Problemas existentes en la supervisión de seguros médicos
1. Problemas existentes en la supervisión actual de los fondos de seguro médico.
(1) Las instituciones médicas y sus médicos en ejercicio no implementan las regulaciones de gestión de seguros médicos vigentes.
En primer lugar, las instituciones médicas designadas hacen un uso excesivo de los servicios médicos para los pacientes. Exámenes irrazonables de pacientes del seguro médico, incluidos exámenes no indicados y exámenes repetidos; uso irracional de medicamentos, prescripciones excesivas y abuso de drogas, hospitalización irrazonable y reducción de los estándares de admisión.
En segundo lugar, los cargos que pagan los pacientes por el seguro médico no son razonables. Existen fenómenos como cobro excesivo, cobro subdividido y cobro irregular en los hospitales. Los artículos de examen y los honorarios de materiales que no están cubiertos por el seguro médico se empaquetan e incluyen en el acuerdo del seguro médico y los precios de los medicamentos no se ajustan de manera oportuna, lo que genera sobrecargos;
(2) No existe gestión de farmacias minoristas designadas.
En primer lugar, de vez en cuando se producen violaciones del seguro médico por parte de asegurados y un pequeño número de delincuentes.
Los delincuentes se confabulan con asegurados y médicos para defraudar los fondos y las prestaciones del seguro médico, lo que pone en gran peligro la seguridad de los fondos del seguro médico. Algunos asegurados han prestado o utilizado falsamente certificados médicos, como tarjetas de seguro médico, para beneficio personal, e incluso han facilitado la venta ilegal de medicamentos de seguro médico por parte de delincuentes, causando pérdidas a los fondos del seguro médico.
El segundo es la violación de las regulaciones de venta de medicamentos, la sobreprescripción de medicamentos, la falta de recetas y el manejo irregular de los medicamentos.
2. Fortalecer la supervisión de los fondos de seguros médicos, controlar las pérdidas de los fondos y garantizar la seguridad de los fondos.
(1) Acelerar el proceso legislativo y formar una serie de sistemas de supervisión de seguros médicos con la legislación como cuerpo principal.
En primer lugar, en vista de los problemas existentes de los fondos de seguro médico, estudiar y formular documentos gubernamentales normativos para fortalecer la gestión y supervisión de los fondos de seguro social, implementar estrictamente políticas y regulaciones de gestión de fondos, y establecer y mejorar la sistema de trabajo del comité de supervisión del seguro social.
El segundo es emitir documentos normativos para mejorar el comportamiento de los servicios médicos. Deben adoptarse las disposiciones correspondientes para proteger el derecho del asegurado a recibir tratamiento médico, como la dispensación limitada de medicamentos, la descomposición y el alta, y los gastos médicos excesivos que perjudiquen los intereses del asegurado.
El tercero es formular un mecanismo a largo plazo para el comportamiento irregular de las instituciones médicas y sus médicos en ejercicio en la implementación de regulaciones de gestión de seguros médicos, mejorar el sistema de gestión jerárquica de las instituciones médicas designadas y establecer un incentivo y mecanismo de restricción para instituciones médicas designadas; investigación El sistema de gestión de créditos para médicos profesionales y personas aseguradas aumenta el costo de las actividades ilegales, especialmente al vincular las conductas ilegales del seguro médico de los médicos con sus calificaciones profesionales para promover la gestión estandarizada de las conductas de los servicios médicos.
(2) Mejorar la calidad del personal de supervisión y mejorar las capacidades de supervisión.
Para cambiar el modelo de supervisión de los fondos de seguro médico y la práctica tradicional de confiar en la investigación manual in situ, desde ampliar el alcance hasta mejorar la calidad, la máxima prioridad es llevar a cabo una investigación continua, sistemática y sistemática. Supervisión del personal de supervisión de fondos que no está estandarizado en el empleo y tiene insuficiente formación y gestión profesional. Estandarizar la formación especial para crear un "seguro médico de alta calidad" y construir un equipo de supervisión profesional. Tomando los intercambios de formación profesional como punto de partida de la construcción profesional. Fortaleceremos la capacitación en habilidades prácticas a través de seminarios, análisis de casos y otras formas para mejorar su capacidad para resolver problemas prácticos.
(3) Fortalecer la cooperación multipartidaria y la supervisión y gestión integrales.
