El estado de desarrollo de la cirugía corneal con láser excimer

En 1983, Trokel et al. utilizaron por primera vez un láser excimer con una longitud de onda de 193 nm para cortar tejido corneal de la pantorrilla. Los resultados muestran que el láser puede cortar con precisión la córnea y no hay reacción de daño térmico a los tejidos adyacentes. Durante 1989, Thaler fue el primero en utilizar la queratectomía con láser excimer (PRK) para corregir la miopía. 1992 Buratto et al. combinaron queratectomía con láser excimer con queratomileusis in situ para la corrección de la miopía, concretamente queratomileusis con láser in situ (LASIK), que ahora se ha convertido en una cirugía ampliamente utilizada. La cirugía LASIK puede superar mejor las deficiencias de la opacidad corneal, la regresión refractiva causada por la cirugía PRK y la alta presión intraocular inducida por esteroides causada por el uso prolongado de hormonas. Tiene síntomas oculares posoperatorios leves, curación rápida de heridas y recuperación visual, y puede corregir. La refracción Las ventajas de un amplio rango y una regresión menos refractiva. En 1999, Camelin combinó las ventajas de PRK y LASIK y propuso un nuevo tipo de cirugía refractiva corneal, la queratomileusis epitelial con láser (LASEK). La ventaja es que cuenta con un colgajo epitelial corneal completo, que puede cubrir el estroma corneal inmediatamente después del corte con láser, desempeñando un papel protector en el postoperatorio temprano y evitando las complicaciones de la producción del colgajo corneal LASIK. 2 Defectos de la cirugía refractiva láser tradicional

2.1 La desviación entre el centro de la zona de corte óptico y el centro de la pupila en el corte excéntrico, especialmente cuando supera 1 mm, puede provocar daños en la calidad visual como el astigmatismo. , resplandor y efecto fantasma. Usar un monitor de seguimiento láser durante la cirugía o usar un mapeador de córnea sincronizado con el corte; un sistema de seguimiento ocular activo por infrarrojos de alta velocidad: el uso de sistemas de reconocimiento del iris ha reducido la incidencia de la excentricidad, pero sigue siendo un problema que nos aqueja a menudo.

2.2 El deslumbramiento y la sensibilidad al contraste disminuyen tras la cirugía. Los problemas de calidad visual tras LASIK incluyen principalmente disminución de la visión nocturna, deslumbramientos, halos, diplopía monocular, cambios en la textura visual, etc. El deslumbramiento después de la cirugía refractiva corneal con láser es un estado visual que destruye el estado adaptativo de la retina, o el efecto de dispersión de medios desiguales u opacos en el ojo forma un efecto de cortina de luz en la retina, reduciendo el contraste entre el objetivo y el entorno circundante. , provocando una disminución de la funcionalidad.

La sensibilidad al contraste se considera un indicador objetivo para evaluar la calidad visual tras la cirugía refractiva. La sensibilidad al contraste de los pacientes quirúrgicos disminuyó 1 mes después de la cirugía, especialmente en frecuencias espaciales medias y bajas, y básicamente se recuperó 3 meses después de la cirugía. Se ve afectado principalmente por la turbidez del epitelio corneal postoperatorio, los sedimentos y la interferencia en la disposición de las células corneales, y las principales causas de los cambios funcionales de la visión son el aplanamiento irregular de la córnea, la superficie corneal irregular, la excentricidad del corte, la coincidencia del tamaño de la pupila y el área de corte, y el aumento de las aberraciones. . razón.

2.3 La mala formación del colgajo corneal es una condición común en LASIK. Las causas principales incluyen colgajo corneal incompleto, desprendimiento del colgajo corneal, colgajo corneal demasiado delgado y desprendimiento del colgajo del implante epitelial corneal. Puede provocar un aumento del astigmatismo corneal, disminución de la visión y visión distorsionada, afectando gravemente la visión y la calidad visual del paciente.

2.4 Ojo seco El ojo seco es una de las complicaciones habituales tras la cirugía refractiva de córnea. Después de la cirugía refractiva de córnea, los síntomas tempranos (dentro de los 6 meses) del ojo seco representaron el 35%, la PRK postoperatoria fue el 0,9%, el LASIK fue el 6,0% y el 95% de los síntomas del ojo seco desaparecieron después de 1 año. La razón principal es: la sensación corneal disminuye a corto plazo (3 a 6 meses) después de que el microqueratomo corta el plexo estromal anterior, el parpadeo disminuye y las lágrimas se evaporan, afectando la estabilidad de la película lagrimal.

