¿Cuáles son los puntos clave de la gestión de una institución médica?
Primero, mejorar el control de costes
1. Es cambiar la comprensión ideológica. Reconocer que el pago DRG, como uno de los métodos de pago más avanzados y científicos reconocidos internacionalmente, es una forma efectiva de controlar el crecimiento irrazonable de los gastos médicos, establecer un nuevo mecanismo de compensación para los hospitales públicos, lograr una situación beneficiosa para los seguros médicos y pacientes, y promover la transformación de los modelos jerárquicos de servicios de diagnóstico y tratamiento.
2. Fortalecer la división del trabajo y la cooperación. Como proyecto sistemático, DRG no solo implica la construcción de sistemas de información, sino que también implica la cooperación y división del trabajo entre registros médicos, departamentos clínicos y departamentos de control de calidad. Requiere fuertes capacidades de coordinación, así como responsabilidades y coordinación claras.
Por ejemplo, gestión: formular políticas eficaces, fortalecer la formación y la gestión, coordinar y resolver diversos conflictos y proponer requisitos de control de calidad y requisitos de prevención de infracciones a los médicos: estandarizar las conductas y la terminología de diagnóstico y tratamiento, redactar correctamente; diagnósticos y páginas de inicio, reflejar evidencia de respaldo en el curso de la enfermedad y los informes de exámenes auxiliares, y proponer procedimientos simplificados y relaciones jerárquicas basadas en vías clínicas. Departamento de Control de Calidad: Responsable de optimizar la supervisión del progreso del proceso, estudio en profundidad de los documentos y conocimientos relacionados con DRG; hacer un buen uso de los informes de inspección de calidad y controlar la calidad médica general.
3. Fortalecer la construcción del sistema. Gestión de sistemas, gestión de procesos y trabajo en equipo. Las instituciones médicas deben dar prioridad a la construcción de sistemas, estandarizar los procesos a través de sistemas, mejorar la eficiencia y la calidad del trabajo y reducir los riesgos de gestión. Por ejemplo, a través de la gestión organizacional y la construcción de sistemas, evaluaremos si varios departamentos hospitalarios participan activamente en el pago de DRG y formularemos las medidas correspondientes para garantizar el desarrollo fluido y el funcionamiento eficaz del pago de DRG.
La construcción del sistema de gestión incluye el establecimiento y evaluación de medidas de apoyo como la gestión de registros médicos, la gestión de la trayectoria clínica, la gestión de la contabilidad de costos y la construcción del sistema de evaluación del desempeño.
En segundo lugar, mejorar la calidad de los registros médicos
1 clínicamente significa "escritura precisa". La primera página de la historia clínica debe completar el diagnóstico principal correcto, las complicaciones/comorbilidades integrales y las cirugías integrales de manera estandarizada, integral y precisa.
Si el tratamiento con ventilador invasivo se realiza durante el proceso de diagnóstico y tratamiento real [más de 96 horas], si no se completa el GRD, se generarán diferentes grupos, enormes diferencias en los costos de pago del seguro médico, y enormes pérdidas para el hospital.
Si el ventilador no está inflado para el tratamiento [mayor o igual a 96 horas]), ingresa al grupo de medicina interna: obstrucción crónica de las vías respiratorias con complicaciones o complicaciones graves. Según los datos históricos de la ciudad de Mianyang de 2018 a 2020, el gasto de seguro médico de referencia fue de 11.446 yuanes, lo que resultó en una pérdida de 52.823 yuanes.
Para el mismo diagnóstico principal y otros diagnósticos, completar correctamente la operación principal: 96.7201 Tratamiento ventilatorio [mayor o igual a 96 horas], dando prioridad al grupo de enfermedades tempranas MDCA y grupo de cirugía relacionada: AH19 soporte ventilatorio invasivo ≥ 96 horas o oxigenación por membrana extracorpórea o trasplante total de corazón artificial. Según los datos históricos de la ciudad de Mianyang de 2018 a 2020, el costo de asignación del seguro médico es de 71.381 yuanes, con un saldo de 7.112 yuanes.
