¿Cómo calcular la compensación secundaria del seguro médico?
1. Modelo básico
Coordinación hospitalaria + coordinación ambulatoria
La coordinación hospitalaria incluye: hospitalización general, mayor. tratamiento de enfermedades, la coordinación normal del parto en el hospital incluye: clínicas ambulatorias generales y clínicas ambulatorias de gran volumen para enfermedades especiales.
En segundo lugar, recaudar fondos
La contribución individual de los residentes rurales debe ser de al menos 60 yuanes por persona al año; las finanzas centrales y locales proporcionan un subsidio de 280 yuanes a las zonas rurales participantes; residentes cada año. El estándar de financiación es de no menos de 340 yuanes por persona al año para los residentes rurales participantes.
Tres. Asignación de fondos
(1) Fondo de coordinación para pacientes ambulatorios
El Fondo de coordinación para pacientes ambulatorios se utiliza para grandes compensaciones por servicios ambulatorios generales y enfermedades especiales para residentes rurales. El fondo de coordinación general para pacientes ambulatorios será retirado por cada región coordinadora de acuerdo con las condiciones reales locales, y cada residente rural no deberá ser inferior a 40 yuanes. El monto del fondo de coordinación para pacientes ambulatorios de gran cantidad para enfermedades especiales lo determinará cada región coordinadora de acuerdo con ello; a las condiciones locales.
(2) Fondo de Hospitalización Compensación por tratamiento médico de enfermedades, y subsidio de hospitalización por parto normal. La asignación de los fondos de compensación por hospitalización general, compensación médica por enfermedades graves y fondos de subsidio de hospitalización por parto normal la determina cada región coordinadora de acuerdo con las condiciones locales.
(3) Fondo de Riesgo
Después de aumentar el nivel de financiamiento, el fondo de riesgo debe reponerse para que su escala alcance el 10% del fondo total del año.
(4) Gastos médicos generales
Los gastos médicos generales se utilizan para compensar a las clínicas ambulatorias generales a nivel de municipio y aldea, y se implementa la coordinación ambulatoria y la venta de medicamentos sin margen de beneficio. En principio, el monto del subsidio de gastos médicos generales del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en 2013 se determinará sobre la base de un estándar de no menos de 16 yuanes por persona que participe en el plan. Basado en el uso de fondos y el estado de pago de gastos médicos generales del año anterior y los requisitos de documentos. 201142 para los gobiernos provinciales, los gobiernos de todos los niveles pueden aumentar después de 2011.
(5) Aumentar el índice de compensación por hospitalización de los medicamentos incluidos en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (para uso en instituciones médicas y de salud primarias) y la lista de medicamentos no esenciales de la provincia de Hebei en 5 puntos porcentuales; el índice de compensación de las medicinas tradicionales chinas (incluidos: incluidos en las medicinas patentadas chinas, piezas de medicina china, artículos de diagnóstico y tratamiento de la medicina china y preparaciones de medicina china en el nuevo catálogo de reembolso médico de la cooperativa rural). Cada región coordinadora formula métodos de compensación específicos en función de la capacidad de pago del nuevo fondo médico cooperativo rural local.
Cuarto, compensación de gastos médicos
Compensación coordinada para pacientes ambulatorios
1 Compensación coordinada para pacientes ambulatorios generales
La compensación coordinada para pacientes ambulatorios se limita a ciudades y ciudades. aldeas Instituciones médicas designadas por aldeas. No hay deducible para la compensación de pacientes ambulatorios; al ampliar la brecha de compensación entre las instituciones médicas designadas a nivel de municipio y de aldea, la proporción de compensación generalmente se puede fijar en 45%-50% a nivel de aldea y 40%-45% a nivel de municipio. Se prevé una compensación anual para pacientes ambulatorios para los residentes rurales. El límite máximo se puede fijar entre 100 y 150 yuanes. Para garantizar el uso razonable y eficaz y el funcionamiento seguro de los fondos de coordinación de pacientes ambulatorios, los condados (ciudades y distritos) que llevan a cabo la coordinación de pacientes ambulatorios deben reformar los métodos de pago, establecer un sistema de indicadores para controlar los gastos de los pacientes ambulatorios e implementar un presupuesto total para la compensación de la coordinación de pacientes ambulatorios. fondos y limitar los gastos promedio de pacientes ambulatorios en ciudades y pueblos Establecer un sistema de evaluación, vincular los resultados de la evaluación con la distribución de los fondos de compensación, fortalecer efectivamente la supervisión de las instituciones médicas designadas, regular estrictamente los comportamientos de servicio y frenar el fraude. El plan de compensación general para pacientes ambulatorios lo formula la región de planificación general de acuerdo con las condiciones locales.
