Redacción de registros médicos para el examen práctico de asistente (buena plantilla de registro médico)

Queja principal:...

1. Signos vitales

Temperatura corporal (T) (C), frecuencia del pulso (P) (veces/min). , frecuencia respiratoria (R) (veces/min), presión arterial (PA) (kPa).

2. Condiciones generales

Desarrollo (normal o anormal), nutrición (buena, moderada, mala), posición corporal (autónoma, pasiva, forzada o inquieta), marcha, expresión facial. (enfermedad aguda o crónica, expresión de dolor, preocupación, miedo, tranquilidad), conciencia (clara, borrosa, somnolienta, coma), si puede cooperar con el médico.

3. Piel y mucosas

Color (enrojecimiento, cianosis, palidez, ictericia, pigmentación), temperatura, humedad, elasticidad, presencia de edema, erupción cutánea, petequias y petequias subcutáneas. nódulos o masas, arañas nevus, úlceras y cicatrices, distribución del cabello, etc., si los hubiera, se debe describir su ubicación, alcance (tamaño) y forma, etc.

4. Ganglios linfáticos

Si los ganglios linfáticos superficiales sistémicos o locales están inflamados (ubicación, tamaño, número, sensibilidad, dureza, movilidad, fístulas, cicatrices, etc.).

5. Cabeza y sus órganos

(1) Cráneo: tamaño, forma, presencia o ausencia de sensibilidad, masas, pelo (cantidad, color, distribución, calvicie y alopecia areata) . Los bebés necesitan registrar el tamaño de la fontanela anterior, ya sea que esté llena o hundida.

(2) Ojos: visión (revisar si es necesario), cejas (caídas, escasas), pestañas (triquiasis), párpados (edema, movimiento, caída), globos oculares (abultados, hundidos, movimiento, etc.) .) Estrabismo, temblor), conjuntiva (hiperemia, hemorragia, palidez, edema), esclerótica (coloración amarillenta), córnea (transparencia, turbidez, reflejo), pupila (tamaño, forma, simetría, respuesta a la luz y acomodación).

(3) Oídos: audición, si hay deformidades, secreciones y sensibilidad mastoidea.

(4) Nariz: Si hay deformidad, aleteo nasal, secreciones, sangrado, obstrucción y sensibilidad en el área de los senos paranasales.

(5) Boca: olor bucal, secreción de saliva, labios (deformidad, color, herpes, grietas, úlceras, desviación de las comisuras de la boca), dientes (caries, dientes perdidos, dentaduras postizas, raíces residuales). , de la siguiente forma Marque la ubicación, como por ejemplo: caries 3+4), encías (color, hinchazón, pus, sangrado, líneas de plomo), mucosa (erupción, úlceras, sangrado), lengua (forma, textura de la lengua, saburra de la lengua). , úlceras, movimiento, temblor), desviación), amígdalas (tamaño, congestión, secreciones, pseudomembranas), faringe (color, secreciones, reflejos), laringe (pronunciación clara o ronquera, estridor, afonía).

6. Cuello

Si es simétrico, si hay anquilosis, distensión venosa yugular, signo de reflujo hepatoyugular, pulsación anormal de la arteria carótida, masas, posición traqueal, tiroides (tamaño, dureza). , dolor a la palpación, nódulos, temblor, soplo, movimiento hacia arriba y hacia abajo al tragar).

7. Pecho

(1) Caja torácica (simetría, deformidad, abultamiento o colapso local, sensibilidad), respiración (frecuencia, ritmo, profundidad), si hay pulsos anormales y venas varicosas. *Las enfermedades se describen de acuerdo con los *requisitos de examen.

(2) Pulmones:

Inspección: movimiento respiratorio (comparación de ambos lados), tipo de respiración, si hay ensanchamiento o estrechamiento del espacio intercostal.

Palpación: temblor, fricción pleural y torsión subcutánea.

Percusión: Sonidos de percusión (sonidos sordos, sonoros, sólidos, supersordos o timpánicos), límite pulmonar inferior y movimiento del borde pulmonar inferior.

Auscultación: ruidos respiratorios (naturaleza, intensidad, ruidos respiratorios anormales), presencia o ausencia de estertores secos y húmedos y fricción pleural, conducción de la voz (prestar atención a las partes simétricas), etc.

(3) Corazón:

Inspección: pulso apical (ubicación, rango, intensidad), si hay abultamiento precordial.

Palpación: pulso apical (naturaleza, localización, rango, intensidad), presencia o ausencia de temblor (localización, duración) y fricción pericárdica.

Percusión: los límites de embotamiento izquierdo y derecho del corazón (límites de embotamiento relativo) se expresan por la distancia entre la línea media de cada espacio intercostal, y la distancia desde la línea medioclavicular hasta la línea media anterior se anota en la mesa (Tabla 1).

Auscultación: frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, ruidos cardíacos (intensidad, división, comparación de P2 y A2, ruidos cardíacos adicionales, ritmo de galope) con o sin soplos (ubicación, naturaleza, período, intensidad, dirección de conducción). ) y roce pericárdico .