Como se desprende de los casos anteriores, los residentes deben cumplimentar verazmente el estado del tratamiento ventilatorio en sus registros médicos (registros de evolución de la enfermedad, registros de alta, certificados de alta, etc.). ), órdenes del médico (hora de inicio y hora de finalización del tratamiento con ventilador), página de inicio del registro médico (el tratamiento con ventilador debe completarse en la columna de cirugía principal en la primera línea de la cirugía), registros de carga, etc. y verificar el tiempo acumulado de tratamiento ventilatorio. Si el tratamiento ventilatorio invasivo es mayor o igual a 96 horas, no se debe omitir el llenado o llenarlo incorrectamente.
Además del tiempo de ventilación, la omisión de información clave como diagnóstico principal, otros diagnósticos, cirugías/operaciones principales, edad, días de ingreso neonatal, tipo de ingreso, peso, etc. también afectará la inscripción.
2. Los registros médicos deben estar “elaborados correctamente”. Comprender correctamente la información de diagnóstico y tratamiento y traducir con precisión los códigos quirúrgicos ICD-10 y ICD-9.
Si algunos códigos 00 son códigos grises en la versión del seguro médico y no están incluidos en el seguro médico, no habrá ningún cargo. En este caso, el hospital tendrá una pérdida.
El grupo 0000 (no grupo) se refiere a casos que no pueden inscribirse normalmente debido a un diagnóstico/operación o código de operación de enfermedad irregular, incluidos los casos que no pueden ingresar a ningún MDC y los casos que no pueden ingresar a ningún ADRG de medicina interna en un MDC.
La CIE-10 es un sistema de clasificación multiaxial basado en la etiología. La clasificación de la CIE se basa en cuatro características principales de la enfermedad: causa, localización, patología y manifestaciones clínicas. Excepto en algunos casos, habrá al menos un componente central en el diagnóstico de la enfermedad, es decir, la ubicación y las manifestaciones clínicas son la parte básica. El diagnóstico de la enfermedad por parte del médico debe ser estandarizado y completo, y la codificación del codificador debe ser precisa. El codificador debe verificar los registros médicos (registros del curso de la enfermedad, registros de operaciones, certificados de alta, órdenes médicas, informes de exámenes, etc. Para el código 00, verifique el código, sea un buen traductor y use códigos precisos para reflejar el diagnóstico). y proceso de tratamiento. De acuerdo con la situación real del registro médico, el elemento de código largo debe usarse primero para el mismo subelemento, seguido del elemento de código que no es 00 y, finalmente, el elemento de código 00.
Ejemplo 1: Diagnóstico principal tras el alta: cálculos en la vesícula biliar acompañados de colecistitis aguda, ningún otro diagnóstico, colecistectomía laparoscópica tras la hospitalización, con un coste total de 10.113 yuanes.
1. El diagnóstico principal después del alta: K80.000 Cálculos con colecistitis aguda, el código gris (código 00) no está incluido en el grupo, lo que resulta en una pérdida de 10.113 yuanes. p>La siguiente opción es el diagnóstico principal: K80.000x004 (mismo subcódigo) Ataque agudo de colecistitis crónica, sin cirugía principal (se omite la cirugía principal), lo que resulta en el grupo de medicina interna: HU15 enfermedad biliar aguda, sin complicaciones ni complicaciones. Según los datos históricos de la ciudad de Mianyang de 2018 a 2020, el costo del seguro médico fue de 4.480 yuanes, con una pérdida de 5.633 yuanes.
En tercer lugar, el diagnóstico principal es un ataque agudo de colecistitis crónica K80.000x004 (mismo tipo). La cirugía principal fue la colecistectomía laparoscópica 51.23 y el grupo quirúrgico fue la colecistectomía HC25 sin complicaciones ni complicaciones. Según los datos históricos de la ciudad de Mianyang de 2018 a 2020, el saldo es de 3.104.318 yuanes, que se refiere a gastos de apropiación del seguro médico.
3. Es el “coste” financiero. Clasificación y costeo precisos. El departamento financiero debe clasificar estrictamente los gastos en la primera página de los registros médicos del hospital con base en la tabla de comparación entre la clasificación de gastos en la primera página del registro médico y la clasificación de los cargos por servicios médicos para garantizar que cada categoría de gastos sea clara y preciso.
