El pago del seguro médico es más científico y detallado (interpretación de la póliza)
A partir de este año, dentro de tres años, la forma de pago del seguro médico sufrirá cambios integrales. Recientemente, la Administración Nacional del Seguro Médico emitió el "Plan de acción de tres años para la reforma de los métodos de pago DRG/DIP", que estipula que desde 2022 hasta finales de 2024, todas las regiones coordinadoras del país llevarán a cabo la reforma de los métodos de pago DRG/DIP. Para fines de 2025, el método de pago DRG/DIP cubrirá todas las instituciones médicas elegibles que brinden servicios para pacientes hospitalizados.
A primera vista, la reforma de los medios de pago es un asunto entre la caja del seguro médico y el hospital, y tiene poco que ver con los asegurados comunes y corrientes. De hecho, esta reforma no sólo está relacionada con el uso de los fondos del seguro médico, sino también con los intereses de los asegurados.
Los mecanismos de pago son clave para mejorar la eficiencia de los fondos de seguro médico.
Durante mucho tiempo, el método de pago tradicional del seguro médico de mi país se ha basado en proyectos. Todos los medicamentos, servicios médicos y consumibles médicos utilizados en el proceso de diagnóstico y tratamiento corren a cargo del paciente y del fondo de seguro médico, respectivamente, y los costos reales se pagan según sea necesario.
Este método de pago del seguro médico es relativamente fácil de implementar y está en línea con la situación real del antiguo sistema médico y de salud de mi país. Con la mejora continua del nivel de vida de las personas, la rígida demanda de tratamiento médico se está liberando gradualmente y las desventajas de los métodos de pago tradicionales son cada vez más obvias: es fácil generar comportamientos médicos excesivos como "grandes recetas" y "grandes recetas". exámenes". Esto no sólo desperdicia recursos médicos, sino que también hace que los asegurados gasten más dinero y que el fondo del seguro médico gaste más dinero.
"El Comité Central del Partido y el Consejo de Estado conceden gran importancia a la reforma de los métodos de pago del seguro médico. Las "Opiniones del Comité Central del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema de seguro médico" aclaran los cuatro mecanismos de beneficios, financiación, pago y supervisión del seguro médico El mecanismo de pago es mejorar el seguro médico El mecanismo clave para la eficiencia del fondo de seguro Huang, director del Departamento de Gestión de Servicios Médicos de la Administración Nacional del Seguro Médico, dijo que " El "Decimocuarto Plan Quinquenal" del Seguro Médico Nacional establece claramente que el mecanismo de pago del seguro médico debe optimizarse continuamente para promover la reforma de los métodos de pago del seguro médico, lo cual es a la vez un desarrollo de alta calidad del seguro médico y no es solo una necesidad. para el desarrollo de hospitales de alta calidad, pero también la necesidad de que la gente obtenga servicios de seguro médico de mayor calidad.
De hecho, la exploración práctica de la reforma de los métodos de pago del seguro médico nunca se ha detenido, desde el método de pago único inicial. pago basado en tipos de enfermedades y grupos relacionados con el diagnóstico de enfermedades; explorar servicios médicos hospitalarios para enfermedades crónicas a largo plazo Pago por día de cama para servicios médicos primarios, explorar activamente la combinación de pago per cápita y manejo de enfermedades crónicas; >Con el desarrollo de la tecnología médica, el desarrollo de vías clínicas y los requisitos para una gestión refinada de los fondos de seguro médico, es imperativo explorar e innovar un método de pago de seguro médico más científico, refinado y estandarizado. basado en enfermedades y precios científicos obligará a los hospitales a controlar los costos y aumentar la eficiencia.
Nuevo DRG/ El método de pago DIP está pasando de la resolución de problemas, la inicialización y la prueba piloto a la promoción completa. El llamado pago DRG se refiere al pago basado en el diagnóstico de la enfermedad, la gravedad, los métodos de tratamiento y otros factores. Los pacientes se dividen en grupos relacionados con el diagnóstico con síntomas clínicos y consumo de recursos similares, y pagan el seguro médico de acuerdo con los estándares de pago correspondientes. /p>
El pago de DRG comenzó en la década de 1980 y actualmente hay más de 40. El estado lo aplica a la fijación de precios de seguros médicos o a la presupuestación de fondos, y es reconocido como uno de los métodos de pago más avanzados y científicos del mundo. Después del establecimiento de la Oficina Nacional de Seguro Médico, se formó la versión de pago CHS-DRG de mi país basada en la integración de las principales versiones locales, con las características de integración, compatibilidad, cobertura más completa, codificación unificada, equilibrio clínico y garantía de datos. , etc., que también marca la transición del GRD de mi país de la descentralización a la unificación y la estandarización gradual.