Lado derecho (cm) Lado izquierdo del espacio intercostal (cm)

　Ⅱ

　Ⅲ

　Ⅳ

Ⅴ

Línea medioclavicular cm desde la línea media anterior

8. Examen vascular

(1) Arteria radial: frecuencia del pulso, ritmo (regular o irregular, pulso Acortamiento de la respiración), presencia o ausencia de pulsos paradójicos y alternos, comparación de los pulsos de la arteria radial izquierda y derecha, y la naturaleza y tensión de la pared arterial.

(2) Signos vasculares periféricos: presencia o ausencia de pulsación capilar, sonido punzante y pulso de agua.

9. Abdomen

(1) Erupción visual: apariencia (simétrica, plana, abultada, cóncava), movimiento respiratorio, ombligo, si hay erupciones, rayas, cicatrices, masas, Venas varicosas (si las hay, registre la dirección del flujo sanguíneo), ondas peristálticas gastrointestinales y pulsaciones abdominales superiores.

(2) Palpación:

Pared abdominal: Tensión de la pared abdominal, si hay dolor, dolor de rebote, temblor de onda fluida y masas (ubicación, tamaño, forma, dureza, dolor, pulsación, movilidad). Se debe medir la circunferencia abdominal cuando hay ascitis o masa abdominal.

Hígado: tamaño (el lóbulo derecho se expresa por el número de centímetros desde el margen costal hasta el borde inferior del hígado desde la línea medioclavicular derecha, y el lóbulo izquierdo se expresa por el número de centímetros desde desde la apófisis xifoides hasta el borde inferior del lóbulo hepático izquierdo), textura, superficie, borde, presencia o ausencia Sensibilidad y palpitaciones.

Vesícula biliar: tamaño, forma y si hay sensibilidad.

Bazo: tamaño, dureza, superficie, estado de los bordes y si hay sensibilidad. El bazo gigante se representa mediante el método de las tres líneas (Fig. 1).

Riñón: tamaño, forma, dureza, movilidad, si hay sensibilidad en la zona renal y puntos dolorosos ureterales y si hay distensión de la vejiga.

(3) Percusión: en el área del embotamiento del hígado, si hay dolor por percusión en el área del hígado, embotamiento en movimiento, sonido timpánico alto y dolor por percusión en el área del riñón.

(4) Auscultación: Ruidos intestinales (normales, intensificados, debilitados o desaparecidos), presencia o ausencia de ruidos acuáticos vibrantes y soplos vasculares.

10. Ano y recto

Si existen hemorroides, fisuras anales, prolapso anal y fístulas anales. Durante el examen anal digital se debe prestar atención a la tensión del esfínter anal, estenosis, hemorroides internas, dolor a la palpación, tamaño y dureza de la próstata; se debe prestar especial atención a la presencia de masas palpables (tamaño, ubicación, dureza, movilidad, etc.); Al salir del examen de los dedos, debe prestar atención al color del dedil.

11. Genitales externos

Realizar los exámenes correspondientes según las necesidades de la afección.

(1) Varones: distribución del vello púbico, presencia o ausencia de deformidades del desarrollo, cicatrices en el pene, secreciones uretrales, prepucio, testículos, epidídimo, cordón espermático, varicocele e hidrocele.

(2) Mujeres: Solicitar examen ginecológico si es necesario. Los médicos varones deben estar acompañados por personal médico femenino durante los exámenes.

12. Columna vertebral y extremidades

(1) Columna vertebral: si hay deformidad, sensibilidad, dolor a la percusión y movilidad.

(2) Extremidades: si hay deformidades, dedos en palillo de tambor, venas varicosas, fracturas, edema, atrofia muscular, parálisis de las extremidades o aumento del tono muscular, articulaciones (enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad). , derrame), luxación, rango de movimiento limitado, anquilosis).

13. Sistema nervioso

(1) Reflejos fisiológicos: reflejo corneal, reflejo de la pared abdominal, reflejo cremastérico, reflejo del bíceps, reflejo del tríceps, reflejo del tendón de la rodilla, reflejo del tendón de Aquiles.

(2) Reflejos patológicos: signo de Babinski, etc.

(3) Signos de irritación meníngea: rigidez cervical, signo de Brudzinski, signo de Kernig.

(4) Realizar exámenes motores, sensoriales y otros exámenes neurológicos si es necesario.

14. Condiciones de especialidad

Registrar las condiciones especiales de las enfermedades de especialidad, como condiciones quirúrgicas, condiciones de oftalmología, condiciones ginecológicas, etc. (ver los puntos claves para la redacción de historias clínicas de cada una). especialidad).

(3) Inspección de laboratorio y equipos

Registrar los resultados de la inspección de laboratorio y equipos relacionados con el diagnóstico. Si se trata de un examen realizado antes del ingreso, se deberá indicar el lugar y la fecha del examen.

(4) Resumen

Resuma la información principal, como el historial médico, el examen físico, el examen de laboratorio y el examen del equipo, y resalte los hallazgos positivos para proporcionar la base para el diagnóstico.

(5) Diagnóstico preliminar

Escrito en la última mitad derecha de la historia clínica. Enumere las enfermedades en orden de prioridad, enumerando en primer lugar las enfermedades relacionadas con el problema principal o que ponen en peligro la vida.

Además del nombre completo de la enfermedad, el diagnóstico también debe incluir, en la medida de lo posible, el diagnóstico de la causa, la ubicación anatómica y la función de la enfermedad.