¿Xinwei Sichuan está incluido en el seguro médico?
Tiempo de incorporación al sistema de control interno: 2009-11-16 16:45:56 Clics: 161 Capítulo 1 Disposiciones generales El artículo 1 tiene como objetivo fortalecer y estandarizar el trabajo administrativo de aplicación de la ley de las agencias de seguros médicos, mejorar el nivel de aplicación de la ley administrativa y mejorar el mecanismo de aplicación de la ley administrativa, de acuerdo con el "Reglamento sobre la aplicación de la ley administrativa del seguro médico". Artículo 2 Con la autorización de la Ley del Trabajo, el Reglamento Provisional sobre la Recaudación y Pago de las Primas del Seguro Social y otras leyes y reglamentos, las agencias de seguros médicos tienen funciones de aplicación de la ley, tales como la recaudación y el gasto, la gestión y el funcionamiento de los fondos del seguro médico. . Artículo 3 El término "aplicación de la ley administrativa" como se menciona en estas reglas se refiere a las acciones administrativas específicas llevadas a cabo por las agencias de seguros médicos y su personal de acuerdo con la autoridad legal y los procedimientos para implementar leyes, reglamentos y normas. Específicamente incluyen: confirmación administrativa de varios tipos de registro de seguro médico y evaluación de base de seguro médico, cobro administrativo de primas de seguro médico, pago administrativo de diversos beneficios de seguro médico, revisión de participación en seguro médico, pago y pago de beneficios de seguro médico, instituciones de seguro médico superior revisar las instituciones de seguros médicos de nivel inferior. Artículo 4 La base para la aplicación de la ley administrativa de las agencias de seguros médicos es: "Ley laboral de la República Popular China", "Ley de auditoría de la República Popular China", "Reglamento provisional sobre la recaudación y pago de las primas del seguro social". , "Decisiones del Aviso del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" y otras leyes y reglamentos, así como las "Medidas provisionales para la administración del registro del seguro social", "Medidas provisionales para la administración de la declaración y el pago de las primas del seguro social" y "Medidas provisionales para la administración del cobro y pago de las primas del seguro social". Artículo 5 Las agencias de seguros médicos implementarán la aplicación de la ley administrativa en su propio nombre de acuerdo con la autorización de las leyes y reglamentos. Artículo 6 El departamento administrativo de trabajo y seguridad social, de conformidad con las disposiciones legales, reglamentarias y reglamentarias, encomendará a las agencias de seguros médicos la aplicación de la ley administrativa en nombre del departamento administrativo de trabajo y seguridad social dentro de la autoridad legal. Artículo 7 El personal encargado de hacer cumplir la ley en el lugar debe ser miembro del personal de la agencia de seguro médico y no debe haber menos de dos personas. Los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley deben tomar la iniciativa de presentar su certificado administrativo de aplicación de la ley o el certificado administrativo de aplicación de la ley encargado o el certificado de inspección del seguro social y otros certificados de calificación para hacer cumplir la ley. Los agentes del orden deberían implementar un sistema de evasión en la aplicación de la ley. Artículo 8 La aplicación de la ley administrativa de seguros médicos deberá adherirse a los principios de apertura, equidad e imparcialidad, aceptar rápidamente solicitudes de ciudadanos, personas jurídicas y otras organizaciones, investigar y manejar diversos casos ilegales de seguros médicos de acuerdo con la ley y salvaguardar eficazmente los derechos legítimos. derechos e intereses de las contrapartes administrativas. Artículo 9 Al implementar la aplicación de la ley administrativa, si se descubre que las disposiciones de efectividad de nivel inferior entran en conflicto con las disposiciones de efectividad de nivel superior, se implementarán las disposiciones de efectividad de nivel superior si se descubre que las nuevas regulaciones formuladas por; la misma agencia entra en conflicto con regulaciones antiguas o que regulaciones separadas entran en conflicto con principios generales. Se deben implementar regulaciones nuevas o regulaciones separadas. Artículo 10 La agencia de seguro médico transferirá sin demora las cuestiones que deben ser investigadas y manejadas por los departamentos funcionales pertinentes en el desempeño de las funciones administrativas de aplicación de la ley a los departamentos funcionales pertinentes, y las presentará a los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social, precios. , salud, supervisión de medicamentos, etc., que tienen la facultad de imponer sanciones. Artículo 