El llamado pago DIP se basa en el pago de puntuación. En el marco del mecanismo presupuestario general, la puntuación. se calcula en función del pago total anual del seguro médico, el índice de pago del seguro médico y la puntuación total de casos de cada institución médica para formar un estándar de pago para lograr un pago estandarizado para cada caso de la institución médica.
En comparación con. El pago tradicional basado en proyectos, el pago DRG/DIP es un modelo de pago de seguro médico más científico y detallado que puede ayudar a los hospitales a gestionar los costos teniendo en cuenta el desarrollo clínico.
“En el pasado, cuando el pago se basaba en artículos tradicionales, el seguro médico pagaba al hospital de acuerdo con el índice de reembolso después de multiplicar cada artículo por el precio unitario. El hospital tendría la necesidad de proporcionar más artículos médicos. para aumentar los ingresos”, dijo el DRG del Seguro Médico Nacional, Zheng Jie, líder del grupo de orientación de tecnología de pagos y director del Centro de Gestión de Asuntos de Seguros Médicos de Beijing.
Dijo que después de la implementación de DRG, para las instituciones médicas, la era de aumentar los ingresos y ampliar la capacidad de camas ha terminado, lo que obligará a los hospitales a aumentar las tarifas de control de calidad y mejorar la eficiencia. Sobre la base de la evaluación de la calidad del servicio de las instituciones médicas, el departamento de seguro médico aclara la política de retención de excedentes y distribuye razonablemente los gastos excesivos. Por lo tanto, las instituciones médicas prestarán más atención al control de costos de medicamentos y consumibles, reducirán la humedad en el tratamiento e implementarán un modelo de gestión más eficiente. En el proceso, los pacientes también pueden evitar gastos médicos innecesarios.
El nuevo método de pago puede lograr un beneficio mutuo y ganar-ganar entre las tres partes.
Según el modelo ideal diseñado por la reforma de pagos DRG/DIP, los fondos de seguro médico, los hospitales y los pacientes deberían lograr una situación * * beneficiosa para todos.
Para el seguro médico, el pago DRG/DIP es más científico y estandarizado y puede optimizar los servicios médicos. Los fondos limitados del seguro médico pueden utilizarse para adquirir servicios de mayor calidad para los asegurados y mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico.
Para hospitales y médicos, el nuevo método de pago alentará a los hospitales y médicos a estandarizar voluntariamente los servicios médicos, controlar los costos y reducir el desperdicio de recursos. Por otro lado, también guiará a las instituciones médicas para mejorar sus capacidades de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y atraer pacientes al hospital con servicios y niveles técnicos de alta calidad.
Para los pacientes asegurados, después de que el hospital controla los costos, hay menos elementos de cobro correspondientes, los pacientes gastan menos en tratamiento médico y sus cargas personales se reducen.
¿Se puede hacer realidad el modelo ideal? Antes de que se implemente oficialmente el nuevo método de pago, desde 2019, la Administración Nacional del Seguro Médico lanzó pilotos de pago DRG en 30 ciudades y pilotos de pago DIP en 71 ciudades.
Wuhan, provincia de Hubei, es una de las primeras ciudades piloto de DRG, y todas las instituciones médicas designadas de nivel 2 y superior en la ciudad están incluidas en el piloto. De 2021 a octubre, cuando el número de casos en la ciudad es básicamente el mismo, el costo promedio de hospitalización cayó de 1,14992 yuanes a 1,13712 yuanes, y el costo promedio se redujo en 9. Inicialmente se ajustó la estructura de ingresos y gastos de las instituciones médicas y se redujo significativamente la proporción de enfermedades comunes y frecuentes. El saldo acumulado del fondo de coordinación del seguro médico de los empleados ha pasado de negativo a positivo, invirtiendo la tendencia de siete años consecutivos de déficit en el año en curso, y el riesgo de gasto del fondo se ha resuelto inicialmente.
En Liupanshui, Guizhou, después de la reforma de pagos DRG, la tasa de crecimiento de los gastos totales de hospitalización en 2021 cayó un 2,51%, y la tasa de crecimiento de los gastos de hospitalización pagados por el seguro médico de la ciudad cayó un 8,87% en comparación con 2019, a finales de 2021, los gastos promedio de hospitalización de los residentes urbanos y rurales fueron de 10.572,79 yuanes a 8.342,34 yuanes, una disminución interanual del 21,09%; cayó de 9,99 días a 9,21 días, un descenso interanual del 7,8%.
Ying Yazhen, subdirector del Instituto Nacional de Investigación de Seguros Médicos y vicepresidente de la Asociación de Investigación de Seguros Médicos de China, dijo: "La implementación del pago DRG/DIP cambiará efectivamente el pago pasivo a largo plazo de seguro médico, amplio desarrollo hospitalario y La desventaja de una pesada carga de pacientes es una reforma beneficiosa para los tres partidos."
"People's Daily" (65438 de febrero + 02 de marzo de 2022)