2.5 Opacidad corneal Diversos métodos quirúrgicos pueden provocar opacidad corneal. La opacidad corneal en PRK y LASIK es principalmente nebulosa, siendo la tasa de incidencia de PRK del 2,5% y LASIK de 65.438 ± 0,5%. Se produjo una opacidad corneal leve 10 meses después de la cirugía, alcanzó su punto máximo entre 1 y 3 meses y luego disminuyó gradualmente. La opacidad corneal después de LASIK ocurre principalmente cuando el colgajo corneal está mal hecho.

3 Avances en la cirugía refractiva con láser

Ante las carencias y carencias de la cirugía corneal refractiva con láser excimer, en los últimos años han surgido algunas nuevas técnicas quirúrgicas.

3.1 La ablación individualizada guiada por topografía corneal (TOSCA), que es una tecnología de ablación individualizada respaldada por topografía corneal, está diseñada principalmente para el tratamiento del astigmatismo irregular causado por lesiones corneales o cirugía refractiva corneal. Esta tecnología se basa en una plataforma de escaneo de puntos voladores de puntos pequeños con láser excimer. Métodos: Primero, se recopiló la topografía corneal 5 veces para cada ojo, y los resultados de al menos 3 veces fueron iguales o similares.

Seleccione uno como base de corte y luego conviértalo en un diagrama vertical a través del software, es decir, use diferentes colores para representar diferentes condiciones regionales y, finalmente, determine el valor de curvatura corneal objetivo que se va a cortar. Knorz y Neuhann evaluaron la queratectomía individualizada asistida por topografía corneal en más de 200 ojos miopes astigmáticos y mostraron resultados refractivos y visuales favorables. Alessio et al. utilizaron OBSCAN 2ⅱ para obtener topografía corneal y datos refractivos. Después del procesamiento del software, obtuvieron formas de corte personalizadas y corte en línea con láser excimer, y corrigieron la excentricidad en 32 ojos después de PRK. La tasa de seguimiento después de la UCVA fue de 20/20, lo que representa el 59,4 %, y la BCVA no disminuyó.

3.2 La queratectomía personalizada guiada por aberración de frente de onda (WASCA) se refiere a la queratectomía asistida por aberración de frente de onda, que no solo se utiliza para corregir errores refractivos esféricos y cilíndricos tradicionales, sino también para reducir las aberraciones ópticas de alto orden. Las aberraciones están presentes en todos los sistemas ópticos, incluido el ojo humano. Hace mucho tiempo se descubrió que el límite visual del ojo humano se puede estimar en 3,0 a partir de la distancia entre los fotorreceptores de la retina. Sin embargo, existen diversas aberraciones en el sistema refractivo, lo que hace que la agudeza visual de los ojos normales sea sólo de aproximadamente 1,0. La aberración se puede dividir en muchos componentes: además de las lentes esféricas y las lentes cilíndricas, también existen la aberración esférica, el coma y el astigmatismo oblicuo (astigmatismo), curvatura y distorsión del campo de imagen. Los métodos de corrección refractiva temprana, incluidos anteojos, lentes de contacto y cirugía refractiva, solo pueden corregir aberraciones de bajo orden, como lentes esféricas y lentes cilíndricas. No existe un método de medición preciso ni un método de corrección eficaz para las aberraciones de alto orden. En 1994, Liang et al. utilizaron el sensor de frente de onda Hartmann-Schuck para medir la aberración general del sistema refractivo humano por primera vez y utilizaron óptica adaptativa en el laboratorio para permitir que la agudeza visual corregida de los sujetos alcanzara 2,0. Esto ha desencadenado la exploración de corregir las aberraciones del sistema refractivo del ojo por algún medio para obtener una "visión supranormal". WASCA se refiere a un procedimiento quirúrgico en el que se diseña un plan de corte adecuado al ojo basado en la aberración total del sistema refractivo antes de la cirugía. Este esquema de corte no solo corrige las aberraciones de bajo orden del ojo, sino que también corrige el coma, la aberración esférica y las aberraciones de alto orden, haciendo posible que el ojo humano obtenga una visión supranormal (≥20/10). En 1999, Seiler et al trataron 15 ojos con WASCALASIK medido con el aberrómetro de frente de onda de Tscherning. Después de 1 mes, el 27% (4/15) de los ojos alcanzaron una agudeza visual de 20/10 o mejor. Existe una correlación significativa entre la mejora de la agudeza visual y el valor cuadrático medio de la aberración del frente de onda (P