11 La decisión tomada por la agencia de seguro médico en el desempeño de sus funciones administrativas de aplicación de la ley se entregará a las partes de manera oportuna y se formará un "recibo de entrega" (ver Apéndice 1) u otros certificados de entrega. Artículo 12 Cuando la agencia de seguro médico tome acciones administrativas específicas, informará a las partes sobre sus derechos y plazos de solicitud para solicitar reconsideración administrativa, reconsideración administrativa y litigio administrativo. Los ciudadanos, personas jurídicas u otras organizaciones tienen derecho a hacer declaraciones y defenderse contra acciones administrativas específicas tomadas por las agencias de seguros médicos si creen que acciones administrativas específicas de las agencias de seguros médicos han infringido sus derechos e intereses legítimos, tienen derecho a; solicitar reconsideración administrativa, revisión administrativa o presentar una demanda administrativa. Capítulo 2 Confirmación administrativa del seguro médico Artículo 13 La confirmación administrativa del seguro médico se refiere al proceso administrativo específico mediante el cual las agencias de seguros médicos confirman, identifican, certifican y publican las calificaciones del seguro médico y las bases del seguro médico de las unidades aseguradas y de las personas aseguradas de conformidad con la ley. Comportamiento. Artículo 14 De acuerdo con las disposiciones de las leyes, reglamentos, reglas y documentos normativos pertinentes, todas las unidades e individuos que deban participar en el seguro médico urbano deben completar el "Formulario de registro de información básica de la Unidad de seguro médico urbano de Nanchong" dentro del tiempo de registro prescrito (consulte Anexo 2) y "Formulario de registro de información personal básica del seguro médico urbano de Nanchong" (ver Anexo 3), y diríjase a la agencia de seguros médicos para completar los procedimientos de registro del seguro médico. Artículo 15 La agencia de seguro médico aceptará inmediatamente el formulario de registro de información del seguro médico, los certificados y los materiales proporcionados por el pagador. Después de la revisión preliminar, si es necesario verificar circunstancias relevantes, se deben asignar dos o más miembros del personal para realizar la verificación in situ y elaborar un informe de verificación. Artículo 16 La agencia de seguro médico deberá completar la revisión del registro del seguro médico dentro de los 10 días hábiles a partir de la fecha de aceptación de acuerdo con las normas de revisión y tomar una decisión sobre si confirmar o no.
Para las solicitudes de registro que cumplan con la normativa, se emitirá un certificado de registro de seguro social, un certificado (tarjeta) de seguro médico u otros materiales de confirmación de registro. Para las solicitudes de registro que no cumplan con las condiciones, se emitirá un aviso de desaprobación del seguro (ver anexo 4). Artículo 17 Si la unidad asegurada o los elementos de registro del seguro médico individual se modifican o la unidad asegurada se cancela de conformidad con la ley, el "Formulario de registro de cambio de información de la unidad asegurada" (ver Apéndice 5), el "Formulario de registro de cambio de información de la persona asegurada" y El "Formulario de registro de cambio de información de la persona asegurada" debe completarse dentro del tiempo prescrito "Formulario de registro" (ver Anexo 6) y "Formulario de registro de cancelación para unidades aseguradas" (ver Anexo 7), y acudir a la agencia de seguro médico para manejar el asunto. Procedimientos para cambiar o cancelar el registro del seguro médico. La agencia de seguro médico revisará y confirmará la solicitud presentada y otros materiales de inmediato; si no se puede revisar y confirmar de inmediato, la revisión y confirmación se completarán dentro de 2 días como máximo a partir de la fecha de recepción de la solicitud y otros materiales. Artículo 18 La unidad o individuo asegurado deberá solicitar a la agencia de seguro médico declarar la base del seguro médico (cálculo de la base de pago y base de la cuenta personal) dentro del tiempo especificado, presentar un formulario de declaración de la base del seguro médico (ver anexo 8), retener y pagar Información detallada y otra información especificada por la agencia de seguro médico. En principio, los empleados activos deben declarar su monto base una vez al año. Los empleados jubilados deben informar inmediatamente su monto base a la agencia de seguro médico después de realizar los procedimientos de jubilación o ajustar sus beneficios de jubilación. Artículo 19 La agencia de seguro médico realizará una revisión inmediata del formulario de declaración base y los materiales relacionados presentados por las unidades o individuos asegurados. Si la revisión no