Proceso de archivo de registros médicos hospitalarios
Los registros médicos, también conocidos como registros médicos, se refieren a la suma de texto, símbolos, gráficos, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico en el proceso de diagnóstico y tratamiento. enfermedades de los pacientes. Registra de manera objetiva, completa y continua los cambios en la condición del paciente y el proceso de diagnóstico y tratamiento. Son los datos básicos para el diagnóstico y tratamiento científico clínico y una base importante para salvaguardar los derechos e intereses de médicos y pacientes. A continuación he recopilado el contenido relevante del proceso de archivo de registros médicos del hospital para usted. ¡Espero que le resulte útil!
1. Contenido de los registros médicos
Los registros médicos incluyen registros médicos de pacientes ambulatorios, registros médicos de pacientes hospitalizados, archivos de accidentes médicos y archivos de defunción. Los registros médicos hospitalarios generales se dividen principalmente en registros médicos de pacientes ambulatorios y registros médicos de pacientes hospitalizados. Los registros médicos de accidentes médicos y los registros médicos de defunción se tratan como registros médicos especiales de pacientes hospitalizados.
(1) Los registros médicos de pacientes ambulatorios incluyen principalmente registros médicos de pacientes, órdenes de pruebas de laboratorio para pacientes ambulatorios, informes de exámenes de rayos X, informes de ecografía B, informes de electrocardiogramas y otros registros, así como conclusiones de diagnóstico de los médicos y diversos recetas de tratamiento, incluidos los talones de recetas chinas y occidentales para pacientes ambulatorios.
(2) Los registros médicos generales de pacientes hospitalizados incluyen principalmente certificados de hospitalización y conclusiones de diagnóstico inicial emitidos por médicos ambulatorios; registros diversos, pruebas de laboratorio, radiografías, electrocardiogramas, electroencefalogramas y ecografías B observadas por médicos hospitalizados. , CT y otros registros de exámenes y sus conclusiones de diagnóstico; registros de observación, tratamiento y atención de los pacientes por parte del personal de enfermería; conclusiones de consultas preoperatorias, planes quirúrgicos, formularios de consentimiento quirúrgico, registros de anestesia, planes de manejo de accidentes intraoperatorios, etc., presentados por pacientes que requieren cirugía. Material escrito.
(3) Los expedientes médicos de accidentes incluyen principalmente la condición del paciente, el plan de tratamiento del médico, todos los registros formados durante el proceso de tratamiento, así como la conclusión de la evaluación y el certificado del nivel de discapacidad del comité de evaluación de accidentes después del accidente. . Algunos incidentes también incluyen registros de autopsias elaborados por médicos forenses.
(4) Los archivos de defunción incluyen principalmente todos los registros de los pacientes rescatados, así como notificaciones con la hora y lugar de la muerte.
2. Establecimiento y organización de registros médicos
(1) Se deben establecer registros médicos ambulatorios para todos los pacientes ambulatorios. El departamento ambulatorio del hospital es la primera consulta de los pacientes y también es el lugar donde se forma la mayoría de los registros médicos. El departamento de pacientes ambulatorios debe completar en detalle la primera página del registro médico del paciente ambulatorio, la bolsa de registros médicos, la tarjeta de índice del nombre del paciente, la tarjeta de transferencia de registros médicos y la tarjeta de registro. Una vez procesados los registros médicos de pacientes ambulatorios, los departamentos pertinentes deben recuperarlos a tiempo y verificar los nombres, números y diversos informes. Si los nombres y los números no coinciden, deben verificarse y corregirse a tiempo, y los registros médicos correctos y varios informes deben pegarse cuidadosamente en orden, colocarse en la bolsa de registros médicos y colocarse en el estante de acuerdo con el número de serie. .
(2) Se deben establecer registros médicos completos para todos los pacientes hospitalizados. La oficina de gestión de admisiones es responsable de completar el contenido relevante en la primera página del registro médico de internación, el número de hospitalización y la tarjeta de admisión, y enviar los registros médicos de pacientes ambulatorios y hospitalizados a la sala junto con el paciente. Cuando un paciente es dado de alta o muere, el médico tratante redacta el registro médico del paciente hospitalizado. La enfermera envía el registro de alta, el resumen o el registro de defunción a la oficina de administración de admisiones y la oficina de registros médicos lo recopila después de los procedimientos de entrega. están completos. Los administradores de la sala de registros médicos deben ordenar los registros médicos recuperados.