3.3 Cirugía LASIK individualizada guiada por Q. Esta cirugía se refiere a una cirugía respaldada por el factor asférico corneal Q Se ha descubierto que, como sistema refractivo completo, las diversas estructuras del ojo humano se combinan con bastante delicadeza. La superficie corneal normal no es una esfera completa, sino una superficie asférica con un centro y una periferia gradualmente planos. El factor se suele utilizar expresado por el valor Q. Esta forma asférica de la córnea ayuda a reducir la aberración esférica causada por la luz que pasa a través de la periferia de la córnea cuando la pupila está dilatada, por lo que la aberración general del ojo después del LASIK es mínima. nivel bajo La esfericidad y la calidad visual pueden cambiar significativamente. Los principales problemas de calidad visual posoperatorios incluyen disminución de la visión nocturna, deslumbramiento, halos, diplopía monocular, cambios en la textura visual, etc. La razón de los resultados anteriores es que el valor Q promedio de. la córnea cambia del valor preoperatorio. Los valores negativos cambian a valores positivos después de la cirugía. Cuando la forma de la córnea pasa de un elipsoide alargado antes de la cirugía a un elipsoide plano después de la cirugía, se produce un efecto de lente cóncava en el área quirúrgica. , y el área central de la córnea se vuelve plana e incluso forma una forma relativa. El cambio "cóncavo", es decir, el área central de la córnea se vuelve plana y el área periférica se vuelve más pronunciada, que es exactamente lo contrario. de la forma corneal normal. Esto inevitablemente aumentará la aberración esférica postoperatoria y, por lo tanto, afectará la calidad visual de la córnea después de LASIK. El grado de cambio asférico está relacionado con el grado de miopía que se espera corregir. cuanto mayor es el diámetro de corte, mayor es el cambio asférico después de LASIK, y el resultado directo del cambio asférico es un aumento en la esfera negativa de la córnea. El aumento de las aberraciones de alto orden conduce a una disminución en la sensibilidad al contraste después de la cirugía. con la operación previa, Budak et al. creen que cuando la cirugía LASIK corrige la miopía, el valor Q cambia de negativo a positivo, lo que inevitablemente conducirá a un aumento en la aberración esférica. Al corregir la hipermetropía, el valor Q aumenta a un valor negativo. la aberración esférica es menor que antes del LASIK. En resumen, la causa fundamental de la disminución de la calidad visual después del LASIK es el cambio asférico de la córnea, que cambia de un elipsoide alargado a un elipsoide achatado, lo que da como resultado un aumento de las aberraciones de mayor orden. la sensibilidad al contraste disminuye.

Dado que la cirugía LASIK convencional remodela la córnea, cambia en gran medida las características asféricas originales de la córnea. Un factor importante es la pérdida de energía alrededor de la córnea durante el proceso de corte. Cómo mantener las características asféricas de la córnea después de la cirugía refractiva corneal con láser excimer se ha convertido en un problema urgente a resolver. En la actualidad, el software de resección corneal personalizada guiada por Q se ha utilizado clínicamente y ha logrado resultados prometedores. Kohler et al. realizaron un estudio comparativo sobre la ablación individualizada guiada por Q y la ablación individualizada guiada por aberración de frente de onda del ojo dominante en el ojo no dominante del mismo paciente, y descubrieron que la ablación individualizada guiada por Q y la ablación individual guiada por aberración de frente de onda allí. No hay diferencia en seguridad o efectividad entre ablación y ablación. Para miopía por debajo de -5,0D, el corte asférico guiado por Q puede mantener mejor las características asféricas de la córnea. El objetivo de la queratectomía personalizada guiada por Q es mantener y optimizar las propiedades asféricas de la córnea antes de la cirugía. En comparación con la cirugía refractiva corneal con láser excimer convencional, la mayor diferencia es que la queratectomía con láser aumenta la compensación energética del corte corneal periférico, lo que permite que se forme una nueva superficie asférica después de la cirugía que es beneficiosa para la calidad visual.

3.4 Epi-LASIK En 2003, Pallikaris propuso la queratomileusis in situ con láser Epipolis (Epi-LASIK). Esta cirugía utiliza un bisturí epitelial corneal especial para separar el epitelio corneal y crear un colgajo epitelial corneal, que cambia las deficiencias de LASEK que dificultan la operación debido a las diferencias individuales en el efecto del alcohol al 20%, los síntomas de irritación postoperatoria y la neblina. son más ligeros que los de LASEK. Del examen patológico del colgajo epitelial corneal se encontró que la diferencia entre LASEK y Epi-LASIK no se debía enteramente a la influencia del alcohol. Sin embargo, el estroma epitelial corneal del colgajo LASEK está incompleto. Epi-LASIK separa completamente la membrana basal corneal y la membrana de Descemet, lo que puede mantener mejor la integridad del epitelio corneal. Por tanto, se trata de una nueva y prometedora cirugía refractiva corneal con láser excimer que se ha realizado en nuestro país.