puede llevarse a cabo inmediatamente, la revisión deberá completarse en no más de 2 días a partir de la fecha de recepción de la declaración base y otros materiales. Si los materiales de la solicitud están completos y las cifras base son verdaderas, deben firmarse y aprobarse; si la solicitud no cumple con los requisitos, se proporcionarán opiniones de revisión y se devolverán a la unidad de informes para su revisión y reexamen. Artículo 20 Si el "Formulario de solicitud de base de seguro médico" del solicitante aún no cumple con los requisitos después de la modificación o el solicitante se niega a volver a presentar la solicitud, se le entregará la "Notificación de base de seguro médico no permitida" (consulte el Anexo 9). Complete la "Propuesta de revisión de presentación de seguro médico" (consulte el Anexo 10) y envíela al departamento de revisión de seguro médico para su revisión de acuerdo con los procedimientos de revisión. Artículo 21 La base de seguro médico verificada y confirmada por la agencia de seguro médico se entregará en forma de "Aviso de verificación de base de seguro médico" (ver Anexo 11) a más tardar dentro de los 7 días siguientes a la fecha de recepción de la solicitud de base y otros materiales. Capítulo 3 Cobro administrativo del seguro médico Artículo 22 Cobro administrativo del seguro médico significa que la agencia de seguro médico, a fin de garantizar el tratamiento médico de los asegurados, realizará el pago a las unidades aseguradas del seguro médico de conformidad con las leyes, reglamentos, reglas y documentos normativos y actuaciones administrativas de cobro obligatorio y gratuito de los fondos del seguro médico por parte de los particulares. Artículo 23 La agencia de seguro médico preparará un plan de cobro mensual basado en las leyes, reglamentos, reglas, documentos normativos y cifras base aprobadas pertinentes, emitirá un "Aviso de pago de prima de seguro médico" (ver Anexo 12) y notificará a los participantes asegurados. Derechos disfrutados por entidades y personas físicas de conformidad con la ley. Artículo 24 Después de recibir el "Aviso de pago de la prima del seguro médico", la unidad asegurada pagará la prima del seguro médico en su totalidad y a tiempo (el anuncio del momento en que la agencia de seguro médico pagará la prima del seguro médico a título individual será considerada como la emisión del aviso de pago). Si las unidades e individuos participantes no pagan las primas del seguro médico en su totalidad y a tiempo, la agencia de seguro médico les emitirá un "Aviso de pago del seguro médico" (consulte el Apéndice 13) y los instará a pagar las primas del seguro médico en su totalidad y dentro de un plazo. límite de tiempo. Artículo 25 Si la unidad asegurada o la persona asegurada se niega a pagar la prima del seguro médico, la agencia de seguro médico podrá solicitar al departamento de trabajo y seguridad social la emisión de una "Instrucción de corrección laboral y de seguridad social dentro de un plazo"; El pago está atrasado, el Departamento de Trabajo y Seguridad Social solicitó al tribunal popular que haga cumplir la decisión de conformidad con la ley. Además de recuperar el importe impagado, se cobrará una comisión de demora de dos milésimas diarias a partir de la fecha del impago. Capítulo 4 Pago administrativo de las primas del seguro médico Artículo 26 El pago administrativo del seguro médico se refiere a la revisión y determinación por parte de la agencia de seguro médico de las unidades aseguradas del seguro médico o las personas aseguradas y los lugares designados de conformidad con las leyes, reglamentos, reglas y documentos normativos pertinentes. condiciones de elegibilidad, alcance del proyecto, estándares y montos para los cargos por servicios de seguro médico de instituciones médicas y farmacias minoristas designadas, y acciones administrativas para el pago de tarifas. Artículo 27 Para la hospitalización, las personas aseguradas deben presentar los materiales pertinentes y realizar los procedimientos de registro de hospitalización dentro de las 24 horas siguientes; la agencia de seguro médico debe revisar inmediatamente los materiales de registro de hospitalización presentados. Si no es posible la revisión inmediata, deberá completarse dentro de no más de 3 días a partir de la fecha de recepción de los materiales de registro de hospitalización. Artículo 28 Si los exámenes especiales, tratamientos especiales y medicamentos especiales requeridos por los asegurados durante la hospitalización requieren liquidación por parte de la caja del seguro médico, deberán completar el "Formulario de solicitud de liquidación de costos de exámenes especiales (tratamiento, medicamentos)" y presentarlo al médico. seguro dentro del tiempo especificado. La agencia de seguros médicos revisará inmediatamente los materiales presentados.