4. Es la información que se debe “transmitir íntegramente”. Configurar un módulo de función de verificación en el sistema de información para verificar números de registros médicos, información financiera, diagnóstico, cirugía, inscripción, puntuación y otros datos entre el hospital y la Oficina de Seguro Médico para garantizar la coherencia de la información entre el hospital y el Seguro Médico. Oficina. Para garantizar la precisión de la transmisión de datos, el departamento de seguro médico, el departamento de información, el departamento de registros médicos, el departamento clínico y el departamento financiero deben trabajar juntos para revisar y corregir la información cargada para garantizar la precisión y exhaustividad de la transmisión de información.
En tercer lugar, prestar atención a los indicadores KPI
Los hospitales deben cumplir con los requisitos de los métodos de pago de DRG, introducir indicadores clave de DRG, identificar problemas mediante la aplicación de DRG en la gestión del desempeño y implementar rectificaciones oportunas, y mejorar constantemente el sistema de evaluación.
1. El peso total es la base para la evaluación del desempeño. En el sistema de pago DRG, por un lado, el fondo de seguro médico paga según el peso total, por otro lado, el peso total refleja el nivel de riesgo, el consumo de tiempo y el consumo de recursos del negocio médico en su conjunto. el peso total debe utilizarse como garantía para el departamento o el médico como base de evaluación e incentivo.
2. El valor del índice de la cartera de casos (valor CMI) es el foco de la evaluación del desempeño. CMI se refiere al peso promedio de cada caso de un departamento o médico, que refleja las características generales de los casos tratados por un departamento o médico. El valor del CMI es un número relativo y se puede comparar horizontalmente. Cuanto mayor sea el valor del CMI, mayor será la dificultad y el contenido técnico. Por lo tanto, el valor de CMI es el foco de la evaluación del desempeño individual o departamental, que puede guiar a los departamentos o médicos a introducir nuevas tecnologías, mejorar los niveles técnicos y optimizar la estructura de la enfermedad.
3. La evaluación del desempeño de los casos con peso ≥ 2 debe ser inclinada. Los casos con un peso ≥2 son generalmente casos difíciles y severos, o cirugías de nivel 3 o 4, lo que refleja la fuerza y la influencia de la disciplina. El mecanismo de evaluación e incentivos debe propiciar que los departamentos y los médicos traten casos difíciles y graves y realicen más cirugías de tercer y cuarto nivel.
4. Sin embargo, los indicadores de consumo de tiempo son la guía para la evaluación del desempeño.
Utilice el índice de consumo de costos y el índice de consumo de tiempo para evaluar el desempeño de departamentos o individuos. Si el valor calculado es alrededor de 1, significa que está cerca del nivel promedio; si es menor que 1, significa que los gastos médicos son menores; o el tiempo de hospitalización es menor; si es mayor a 1, significa que los gastos médicos son mayores o el tiempo de hospitalización es menor.
5. Las pérdidas y ganancias presentadas por DRG son la base de referencia para la evaluación del desempeño. Debido al diseño de tasas y pesos, no son 100% precisos y algunas enfermedades causarán pérdidas graves. Esto requiere un análisis científico y un presupuesto de las enfermedades en cada departamento, una evaluación de las ganancias y pérdidas del departamento, teniendo en cuenta el bienestar público, y no puede introducirse simple y crudamente una política de "beneficio, recompensa, pérdida, pérdida".
Cuarto, estandarizar el comportamiento del servicio
En la supervisión y evaluación del DRG, se enfatiza centrarse en monitorear a los pacientes que culpan, descomponer las hospitalizaciones, reducir las hospitalizaciones estándar y "alta codificación". , reducción de los servicios médicos necesarios y cuestiones de inducción como la compra de medicamentos y consumibles para pacientes hospitalizados. Como director médico, debe tomar la iniciativa para estandarizar el comportamiento médico.
1. Promover la estandarización de las vías clínicas. Cada departamento debe determinar una trayectoria clínica adecuada a su propia tecnología y nivel de diagnóstico y tratamiento, estandarizar el comportamiento del servicio médico, garantizar la calidad y controlar los costos y planificar el plan médico y de enfermería más razonable de acuerdo con la afección.
