Las últimas políticas y regulaciones de Beijing sobre seguros médicos
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Métodos de reembolso específicos de Beijing para seguros médicos
Si participas en la seguridad social, tendrás hasta 3 cuentas: cuenta de fondo general (pertenece al público*** Los fondos son los mismos para todos), grandes cuentas de ayuda mutua (usted decide si desea crear una) y cuentas personales (cuanto mayor sea el salario pagado, mayor será el saldo de la cuenta personal). En circunstancias normales, el pago corre a cargo tanto del individuo como de la unidad.
Ahora echemos un vistazo a las diferentes funciones de estas tres cuentas, es decir, el rango de pago de la cuenta.
El primero es el fondo general. En las clínicas ambulatorias generales, al fondo general no le importa. Gestiona principalmente el reembolso de gastos especiales de consulta externa y hospitalización. El reembolso especial para pacientes ambulatorios se refiere al reembolso de los costos de tratamiento incurridos por radioterapia y quimioterapia para el cáncer y diálisis para la uremia, excluidos los costos quirúrgicos. El reembolso de gastos de hospitalización se refiere al reembolso de gastos de hospitalización general y al reembolso de gastos de hospitalización durante los primeros 7 días después de la emergencia.
En segundo lugar, veamos la ayuda mutua de grandes cantidades que se reembolsan por servicios generales ambulatorios. En cuanto a los servicios especiales para pacientes ambulatorios y hospitalización, la ayuda mutua de grandes cantidades reembolsa los gastos que exceden el límite de reembolso del fondo unificado dentro de un año (discutiremos los gastos a continuación).
Por último, está la cuenta personal. Siempre que haya saldo en la cuenta personal, puedes gastarlo libremente. En general, puedes gastar tu propio dinero.
Veamos ahora las normas de reembolso de cada cuenta.
Los servicios generales para pacientes ambulatorios no son reembolsados por el fondo general para pacientes ambulatorios. Las normas para el reembolso de servicios especiales para pacientes ambulatorios y hospitalización son: reembolso del 85 % al 97 % y la línea de pago mínimo es de 1300 yuanes. El límite de la tarifa acumulativa anual es de 70.000 yuanes. Su ratio de reembolso es inversamente proporcional al nivel del hospital y directamente proporcional a la cantidad de medicamento recetado. Cuanto mayor sea el costo, mayor será el índice de reembolso. Tomando como ejemplo los hospitales terciarios de Beijing (Beijing divide los hospitales en 3 niveles, siendo el nivel 3 el más alto), los gastos médicos son de 1.300 a 30.000 y el índice de reembolso es del 85%; Para 30.000-40.000 yuanes, la tasa de reembolso es del 90%; para 40.000 yuanes y más, la tasa de reembolso es del 95%.
Para ayudas mutuas de gran cuantía, la línea de pago mínimo para consultorios ambulatorios ordinarios es de 2.000 (equivalente al deducible). Para pagos superiores a 2.000 se cotiza el 50%, y el reclamo máximo es de 20.000. Para el reembolso especial de consultas externas y hospitalizaciones, reembolsa el 70% de los gastos que excedan el tope del fondo global (70.000), hasta un máximo de 100.000.
Las cuentas personales son discrecionales. El ingreso mensual de una cuenta personal es el 2% del salario personal + 0,8%-4,8% del salario personal aportado por la empresa.
En Beijing, el ingreso mensual de una cuenta personal de los menores de 35 años años es el 2,8% de su salario; 35-44 es el 3% de su salario; 45-jubilación es el 4% de su salario; jubilación-69 es el 6,3% de su salario;
Respuestas a preguntas relacionadas con el seguro médico básico de Beijing
1. La composición de la cuenta personal del seguro médico básico Primas del seguro médico básico pagadas por los empleadores individuales que lo transfieren al personal; cuentas de acuerdo con las regulaciones Primas de seguro médico básico pagadas; Intereses sobre el monto almacenado en la cuenta personal Otros fondos incluidos en la cuenta personal de acuerdo con la ley.
