¿Qué significa una inspección de seguro médico sin previo aviso?

La inspección no anunciada de los fondos del seguro médico se refiere a la inspección no anunciada realizada por el departamento administrativo del seguro médico sobre el uso de los fondos del seguro médico por parte de las agencias de seguros médicos, las agencias de licitación y adquisiciones médicas, las instituciones médicas designadas, las compañías farmacéuticas, los médicos de seguros médicos (farmacéuticos) y los asegurados. Personas notificadas supervisión e inspección in situ.

Dado que la inspección no anunciada se realiza sin el conocimiento de la unidad inspeccionada, tiene las características de no avisar con antelación, centrarse en las huelgas, ir directamente al lugar, comenzar con cautela y actuar con rapidez, por lo que puede captar la situación real a tiempo y descubrir la condición real del objeto que se está inspeccionando.

La inspección incluye principalmente: comportamiento del servicio médico y gastos médicos en hemodiálisis en instituciones médicas designadas, consumibles médicos de alto valor (ortopedia, cardiología) y otros campos incluidos en el alcance de pago de los fondos del seguro médico y servicio. acuerdos de agencias de seguros médicos Estado de desempeño, revisión de tarifas y estado de liquidación, etc. , tomando medidas severas contra el fraude a los fondos de seguros médicos mediante la falsificación de información relacionada con la salud y la fabricación de artículos de servicios médicos.

Además, para las instituciones médicas designadas, esta inspección no anunciada también se centrará en la gestión interna del uso de fondos, la gestión financiera, la gestión de registros médicos relacionados, la gestión de compra, venta y almacenamiento de medicamentos y consumibles médicos, así como como descomposición de la hospitalización y hospitalización en cama colgante, violación de los estándares de diagnóstico y tratamiento, cobro ilegal, intercambio de artículos, compra ilegal de medicamentos fuera de línea, no compra y uso de productos seleccionados por organizaciones nacionales de acuerdo con las regulaciones, etc.

Implementación de inspecciones no anunciadas

Existen cinco circunstancias bajo las cuales el departamento administrativo de seguridad médica puede iniciar inspecciones no anunciadas, que incluyen:

(1) Organizadas en el informe anual plan de trabajo medio.

(2) Las pistas de informes y quejas reflejan que puede haber importantes riesgos de seguridad en el fondo de seguridad médica.

(3) El monitoreo inteligente de la seguridad médica indica que puede haber importantes riesgos de seguridad en el fondo de seguridad médica.

(4) La exposición a los medios de comunicación causó un gran impacto social.

(5) Otras situaciones que requieran inspecciones no anunciadas.

Para las inspecciones no anunciadas dispuestas en el plan de trabajo anual, el departamento administrativo de seguridad médica debe organizarlas e implementarlas de manera "doble aleatoria y una abierta". Además, por denuncias, seguimiento inteligente, exposición en los medios de comunicación, etc. , pueden causar importantes riesgos de seguridad financiera o tener importantes impactos sociales, y cuando se requiere confidencialidad, el trabajo de inspección puede realizarse directamente.