2. Compensación de grandes cantidades para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales
Cada condado (ciudad, distrito), basándose en la encuesta de referencia, se basará en la prevalencia local de enfermedades especiales, Tasa de visitas ambulatorias, anual Con base en datos como los costos ambulatorios per cápita, podemos determinar razonablemente las enfermedades especiales compensadas por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural (generalmente no menos de 15 tipos), formular un plan de compensación integral para servicios ambulatorios de gran cantidad. para enfermedades especiales, y establecer razonablemente la línea de pago mínimo, el ratio de compensación y la línea límite.
Las enfermedades especiales como radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, leucemia, enfermedades mentales, hemofilia, etc. se compensarán según el método de compensación de pacientes hospitalizados.
Tipos de enfermedades especiales (como referencia):
Hipertensión de alto riesgo grado III o superior, cardiopatía reumática, cardiopatía pulmonar, infarto de miocardio, diversas insuficiencias cardíacas crónicas y enfermedades cerebrovasculares. Secuelas (con deterioro funcional grave), hepatitis viral crónica de moderada a grave, cirrosis hepática, nefritis crónica, diabetes (con complicaciones graves), radioterapia y quimioterapia de tumores malignos, leucemia, hemofilia, anemia aplásica, artritis reumatoide (con disfunción grave de las extremidades), lupus eritematoso sistémico, epilepsia, nefritis crónica.
Para enfermedades especiales, una persona debe completar una solicitud por escrito, y el equipo de evaluación de la institución médica designada a nivel del condado designado por el departamento de administración de salud a nivel del condado identificará y emitirá un certificado de diagnóstico e informará a el departamento de administración de salud a nivel del condado para su revisión y confirmación. A los pacientes con enfermedades especiales se les reembolsan los gastos médicos basándose en los registros médicos de pacientes ambulatorios, las recetas y los vales de pago de las instituciones médicas designadas en el marco del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
(2) Compensación por hospitalización
El nuevo plan de compensación general por hospitalización médica cooperativa rural es formulado por los condados (ciudades, distritos) que llevan a cabo la nueva atención médica cooperativa rural. El requisito general es: hacer pleno uso del fondo para garantizar que los residentes rurales participantes se beneficien al máximo dentro del alcance de la política, la proporción de gastos de hospitalización es de aproximadamente el 75%;
1. Compensación general por hospitalización
(1) Deducible (RMB)
Nivel de ciudad 100-150
Nivel de condado 300 -400
Municipal 800-1200
Provincial 1500
Fuera de la provincia, tercer nivel y superiores 3000-4000
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(1) Si el mismo residente rural vuelve a ser hospitalizado por diferentes enfermedades en el mismo año, se deberá descontar nuevamente el deducible (excepto enfermedades que requieran múltiples hospitalizaciones como tumores malignos).
(2) Si un residente rural asegurado es trasladado a una institución médica de nivel inferior para hospitalización continua debido a la misma enfermedad desde una institución médica de nivel superior, el deducible de hospitalización de la institución médica de nivel inferior no se deducirá al calcular los gastos de compensación por hospitalización de la institución médica de nivel inferior. Si la hospitalización se transfiere de una institución médica de nivel inferior a una institución médica de nivel superior para continuar la hospitalización, al calcular los gastos de compensación por hospitalización, la tarifa deducible de la institución médica de nivel inferior se deducirá de la línea de deducible de la institución médica de nivel superior.
(2) Relación de compensación
85%-90% a nivel de municipio
70%-80% a nivel de condado
Municipal 60 %-68%
Nivel provincial 55%
Fuera de la provincia, nivel tres y superior 45%-55%
Nota:
① Los residentes rurales que participan en el sistema médico cooperativo pueden elegir de forma independiente las instituciones médicas designadas para el nuevo sistema médico cooperativo rural en las áreas coordinadas. Si se requiere una derivación debido a una enfermedad, las instituciones médicas designadas deben manejar los procedimientos de derivación de manera oportuna, y el paciente o sus familiares deben acudir a la institución médica designada de New Rural Cooperative Medical Care a nivel del condado para su aprobación y presentación de acuerdo con regulaciones locales. Si el paciente o sus familiares no pueden completar los procedimientos de registro de transferencia a tiempo debido a razones especiales como una enfermedad aguda, crítica o grave, deben informar a las instituciones participantes del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural de manera oportuna y completar los procedimientos pertinentes dentro del plazo establecido.