2. Cómo pagan los empleadores y los individuos las primas del seguro médico básico
Las primas del seguro médico básico las pagan conjuntamente los empleadores y los empleados individuales***.
El empleador deberá pagar las primas del seguro médico básico basadas en el 9% de la base salarial total de todos los empleados. Los empleados pagan primas de seguro médico básico basadas en el 2% de su salario mensual promedio del año anterior. Si el salario mensual promedio del empleado es inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior, el 60% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior será el pago del salario base si es superior; 300%, se utilizará el 300% como pago base. Si no se puede determinar el salario mensual promedio del empleado en el año anterior, se utilizará como base para el pago de los salarios el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior. Las personas que se hayan jubilado antes de la implementación del "Reglamento de Seguro Médico de Beijing" ya no pagarán primas de seguro médico básico.
El fondo de ayuda mutua para gastos médicos importantes será pagado conjuntamente por el empleador y el individuo. El empleador paga el 1% de la base salarial total de todos los empleados, y los empleados individuales y los jubilados pagan 3 yuanes al mes. Los fondos de ayuda mutua para gastos médicos importantes se pagan junto con las primas mensuales del seguro médico básico.
3. Cómo se transfiere el fondo del seguro médico básico a la cuenta personal
La prima del seguro médico básico pagada por el empleador se transfiere a la cuenta personal en una determinada proporción, y el estándar es:
Para los empleados menores de 35 años, se transferirá a sus cuentas personales el 0,8% de su base salarial mensual; para los empleados mayores de 35 años y menores de 45, el 1% de su base salarial mensual; se transferirá a sus cuentas personales;
A los empleados mayores de 45 años se les acreditará el 2% de su base salarial mensual en sus cuentas personales;
A los jubilados menores de 10 años. 70 se acreditará con el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior. El 4,3% del salario se transfiere a la cuenta personal;
Los jubilados mayores de 70 años se transfieren a la cuenta personal en el. tasa del 4,8% del salario medio mensual de los empleados de la ciudad en el año anterior.
◆Ilustración de la transferencia del índice de pago del seguro médico básico y la cuenta personal
Las contribuciones personales pagadas por la unidad se transfieren a la cuenta personal
En servicio 9% + 1% 2% +3 yuanes 0,8% para menores de 35 años
35-45 años 1% Mayores de 45 años 2% Jubilación 3 yuanes por persona al mes
4,3% para menores de 70 años 4,8% para mayores de 70 años
IV. Instrucciones para el tratamiento médico ambulatorio y de urgencia
◆Instrucciones para el tratamiento médico
.1. El tratamiento médico ambulatorio y de emergencia debe brindarse en el hospital de su elección, o puede ir a un hospital designado en Beijing, hospitales de especialidad, hospitales designados de medicina tradicional china y hospitales de Clase A (nota: se hacen selecciones). una vez al año, los hospitales de Clase A eran el Hospital Popular, el Hospital Xuanwu, el Tercer Hospital de la Universidad de Pekín, el Hospital Universitario de Pekín, el Hospital Jishuitan, el Hospital Union, el Hospital Tongren, el Hospital de la Amistad y el Hospital Health Care Palace, el Hospital Fangshan, Guang. 'anmen Hospital) para recibir tratamiento médico;
2. En caso de emergencia, también puede ir al hospital designado más cercano en Beijing para recibir tratamiento médico;
3. "Manual al buscar tratamiento médico";
4. Utilice recetas específicas del seguro médico (azul), y la receta debe incluir la afección y el diagnóstico. Utilice recetas especiales para emergencias o estampar el sello de emergencia en el formulario. recetas específicas del seguro médico;
5. Solicite al hospital una lista de medicamentos o detalles del precio de los medicamentos en la parte inferior de la receta;
6. efectivo;
7. Al comprar medicamentos en farmacias designadas, el hospital designado debe sellar el "sello de subcontratación" en la receta;
8. p>
9. Las recetas, los recibos y los medicamentos individuales detallados deben conservarse correctamente.
◆Estándares de reembolso
1. Personal en servicio
Si los gastos médicos ambulatorios y de emergencia acumulados superan los 2000 yuanes en un año, la gran cantidad de gastos médicos Los gastos se pagarán con fondos de ayuda mutua al 50%, con un pago máximo de 20.000 yuanes para grandes gastos médicos ambulatorios y de emergencia en un año.
