico en instituciones médicas designadas;
Cumplir con el alcance de los "tres catálogos";
Por encima de la línea del deducible, pero dentro de la línea del límite.
En cambio, los gastos fuera de las normas no podrán ser reembolsados.
Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico:
(1) deben ser pagados por el fondo del seguro de accidentes laborales;
(2) debe ser pagado por el tercero a cargo de tres partes;
(3) a cargo de la salud pública;
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico. Los solicitantes no pueden defraudar los fondos de la seguridad social mediante fraude, falsificación de materiales de certificación, etc.
Base legal:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 28
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico , los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.