Si los materiales no pueden revisarse inmediatamente, la revisión deberá completarse en un plazo no mayor a 3 días a partir de la fecha de recepción de los materiales. Artículo 29 Las agencias de seguros médicos realizarán una revisión inmediata de los gastos de hospitalización solicitados por las personas con base en los estándares de revisión. Si la revisión no se puede realizar inmediatamente, la misma deberá completarse en un plazo no mayor a 2 días (prórroga en días feriados) a partir de la fecha de recepción de los materiales. Las solicitudes que cumplan con las condiciones de pago se pagarán en su totalidad y en forma oportuna de acuerdo con el monto determinado al momento de la revisión, para las solicitudes que no cumplan con las condiciones de pago, la agencia de seguro médico emitirá un aviso de falta de pago de gastos médicos (; ver Apéndice 14). Artículo 30 Si la información relevante encontrada en la revisión del registro de hospitalización, la supervisión médica, la supervisión del servicio médico y la declaración individual de gastos de hospitalización necesita verificación adicional, la agencia de seguro médico asignará a más de dos miembros del personal para realizar la verificación, y después de recibir la verificación se completará dentro de los 10 días hábiles posteriores a la presentación de los materiales de la solicitud. En caso de feriados u otras circunstancias especiales, el plazo podrá ampliarse por 5 días hábiles con la aprobación del representante legal de la agencia de seguros médicos. Durante la verificación, los inspectores recopilarán pruebas de acuerdo con las disposiciones y requisitos de pruebas pertinentes en litigios administrativos, formarán una cadena de pruebas y un resumen de los registros médicos (ver anexo 15), registros de investigación de supervisión del servicio de seguro médico (ver anexo 16). y registros de verificación in situ del seguro médico (ver anexo 16 (ver anexo 17) e informe resumido de la investigación (ver anexo 65438) Artículo 31 Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas deberán presentar la información relevante según sea necesario y solicitar el pago dentro del plazo. especificado por la agencia de seguro médico cada mes. La agencia de seguro médico realizará inmediatamente una revisión preliminar de la solicitud. Si no puede completar la revisión preliminar de inmediato, deberá completar la revisión en no más de 2 días (extensión en días festivos) a partir de la fecha de recepción de los materiales, y asignará. los honorarios en su totalidad y en forma oportuna de acuerdo al monto determinado en la revisión preliminar. Artículo 32 La agencia de seguro médico, sobre la base de la revisión preliminar, realizará una revisión detallada de los gastos aplicados por las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas, y completará verazmente el "Registro de revisión de gastos médicos". Para los gastos que no se pagaron durante la revisión, la agencia de seguro médico debe emitir primero un "Aviso de falta de pago de gastos médicos" (ver Anexo 19), y luego emitir un "Aviso de falta de pago de gastos médicos" después escuchando las declaraciones de los interesados (Ver Anexo 20), el cual será descontado de la cuota del mes siguiente. Capítulo 5 Supervisión e inspección administrativa del seguro médico Artículo 33 La supervisión e inspección administrativa del seguro médico se refiere al cumplimiento por parte de la agencia de seguro médico de los requisitos médicos de las unidades aseguradas, individuos e instituciones correspondientes dentro del alcance de la gestión de acuerdo con las leyes, reglamentos y documentos normativos. Actuaciones administrativas específicas para inspeccionar y supervisar el estado de las leyes, reglamentos, reglas y documentos normativos relacionados con los seguros. Principalmente auditoría de seguros médicos y auditoría de seguros médicos. Artículo 34 Los procedimientos de revisión del seguro médico se implementarán de acuerdo con los "Procedimientos de revisión del seguro médico de la ciudad de Nanchong" (prueba). Artículo 35 Los procedimientos de auditoría del seguro médico se implementarán de conformidad con las "Medidas provisionales para la auditoría interna de los fondos del seguro social de la provincia de Sichuan". Capítulo 6 Varios Artículo 36 Si un miembro del personal de una agencia de seguros médicos abusa de su poder, comete malas prácticas para beneficio personal o descuida sus deberes, constituyendo así un delito, será considerado penalmente responsable de conformidad con la ley; si ello no constituye delito, el responsable será sancionado administrativamente. Artículo 37 Este reglamento se implementará a partir del 65438 de junio + 65438 de octubre + 65438 de octubre + octubre de 2007. Espero que ayude.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.