El orden de los registros médicos de hospitalización es el siguiente: Página de inicio de registros médicos de hospitalización - resumen de alta, acta de defunción y registro de autopsia, aviso de defunción - registros médicos de hospitalización - registros de admisión - registros de evolución de la enfermedad (incluidos registros de transferencias) , ordenados en orden cronológico) - Registros de enfermería - Registros de anestesia - Registros de operaciones - Registros de consultas - Varios informes de exámenes y laboratorios (pegados cuidadosamente por tiempo y categoría) - Órdenes médicas a largo plazo - Órdenes médicas temporales - Registros especiales (incluidos fisioterapia y tratamiento médico) Los registros médicos de accidentes también deben adjuntarse con la conclusión de la evaluación del comité de evaluación de accidentes, el certificado del nivel de discapacidad y la experiencia
(3) Requisitos de organización: al organizar los registros médicos, verifique si los registros médicos están completos, y el nombre del paciente, edad, lugar de origen, estado civil, ocupación, dirección y otra información física en la primera página de la historia clínica. Si está completo y completo, si la duración de la hospitalización, el diagnóstico, el pronóstico y la curación quirúrgica cumplen. los requisitos. Luego de ordenarlos, se recoge y encuaderna las partes izquierda y superior y se colocan en los estantes de historias clínicas de cada departamento. Luego de ser revisadas y firmadas por el médico superior, se colocan en los estantes en orden según el número de historia clínica. .
3. Número de historias clínicas
Al inicio del tratamiento de un paciente, el hospital numerará al paciente para establecer un archivo de historia clínica. El número asignado al paciente por el hospital es independiente y este número queda registrado en todos los materiales generados durante el tratamiento del paciente. En la actualidad, los números de archivos de registros médicos comúnmente utilizados son:
(1) Método de numeración unificada: los registros médicos de pacientes ambulatorios y los registros médicos de pacientes hospitalizados (incluidos los registros médicos de accidentes y defunciones) se numeran de manera uniforme. La ventaja de este método es que cada caso tiene solo un número y un hospital tiene solo un conjunto de índices de nombres de pacientes, lo que evita la confusión entre los números de registros médicos de pacientes ambulatorios y los números de registros médicos de pacientes hospitalizados y causa dificultades en la búsqueda y el archivo.
(2) Concentración de dos números: los registros médicos de pacientes ambulatorios y los registros médicos de pacientes hospitalizados se numeran según dos sistemas respectivamente. Cuando un paciente es hospitalizado, los registros médicos originales de pacientes ambulatorios se fusionan con los registros médicos de pacientes hospitalizados. Cuando se revisa a un paciente en la clínica ambulatoria original después de haber sido dado de alta o readmitido en el hospital, se recuperará el registro médico según el número de hospitalización. El número de clínica ambulatoria original quedará invalidado o reservado temporalmente como otro número de clínica ambulatoria.
(3) Sistema de separación de dos números: es decir, los registros médicos de pacientes ambulatorios y los registros médicos de pacientes hospitalizados se numeran por separado y se gestionan por separado. Adecuado para hospitales donde los departamentos de pacientes ambulatorios y de internación están muy separados.
IV. Plazo de conservación de los expedientes médicos
Según el “Reglamento Nacional de Trabajo Hospitalario”, el “Sistema de Trabajo Hospitalario” y las “Responsabilidades del Personal Hospitalario” del Ministerio de Salud, los “registros médicos de internación” en principio se salvan permanentemente". Por lo tanto, en la mayoría de los hospitales, el principio de dividir el período de conservación de los registros médicos es: los registros médicos de pacientes hospitalizados deben conservarse durante un cierto período de tiempo y los registros médicos de pacientes ambulatorios deben conservarse durante 30 años. Los registros médicos de más de 30 años serán revisados y eliminados por el Comité de Gestión de Registros Médicos. Los valiosos se seguirán guardando y los inútiles se destruirán después del registro.
5. ¿Cómo abrir un caso hospitalario?
Para expedir un certificado de baja por enfermedad es necesario acudir a un hospital cualificado y habitual. Primero, debe llamar a diferentes departamentos según los síntomas específicos. El médico ambulatorio le proporcionará un plan de tratamiento después de confirmar la afección. Solicite al médico tratante que emita un certificado de diagnóstico y lo selle.
Los hospitales generales deben acudir al hospital para recibir exámenes y tratamientos antes de poder emitir un certificado. Sin diagnóstico y tratamiento hospitalarios, los médicos generales y los hospitales no emitirán un certificado.
6. Registros médicos:
Incluyendo los certificados de diagnóstico, que son registros del personal médico sobre la aparición, evolución, pronóstico, examen, diagnóstico, tratamiento y otras actividades médicas de la enfermedad del paciente. También es un registro médico del paciente que resume, organiza y analiza exhaustivamente la información recopilada y la escribe de acuerdo con el formato y los requisitos prescritos.
Los registros médicos no son solo un resumen de la práctica clínica, sino también una base legal para explorar patrones de enfermedades y manejar disputas médicas. Son un activo valioso del país. Los registros médicos juegan un papel importante en el tratamiento médico, la prevención, la docencia, la investigación científica y la gestión hospitalaria.
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