¿Cómo reembolsar los gastos ambulatorios de los empleados asegurados en Nanjing?

El seguro médico provincial puede pagar los gastos correspondientes de acuerdo con las políticas pertinentes para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios. Para declarar una enfermedad especial en la clínica ambulatoria, necesita su propia tarjeta de seguro médico (la tarjeta sin azufre debe ir acompañada de una tarjeta de seguro médico y una tarjeta de identificación) y materiales de diagnóstico de enfermedades de los hospitales provinciales designados (ver paquete 1). Con los materiales anteriores, la unidad o individuo deberá presentar una solicitud directamente a la sala de servicio del Centro Provincial de Seguro Médico dentro de los días hábiles. Después de la revisión por parte del Centro Provincial de Seguro Médico, la solicitud debe completarse de acuerdo con las regulaciones (Sichuan). Provincia Unidad Provincial Empleados Seguro Médico Enfermedades Especiales Gastos Médicos Ambulatorios Superficie de Aprobación de Pago). El formulario de aprobación se realizará por triplicado, con un ejemplar para cada centro provincial de seguro médico, unidad y individuo. Después de firmar y sellar, quedará incluido en el manejo ambulatorio de enfermedades especiales. El tiempo de inclusión en gestión se computa a partir de la fecha de revisión y confirmación por parte del Centro Provincial de Seguro Médico. Tabla 1 Alcance del manejo de enfermedades especiales ambulatorias y solicitud de reembolso de gastos por enfermedades especiales ambulatorias

(1) Procedimiento de reembolso de gastos por enfermedades especiales ambulatorias

El proceso de reembolso de gastos por enfermedades especiales ambulatorias es el siguiente:

Procedimientos de liquidación de tarifas ambulatorias por enfermedades especiales

(2) Cuestiones a las que las unidades deben prestar atención a la hora de declarar tarifas ambulatorias por enfermedades especiales.

1. Al reembolsar los gastos de enfermedades especiales de pacientes ambulatorios, la unidad debe presentar el nombre exacto, el número de tarjeta de seguro médico, el número de identificación, el nombre de la enfermedad (todas las enfermedades aprobadas) y el código de enfermedad de cada persona asegurada. Enfermedades de Categoría II, proporcionar las recetas y recibos de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad; para las enfermedades de Categoría II, proporcionar los comprobantes originales de las recetas de diagnóstico y tratamiento, órdenes de examen, órdenes de tratamiento, recibos, etc.

2. El personal de manipulación de la unidad pegará en papel A4 los recibos originales de tratamiento médico y compra de medicamentos según la persona asegurada y el tipo de enfermedad (-, dos enfermedades especiales respectivamente).

3. El administrador de la unidad resumirá los gastos ambulatorios por enfermedades especiales de los asegurados en una tabla (el formato de la tabla resumen se muestra en la Tabla 8). El cuadro resumen deberá realizarse por duplicado y sellarse con el sello oficial de la unidad. Notas sobre el reembolso de enfermedades especiales ambulatorias.

1. Para las enfermedades ambulatorias especiales de Categoría 1, los pacientes asegurados deben exigir que las instituciones médicas designadas emitan recetas y recibos de medicamentos por separado; para las enfermedades ambulatorias especiales de Categoría 2, los hospitales designados deben emitir recetas de medicamentos y órdenes de tratamiento por separado; y exámenes.

2. Para los medicamentos adquiridos en farmacias designadas, ya sean enfermedades de Categoría I o Categoría II, se debe exigir a las farmacias designadas que emitan una lista de medicamentos y un recibo, junto con una receta hospitalaria.

3. Para medicamentos ambulatorios para enfermedades especiales, cada prescripción (compra de cada medicamento en farmacia) está limitada a no más de un mes, y no se proporcionan más de tres tipos de medicamentos del mismo tipo Especial. Los casos se manejarán según corresponda.

4. Aclarar el alcance del pago del seguro médico para enfermedades especiales ambulatorias.

1) Para el primer tipo de enfermedades especiales ambulatorias, el seguro médico solo pagará los medicamentos específicos para tratar la enfermedad.

2) Para el segundo tipo de enfermedades especiales ambulatorias, el seguro médico puede pagar los medicamentos específicos, los exámenes relacionados y los costos de tratamiento;

3) Si el uso de recetas de medicina tradicional china implica el tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales (incluidas las clases I y II), los gastos. Los gastos ocasionados correrán en principio a cargo del seguro médico;

4) Para el tratamiento de apoyo después de la cirugía del cáncer, se pueden pagar medicamentos de apoyo terapéutico.

5. Al mismo tiempo, para aquellos que han declarado varios tipos de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, el seguro médico puede pagar medicamentos específicos para tratar estas enfermedades al mismo tiempo (el límite general de pago del fondo sigue siendo de 1.500). yuanes); para aquellos con enfermedades especiales ambulatorias de Categoría 1 y Categoría 2, también pueden pagar medicamentos especiales para enfermedades especiales ambulatorias de Categoría 1 y enfermedades especiales ambulatorias de Categoría 2 para examen y tratamiento.

(4) Pago por enfermedades especiales ambulatorias

1. El Centro Provincial del Seguro Médico transferirá los gastos reembolsables a la cuenta bancaria de la unidad, y al mismo tiempo enviará una relación detallada de los mismos. Gastos de reembolso personal a la unidad. Después de que la unidad retire el dinero del banco, se distribuirá al individuo de acuerdo con la lista detallada. Si la unidad tiene dudas sobre los gastos de reembolso, el personal de gestión de la unidad llevará los documentos pertinentes al Centro Provincial de Seguro Médico para su consulta en el plazo de un mes.

2. Cuando los asegurados tengan dudas sobre los gastos de reembolso, en principio deberán acudir a la unidad a consultar.

3. El personal de manejo de la unidad debe acudir a la sala central a tiempo para firmar los reembolsos (medicamentos autopagados).

Esto afectará el próximo reembolso.

4. Si la unidad recibe los gastos compartidos sin una lista detallada de los gastos de reembolso individuales, comuníquese con el Centro Provincial de Seguro Médico a tiempo.

5. Si la información del asegurado no se carga a tiempo al solicitar gastos por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, o la información no se carga a tiempo en el centro provincial de seguro médico después de comprar medicamentos en clínicas ambulatorias o farmacias ( es decir, la tarjeta de seguro médico está bloqueada), los gastos no se pueden pagar. El procesamiento informático oportuno afecta en cierta medida la asignación de gastos.

6. Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales incurridos en el año en curso deberán liquidarse en el año en curso y no en el año siguiente. Para los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales que deben liquidarse a lo largo de los años por diversos motivos, debe solicitar la liquidación al Centro Provincial de Seguro Médico a más tardar el 28 de febrero del año siguiente y ya no se aceptarán después de la fecha de vencimiento.

Al realizar el informe se deberá adjuntar información relevante.

Expediente médico ambulatorio o certificado de alta,