2. Alcanzar el conocimiento clínico. Dar pleno juego al papel del testigo del desempeño, promover la implementación de vías clínicas a través de la evaluación del desempeño, instar a los médicos a cambiar de "pasivo" a "activo", aumentar la tasa de inscripción y reducir la tasa de retiro. Incrementar la evaluación y sanción de las infracciones. Es importante supervisar los departamentos o los médicos para alejar a los pacientes, dividir las hospitalizaciones, "código alto", mejorar los diagnósticos y brindar servicios inadecuados.
3. Esto es control de calidad. El control de calidad es el eslabón central de la gestión de la vía clínica y la garantía más importante de la eficacia de la implementación de la vía clínica. El control de calidad de las vías clínicas incluye principalmente tres eslabones antes, durante y después del proceso. Establezca de antemano un sistema secundario de seguimiento de la calidad, formule planes de recompensas y castigos y realice capacitaciones previas al trabajo para los empleados. Durante este proceso, se creó un equipo de inspección para inspeccionar periódicamente la calidad de los enlaces y organizar inspecciones y evaluaciones periódicas. Posteriormente, realizar una evaluación de calidad final, establecer un sistema de retroalimentación para informar los resultados de la implementación de la vía clínica y notificar a las personas responsables relevantes sobre los problemas descubiertos, realizar un análisis integral, proponer opiniones y medidas de rectificación y mejorar continuamente la calidad de la gestión de la vía.
En quinto lugar, mejorar el control de costos
Los costos de las enfermedades de los GRD son diferentes en los diferentes hospitales y se forma una "competencia de costos" bajo el pago de los GRD. Sólo centrándonos en resolver el problema popular de "dificultad y tratamiento médico costoso", obteniendo ventajas competitivas con bajo costo y obteniendo reconocimiento público con alta calidad de servicio podremos seguir siendo invencibles. Por lo tanto, es necesario establecer un sistema de gestión de costos que se adapte a la reforma de los GRD.
1 es establecer un sistema de contabilidad de costos con DRG como núcleo. Con base en el presupuesto de pago de los GRD pagado por el seguro médico, fortalecer la contabilidad de costos de las enfermedades, determinar los costos de las enfermedades de los grupos de enfermedades relacionados con los GRD, realizar análisis y evaluaciones, eliminar el consumo irrazonable de medicamentos, el consumo de material sanitario y los gastos de inspección, y determinar los costos estándar. Según la idea de desalojar la jaula y reponer las aves, se utilizan gastos irrazonables para costear la mejora de los servicios técnicos médicos.
2. Se trata de establecer un sistema de gestión de operaciones de especialidad clínica, formar un equipo operativo, profundizar en la primera línea clínica, analizar los problemas existentes en la gestión de operaciones, presentar sugerencias de desarrollo específicas y guiar a los departamentos clínicos. para mejorar los niveles de gestión de operaciones; todos los departamentos clínicos cuentan con asistentes de operaciones clínicas que son responsables de organizar el análisis operativo interno, ayudar en la gestión del desempeño del departamento y promover la reforma de los métodos de pago.
3. Mejorar el mecanismo de control de costes. Con base en la relación entre los ingresos y gastos promedio de los casos de GRD, podemos evaluar con precisión el funcionamiento de los grupos de enfermedades de los GRD y dividir los grupos de enfermedades en grupos de enfermedades dominantes, grupos de enfermedades potenciales y grupos de enfermedades desfavorecidos. Para las enfermedades dominantes, brindaremos apoyo e incentivos clave. Para los grupos con enfermedades potenciales, sobre la base de un diagnóstico y tratamiento jerárquico continuo y un control de costos, continuaremos cultivando y ampliando la fuente de la enfermedad y aumentando el número de diagnósticos y tratamientos. Para los grupos vulnerables, realizar evaluaciones de costos y beneficios, analizar con precisión las causas principales y los vínculos clave de las pérdidas y tomar medidas de control específicas.
En resumen, la aplicación del método de pago DRG no solo ayuda a los hospitales a estandarizar el comportamiento médico, la redacción de registros médicos y los nombres de los diagnósticos, mejorar la calidad de los registros médicos, estandarizar las actividades médicas, sino que también promueve la transformación de la gestión hospitalaria. modelos de gestión perfeccionados. Promovió la reforma hospitalaria y mejoró la satisfacción del paciente.