En primer lugar, mejorar aún más el mecanismo de evaluación y revisión de terceros. Lograr la integración orgánica de la gestión del seguro médico y el trabajo clínico médico, establecer activamente una base de datos de expertos en revisión de seguros médicos, proporcionar un criterio justo, abierto y razonable y apoyo técnico para la revisión in situ y la revisión de casos de fondos de seguro médico en instituciones médicas designadas, y mejorar la transparencia y la equidad del trabajo de seguros médicos. Estandarizar gradualmente el comportamiento de servicio de las instituciones médicas. Hacer un buen trabajo en la coordinación, resolución, supervisión e inspección de cuestiones importantes en la supervisión y auditoría de la aplicación de la ley en el funcionamiento de los fondos de seguro médico, estableciendo un sistema de reuniones conjuntas compuesto por múltiples unidades relevantes, aclarando las principales responsabilidades de la reunión conjunta y la responsabilidades de las unidades miembros de la reunión conjunta, a fin de realizar la supervisión e inspección de los fondos de seguro médico Todo el proceso y la supervisión integral del funcionamiento de los fondos de seguro.
El segundo es utilizar las fuerzas sociales para la supervisión.
Establecer una línea directa de denuncia, implementar un sistema de divulgación de información, fortalecer la publicidad, crear una atmósfera social en la que toda la sociedad se preocupe y mantenga la seguridad de los fondos del seguro médico, confiar en las fuerzas sociales para participar en la supervisión, establecer un mecanismo de recompensa por denunciar y promover el entusiasmo de la supervisión social.
(4) Utilizar el monitoreo de la red para mejorar continuamente la efectividad de la supervisión del fondo de seguro médico.
Utilizar la tecnología de la información moderna para mejorar la calidad y el nivel de la supervisión de los servicios médicos, promover la transformación de la supervisión provisional y ex post en supervisión ex ante, aumentar el castigo y la disuasión de las infracciones médicas, especialmente el fraude de seguros. Y proporcionar a las instituciones médicas Sentar las bases para la valoración y evaluación científica. En el proceso de operación real, la supervisión de la red debe combinarse con la supervisión en el sitio para proporcionar el enfoque y la dirección de la supervisión y localizar con precisión los problemas sospechosos. La supervisión de la red debe combinarse con la gestión de los médicos, y los comportamientos de los servicios médicos de los médicos deben incluirse en el proceso; alcance de la supervisión a través del sistema de monitoreo de la red. Si hay violaciones, se llevarán a cabo estadísticas y seguimiento, la supervisión de la red debe combinarse con la evaluación del servicio médico, y los objetivos de monitoreo de la red deben combinarse con los requisitos de evaluación para que el monitoreo sea más específico.
3. Ideas de trabajo futuro
(1) Mejorar la gestión de acuerdos
La gestión de protocolos es la primera línea de defensa para la supervisión de fondos y también es el enfoque más importante. en la actualidad. Es necesario perfeccionar el contenido del acuerdo, formular acuerdos de servicios personalizados designados para diferentes instituciones médicas designadas y aclarar la responsabilidad por incumplimiento de contrato y los métodos de manejo. Revisión estricta de costos, estandarizar el mecanismo de revisión de dos niveles de revisión preliminar y reexamen, adoptar métodos de inspección que combinen inspecciones in situ con inspecciones externas, inspecciones manuales con monitoreo inteligente y notificación anticipada con inspecciones sorpresa, y llevar a cabo de manera integral llevar a cabo la implementación de acuerdos sobre instituciones médicas designadas. Supervisión e inspección de la situación. Fortalecer la construcción de sistemas de control interno de las agencias gestoras, estandarizar los sistemas de contabilidad financiera y cerrar resueltamente las lagunas de riesgo. En la actualidad, tanto la firma como la implementación del acuerdo corren el peligro de perder amplitud y volverse flexibles. Es necesario mejorar aún más el contenido del acuerdo, estandarizar el comportamiento de los servicios médicos y integrar la gestión de acuerdos en todo el proceso empresarial.
(2) Fortalecer la construcción de infraestructura de supervisión de capital.
En primer lugar, realizar una formación empresarial integral. Participar activamente en la capacitación de administradores de fondos del Buró Provincial y del Buró Municipal de Jiaxing. Fortalecer la capacitación de conocimientos para los profesionales de la supervisión de fondos, centrarse en la capacitación sobre leyes y regulaciones de supervisión de fondos, métodos de investigación de casos y habilidades de investigación de farmacias minoristas designadas, estandarizar los procedimientos de manejo de casos y mejorar los niveles de aplicación de la ley lo antes posible.
