Ratio de reembolso del seguro médico de doble canal
1. Las personas aseguradas con tratamiento ambulatorio ordinario pueden disfrutar de tratamiento ambulatorio ordinario cuando buscan tratamiento médico en las instituciones médicas primarias designadas por el seguro médico. No hay deducible para los gastos médicos dentro del alcance de la póliza y la tasa de reembolso es del 70%.
2 Los asegurados para el tratamiento ambulatorio de diabetes, hipertensión y "dos enfermedades" buscan tratamiento médico en. instituciones médicas primarias designadas por el seguro médico No hay deducible para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios para "dos enfermedades" y la tasa de reembolso es del 70%. Los gastos médicos ambulatorios que excedan el límite máximo de pago del fondo general correrán a cargo de los residentes asegurados. Los asegurados a los que se les diagnostique hipertensión y diabetes pueden disfrutar de un tratamiento especial de medicación ambulatoria para la hipertensión y la diabetes de acuerdo con las normas estipuladas en los documentos pertinentes.
El alcance del reembolso del seguro médico es el siguiente:
1. El reembolso de la tarjeta de seguro médico se limita a los gastos médicos superiores a la hospitalización por enfermedad y algunos accidentes en hospitales designados. La fórmula de reembolso es: (gastos totales - gastos umbral - gastos autopagados - sobrecostos) (75 + edad 0,2)%. En circunstancias normales, el porcentaje de reembolso real oscila entre el 20% y el 60%. Los medicamentos pagados por usted mismo no se reembolsan y el 80% de los medicamentos de Clase B se reembolsan. Las tarifas de cama son limitadas y algunas tarifas de examen y gastos médicos no se pueden reembolsar de acuerdo con las regulaciones;
2. la tarjeta de seguro médico es 4 veces el salario promedio de la población local (valor acumulativo de 1 año);
3 El dinero de la tarjeta de seguro médico se puede usar para comprar medicamentos en farmacias designadas y pagar atención ambulatoria y. gastos de sala de emergencia, pero no está dentro del alcance del reembolso, porque el dinero en la tarjeta del seguro médico es para el seguro médico individual El dinero en la cuenta;
4. que padecen enfermedades graves y buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas del seguro médico de esta ciudad, y cumplen con las disposiciones de responsabilidad personal individual del seguro médico de esta ciudad, y estarán incluidos en el alcance de pago del seguro de enfermedades críticas para residentes 50. El % será reembolsado por el fondo de seguro de enfermedades críticas.
En resumen, "canales duales" se refiere a un mecanismo que satisface las necesidades razonables de negociación de garantía de suministro de medicamentos y uso clínico a través de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas, y simultáneamente las incorpora al pago del seguro médico. .
Base jurídica:
Artículo 2 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"
El estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico, El seguro contra accidentes laborales, el seguro de desempleo y los sistemas de seguro social, como el seguro de maternidad, garantizan el derecho de los ciudadanos a recibir asistencia material del Estado y de la sociedad de conformidad con la ley cuando son ancianos, están enfermos, sufren una lesión en el trabajo, están desempleados o tienen hijos. .
Artículo 24
El Estado establecerá y mejorará un nuevo sistema médico cooperativo rural.
Las nuevas medidas de gestión médica cooperativa rural son formuladas por el Consejo de Estado.
Artículo 25
El Estado establecerá y mejorará el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos.
El seguro médico básico para residentes urbanos combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales.
Personas que disfrutan de la seguridad mínima de vida, personas discapacitadas que han perdido la capacidad para trabajar, personas mayores de 60 años y menores de familias de bajos ingresos, etc. , subsidiado por el gobierno.