¿Qué quiere decir con pagos de Medicare?
¿Qué significan los gastos médicos dentro del alcance del reembolso de la seguridad social? ¿Tienes que pagarlo tú mismo?
Los gastos médicos generalmente incluyen gastos de Categoría A (todos cubiertos por el seguro médico), gastos de Categoría B (algunos cubiertos por el seguro médico) y gastos de Categoría C (todos fuera del alcance del seguro médico). Si la póliza solo cubre los gastos cubiertos por el seguro médico, no se pueden compensar los gastos de bolsillo personales de categoría B ni los gastos de categoría C. Al mismo tiempo, algunas pólizas de seguro tienen acuerdos relevantes sobre ratios de compensación, deducibles, límites, etc., por lo que no todos los gastos médicos pueden ser compensados.
¿Qué gastos médicos puede reembolsar la seguridad social?
1. Gastos médicos básicos
Tomando como ejemplo la ciudad de Zhuji en la provincia de Zhejiang, los empleados pueden reembolsar los gastos médicos ambulatorios y hospitalizados a través del seguro médico básico de la seguridad social.
1. Reembolso del fondo mancomunado para pacientes ambulatorios
En un año de seguro médico, los gastos incurridos por los asegurados en servicios ambulatorios ordinarios de las unidades de seguro médico secundario dentro del alcance de la póliza van desde el estándar de pago mínimo al límite máximo de pago será reembolsado por el fondo unificado de acuerdo con las siguientes proporciones: para el tratamiento médico en instituciones médicas y de salud primaria, se reembolsará el 75% para los empleados activos y el 80% para los jubilados, para los medicamentos adquiridos en otras; instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas en la ciudad, se reembolsará el 75% a los empleados jubilados. El reembolso es del 65% y a los jubilados se les reembolsa el 70%. El estándar de pago mínimo para los servicios ambulatorios generales es de 400 yuanes y el límite de pago máximo es de 5000 yuanes;
2. Servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios especiales
Gastos médicos dentro del ámbito de los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Las pólizas para pacientes ambulatorios para enfermedades especiales están cubiertas por El fondo global se reembolsa según las siguientes proporciones: si se supera el umbral mínimo de 50.000 yuanes, el 85% del reembolso para los empleados activos y el 90% para los jubilados es reembolsado por las instituciones médicas y de salud primarias. para otras instituciones médicas, se reembolsa el 80% a los empleados en servicio y el 85% a los jubilados. Para la parte que exceda de 50.000 a 65.438+ millones de RMB, si se trata en instituciones médicas y de salud primarias, se reembolsará el 90% para el personal en servicio y el 95% para los jubilados para otras instituciones médicas, y el 85% para el personal en servicio; personal de servicio y se reembolsará el 90% a los jubilados. Para la parte que exceda de 65.438+ RMB a 250.000 RMB, se reembolsará el 90% a los empleados actuales y el 95% a los jubilados. Para la parte superior a 250.000 yuanes, se reembolsará el 90% sin límite superior.
Además, la seguridad social también puede acudir a las farmacias y centros de salud locales designados para comprar medicamentos y obtener un reembolso.
2. Gastos médicos de maternidad
Tomando la ciudad de Foshan como ejemplo, de acuerdo con las disposiciones del "Aviso sobre la emisión de medidas de implementación para el seguro de maternidad para los empleados de la ciudad de Foshan (3) ", los empleados pueden pagar a través de tarjetas de seguro social Reembolso de gastos médicos de maternidad (incluidos gastos médicos de maternidad, gastos médicos de planificación familiar y otros conceptos estipulados en las leyes y reglamentos);
1. Gastos médicos de fertilidad
Los gastos médicos de maternidad se refieren principalmente a los gastos médicos de las mujeres incurridos por las empleadas durante el embarazo y el parto, incluidos los exámenes prenatales, la interrupción del embarazo y los gastos médicos durante el parto y la hospitalización.
①Costos del control prenatal
El alcance de los elementos del control prenatal incluye:
Elementos de rutina: control prenatal, rutina sanguínea, tipo de sangre, rutina de azúcar en sangre y orina, función hepática, función renal, antígeno de superficie de la hepatitis B, pruebas serológicas de sífilis, detección de VIH, electrocardiograma, monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, ecografía B;
Artículos para revisión: aneuploidía materna serológica detección, determinación de anticuerpos contra la hepatitis C, prueba de electroforesis de hemoglobina, detección de títulos anti-D (Rh negativo), detección de la función tiroidea, examen de secreción vaginal, examen de citología exfoliativa cervical, prueba de gonorrea de secreción cervical, prueba de secreción cervical de Chlamydia trachomatis.
②El coste de interrumpir el embarazo.
Gastos médicos incurridos por interrupción del embarazo que cumplan con el rango prescrito;
(3) Gastos médicos por parto y hospitalización.
Gastos de envío, gastos de cirugía, gastos de hospitalización, gastos de medicamentos, gastos de diagnóstico y tratamiento de complicaciones del embarazo, complicaciones y otros gastos médicos dentro del rango especificado.
2. Gastos médicos de planificación familiar
Los gastos médicos de planificación familiar incluyen los trabajadores que insertan o retiran dispositivos intrauterinos, realizan la ligadura y recanalización de las trompas de Falopio, el aborto artificial y la inducción del parto. Gastos médicos incurridos durante el operación;
3. Otros gastos del proyecto previstos por las leyes, reglamentos y normas.
Los gastos médicos de maternidad que disfrutan los cónyuges de los empleados desempleados se basarán en las normas de subsidio de gastos médicos de maternidad del seguro médico básico de los residentes locales.
En tercer lugar, gastos médicos por accidentes de trabajo
Según el artículo 30 del "Reglamento del Seguro de Accidentes de Trabajo" (4), los empleados que resulten lesionados en accidentes o sufran por enfermedades profesionales debidas al trabajo gozarán de tratamiento médico por accidentes de trabajo.
Los empleados pueden recibir reembolsos por gastos médicos por lesiones accidentales y gastos médicos por enfermedades ocupacionales a través de un seguro de lesiones relacionadas con el trabajo. El requisito previo para el reembolso es que el accidente o enfermedad profesional sufrido por el trabajador sea reconocido como accidente de trabajo.
Base legal:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 28 Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, medicamentos Normas de las instalaciones de servicio y emergencia. Los gastos médicos de rescate serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.