El segundo es promover la construcción de organizaciones sociales como asociaciones de la industria de seguros médicos. Descubra los números base de las instituciones médicas designadas, los médicos de seguros médicos y los farmacéuticos autorizados en las farmacias, oriente el establecimiento de asociaciones de médicos de seguros médicos, asociaciones farmacéuticas, asociaciones de hospitales y otras organizaciones, contrate supervisores sociales de seguros médicos, etc., oriente a las instituciones médicas para establecer y mejorar el sistema de gestión interna de los médicos de seguros médicos y los farmacéuticos autorizados, formar gradualmente la autogestión, la autocontrol y la autorregulación de la industria, y desempeñar un papel de supervisión social.
El tercero es construir un sistema crediticio para la supervisión del capital. Explorar el establecimiento de un sistema de "lista negra" para instituciones médicas, médicos de seguros médicos y personas aseguradas designadas ilegalmente, incluir violaciones graves de la ley en el sistema de gestión de "Credit Zhejiang", establecer un mecanismo de castigo por abuso de confianza y ejercer un efecto disuasorio. efecto del castigo conjunto, de modo que todas las violaciones sean restringidas Incrementar el costo de violar la ley.
El cuarto es fortalecer la prevención y el control interno de riesgos de las entidades gestoras. De acuerdo con los principios de "inspección segmentada, responsabilidad personal y controles y contrapesos mutuos", formularemos e implementaremos estándares de control interno para el manejo de seguros médicos de nuestra ciudad, estableceremos procesos de manejo, mejoraremos la gestión del control interno financiero y de información de los fondos y tapar resueltamente las lagunas jurídicas de riesgo. La agencia gestora clasifica exhaustivamente los puntos de riesgo del control interno de los fondos de seguro médico desde los aspectos de operaciones comerciales, gestión financiera, sistemas de información, auditoría, control interno, etc., establece un libro de control de prevención y control de riesgos y aclara los riesgos. puntos, medidas de prevención y control y personas responsables del manejo del negocio y uso de los fondos. El departamento administrativo de seguridad médica formulará un plan de inspección cada año y contratará una agencia externa para realizar inspecciones integrales de control interno y evaluaciones de riesgos de control interno de las agencias de manipulación dentro de su jurisdicción.
En quinto lugar, hacer un buen trabajo en la gestión de riesgos y control de las operaciones de capital. Establecer el sistema de control de riesgos y supervisión de las operaciones del fondo de seguro médico de la ciudad para garantizar la seguridad de los fondos y mejorar su rendimiento. Junto con el departamento de finanzas municipal, haremos un buen trabajo en el presupuesto y las cuentas finales del fondo de seguro médico y prepararemos correctamente los informes mensuales, trimestrales y anuales del fondo para garantizar que las cuentas sean consistentes y mejoren la precisión.
(3) Fortalecer la orientación de la opinión pública positiva
En primer lugar, aumentar los esfuerzos publicitarios y crear una buena atmósfera de opinión pública. Incrementar la publicidad del trabajo de seguridad médica, coordinar y planificar científicamente diversas actividades de publicidad de seguridad médica, profundizar la divulgación de información y la interpretación de políticas, promover la estandarización, profesionalización e institucionalización del trabajo de publicidad y crear un ambiente donde toda la sociedad valore, cuide, y apoya el desarrollo de la seguridad médica. Un buen ambiente de opinión pública.
El segundo es llevar a cabo actividades centralizadas del mes de publicidad para combatir el fraude y el fraude de seguros.
Abril está designado como el mes de publicidad intensiva de la ciudad para combatir el fraude y el fraude de seguros. Se deben tomar diversas medidas para dar a conocer e interpretar las leyes, reglamentos y políticas sobre la supervisión de los fondos de seguro médico, fortalecer la conciencia jurídica de las instituciones médicas designadas y de los asegurados y salvaguardar conscientemente la seguridad de los fondos de seguro médico.
El tercero es exponer casos típicos de estafa y fraude de seguros. Es necesario anunciar activamente los resultados de la lucha contra el fraude y el fraude de seguros a través de diversos medios y exponer casos típicos verificados de fraude y fraude de seguros para crear un efecto disuasorio. Es necesario invitar activamente a los medios de comunicación y a "dos miembros y un representante" a participar en actividades como inspecciones sorpresa, inspecciones abiertas y visitas secretas, guiar a los medios para formar interacciones positivas y aprovechar al máximo el papel de supervisión de las noticias. y la opinión pública.