② Si las personas participantes viven en otros lugares, los gastos médicos incurridos en las instituciones médicas designadas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural acordadas en los diferentes lugares serán compensados de acuerdo a lo establecido en la Nueva Cooperativa Rural. Sistema Médico.
③ Si el recién nacido no se encuentra dentro del plazo de pago al nacer, disfrutará de los beneficios del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural junto con sus padres participantes, y las tarifas de compensación incurridas se combinarán con sus padres1 . Los recién nacidos están exentos de la cuota de participación del año en curso y no se contarán en el número de participantes de ese año. Los gobiernos de todos los niveles no proporcionarán subsidios adicionales.
④ En caso de darse alguna de las siguientes circunstancias, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural compensará según el plan de compensación basado en el pago real de los residentes rurales:
1. los servicios recibidos están subsidiados con fondos especiales;
Dos. Los servicios médicos recibidos son deducibles por parte de las instituciones médicas.
(3) Línea de límite
La línea de límite es de 90.000 yuanes por persona al año. El cálculo acumulativo anual de la línea de tope incluye compensación por hospitalización, subsidio por hospitalización por parto normal, compensación general para pacientes ambulatorios, compensación para pacientes ambulatorios importantes por enfermedades especiales y compensación secundaria por enfermedades graves. La compensación médica por enfermedades críticas se calculará por separado.
2. Tratamiento médico de enfermedades importantes
Cardiopatías congénitas infantiles, leucemia, cáncer de cuello uterino en mujeres, cáncer de mama, enfermedades mentales graves, enfermedad renal terminal, diálisis renal, multi- tuberculosis resistente a los medicamentos, infecciones oportunistas del SIDA, cáncer de pulmón, cáncer de esófago, cáncer gástrico, cáncer de colon, cáncer de recto, leucemia mieloide crónica, infarto agudo de miocardio, infarto cerebral, hemofilia, diabetes tipo ⅰ, hipertiroidismo, labio leporino y paladar hendido y otras enfermedades . Debe realizarse de acuerdo al plan de implementación emitido por el Departamento Provincial de Salud.
3. Subsidio de parto hospitalario para parto normal
Sobre la base de la compensación del proyecto nacional de subsidio de parto hospitalario, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural proporciona un subsidio de 300 yuanes por caso. .
(3) Compensación secundaria
Para aprovechar al máximo el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y garantizar que los residentes rurales se beneficien al máximo, el saldo general del fondo (incluidos los fondos de riesgo) excede el 15% o los fondos acumulados a lo largo de los años Los condados (ciudades, distritos) con un saldo superior al 25% deben formular un plan de compensación secundario basado en el saldo y proporcionar una compensación secundaria a los residentes rurales que fueron hospitalizados. o/y tuvo grandes servicios ambulatorios para enfermedades especiales ese año.
A través de la compensación secundaria, la tasa general de utilización de fondos para el año alcanzó más del 85% y la tasa general de saldo de fondos a lo largo de los años se controló dentro del 25%.
(4) Compensación del seguro de enfermedades críticas
Shijiazhuang, Tangshan y otras ciudades piloto que exploran la implementación de seguros de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales deben conectar de manera efectiva el seguro médico básico con el seguro de enfermedades críticas políticas y liquidación de costos Fortalecer el seguimiento de los gastos médicos, y de conformidad con los requisitos de los "Dictamenes de Implementación sobre la Realización de Seguros de Enfermedades Críticas para Residentes Urbanos y Rurales" (Fa [2013] N° 64) emitidos conjuntamente por el Departamento de Desarrollo Provincial. y la Comisión de Reforma y otros seis departamentos, formulan adecuadamente el índice de compensación de gastos médicos para garantizar el funcionamiento normal del fondo.
El plan de compensación general para el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en cada condado (ciudad, distrito) debe ser informado a la Oficina Municipal de Salud y a la Oficina de Finanzas para su revisión y aprobación, anunciado e implementado después de la aprobación por parte del gobierno popular a nivel de condado, y se informa al Departamento Provincial de Salud y al Departamento de Finanzas para su presentación.
Cc: Nuevo Centro Provincial de Gestión de Atención Médica Cooperativa Rural.
Publicado por la Oficina del Departamento de Salud Provincial de Hebei el 31 de octubre de 2013.
Para el segundo reembolso, generalmente existen las siguientes situaciones:
Primero, debido a que el nuevo plan de compensación de atención médica cooperativa rural en el área es demasiado conservador, la nueva atención médica cooperativa rural El saldo del fondo es demasiado grande y, en general, los departamentos provinciales de todos los niveles tienen documentos que estipulan que el saldo del fondo que controlará el nuevo sistema médico cooperativo rural en ese año no excederá el 15% y, en algunos lugares, el 20%. Si excede, se debe implementar una compensación secundaria, principalmente para pacientes con enfermedades importantes fuera del condado que tienen altos costos de hospitalización y bajos reembolsos. Los casos individuales pueden involucrar a nivel del condado. El cumplimiento de las condiciones para el segundo reembolso depende de si se cumple el importe del primer reembolso. Por lo tanto, en este caso, el reembolso secundario no está disponible para todos los pacientes participantes.
El segundo es el reembolso secundario por asistencia por enfermedad crítica. En la actualidad, la mayoría de las regiones han implementado políticas de alivio de enfermedades graves. Es decir, algunas enfermedades que son más comunes, más costosas y que suponen una mayor carga familiar se incluirán en el ámbito de la asistencia por enfermedades críticas, como las cardiopatías congénitas, la leucemia, la mayoría de los cánceres, etc. Esta política subsidia el 70% del nuevo sistema cooperativo rural de atención médica, siendo el departamento de asuntos civiles responsable del 20%, y la tasa de reembolso total alcanza el 90%. Algunos agricultores se refieren al reembolso del 20% por parte del departamento de asuntos civiles como un reembolso secundario, que está disponible básicamente en todas las provincias y regiones.
En tercer lugar, los beneficiarios del trato preferencial de la administración civil (asignación del ministerio, cinco garantías y personal militar) enfermaron y fueron hospitalizados después de participar en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Una vez reembolsado el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, la administración civil puede compensarle un poco más, pero no mucho. El límite más alto aquí es de sólo 5.000 yuanes.
Lectura ampliada:
Alcance del reembolso de la nueva atención médica cooperativa rural
1. Compensación para pacientes ambulatorios:
(1) Clínicas rurales y La clínica del centro del pueblo reembolsa el 60%, con un límite de 10 yuanes para los medicamentos recetados por visita y un límite de 50 yuanes para los medicamentos recetados para la rehidratación temporal por parte de los médicos en el centro de salud.
(2) Reembolso del 40% por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados.
(3) Los hospitales de segundo nivel reembolsan el 30% de los gastos médicos, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
(4) El reembolso médico en hospitales terciarios es del 20%, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados.
(5) La receta adjunta a la factura de medicina tradicional china está limitada a 1 yuan.
(6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel municipal es de 5.000 yuanes.
2. Compensación por hospitalización
(1) Alcance del reembolso:
a. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, fotografía, laboratorio. pruebas, El costo de la fisioterapia, la acupuntura, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y otros exámenes se limita a 200 yuanes el costo de la cirugía (según los estándares nacionales, se reembolsarán 1000 yuanes si supera los 1000 yuanes).
b. Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en el centro de salud de la ciudad de Xingta recibirán una compensación de 10 yuanes por tratamiento diario y gastos de enfermería, con un límite de 200 yuanes.
(2) Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa el 60%; los hospitales de segundo nivel reembolsan el 40%;
3. Compensación por enfermedades graves
(1) Compensación del fondo de riesgo de la ciudad: todos los pacientes hospitalizados que participen en un seguro médico cooperativo rural cuyos gastos médicos excedan los 5.000 yuanes en una sola vez o durante todo el año deben Se llevará a cabo una compensación gradual, es decir, una compensación del 65% por 5.001-10.000 yuanes y una compensación del 65% por 10.001-18.000 yuanes.
(2) El límite de compensación anual para hemodiálisis, radioterapia y quimioterapia para pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia cooperativos a nivel de ciudad es de 1,65.438+0,000 yuanes.
Los siguientes no están incluidos en el alcance del reembolso del seguro médico de la cooperativa rural:
1. Tratamiento médico por su cuenta (sin hospital designado ni formulario de derivación), medicamentos adquiridos por su cuenta. los gastos propios y los gastos médicos a cargo del público no se pueden reembolsar. Medicamentos y gastos médicos que no cumplan con los requisitos de planificación familiar.
2. , tarifas de nutrición y tarifas de transfusión de sangre (excepto para quienes almacenan sangre en casa, según el reembolso estipulado correspondiente), tarifas de calefacción y refrigeración, tarifas de ambulancia, tarifas de atención preferencial y otros gastos;
3. gastos por accidentes automovilísticos, peleas, suicidio, alcoholismo, accidentes laborales y accidentes médicos;
4. Ortopedia, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplante de órganos, honorarios de cirugías nombradas, honorarios de consultas, etc.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.