2. Jubilados
Para los jubilados menores de 70 años cuyos gastos médicos de emergencia y ambulatorios totales superen los 1.300 yuanes en un año, el 70 % de los gastos médicos importantes se pagarán con la mutua. Fondos de ayuda Para los jubilados mayores de 70 años, los fondos de ayuda mutua pagan el 80% de los gastos médicos importantes, y el pago anual máximo para gastos médicos importantes para servicios ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes.
3. Los gastos médicos por tratamiento de emergencia y observación en hospitales designados pero no ingresados en el hospital son gastos ambulatorios y de emergencia y se tratan como servicios ambulatorios ordinarios.
5. Instrucciones para la hospitalización
(1) Instrucciones para el tratamiento médico
1. Puede buscar tratamiento médico en el hospital designado de su elección, o usted. puede acudir al hospital especializado designado en Beijing, a los hospitales de medicina tradicional china designados y a los hospitales de Clase A (nota: seleccionados una vez al año) para recibir tratamiento médico;
2. hospital designado cuando sufre una emergencia, pero debe ser trasladado atrás en el tiempo después de que su condición se estabilice. Mi hospital designado
3. Mostrar el "Manual de seguro médico de Beijing" cuando busque tratamiento médico;
4. Llevar el manual a la oficina de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización y pagar una cantidad determinada según la normativa del hospital. Anticipo (se utiliza para pagar el deducible, el autopago y los gastos de bolsillo). ;
5. Durante la hospitalización, se debe firmar un "Acuerdo de autopago" con el hospital para evitar disputas sobre los artículos de autopago;
6. el hospital pagará la factura directamente. Los gastos médicos que corren a cargo de los individuos se liquidarán entre el individuo y el hospital, y los gastos pagados por el seguro médico se liquidarán entre el hospital y el centro de seguro médico del distrito.
7. Cuando una persona asegurada necesita ser trasladada a otro hospital de la ciudad debido a su condición, el "Formulario de referencia del seguro médico de Beijing" debe ser completado por el médico jefe adjunto o superior de el hospital designado de segundo o tercer nivel donde busca tratamiento médico. El formulario será emitido por el hospital Aprobado por el departamento de seguro médico.
8. Si el asegurado sufre una enfermedad repentina fuera del área administrativa de esta ciudad y no puede regresar a Beijing para recibir tratamiento mientras está de viaje de negocios o visitando a familiares, puede buscar tratamiento médico en un local designado. hospital a nivel de condado o superior (inclusive) y los gastos médicos estarán cubiertos. El pago se revisará y aprobará de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de esta ciudad.
(2) Estándares de reembolso
1. El estándar de pago mínimo para la primera hospitalización en un año es de 1.300 yuanes en 2004, y el estándar de pago mínimo para la segunda hospitalización y posteriores es 1.300 yuanes. 650 yuanes;
2. Para los gastos médicos pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico, el límite máximo de pago en un año fue de 70.000 yuanes en 2005. Consulte la tabla para obtener reembolsos específicos. métodos.
3. Para los gastos médicos incurridos después de que el reembolso de la hospitalización supere los 70.000 RMB en un año, el 70 % lo pagará el fondo de ayuda mutua para gastos médicos importantes y el 30 % lo pagará el individuo. El pago acumulado dentro del año es de 100.000 RMB.
4. Liquidación acumulada de gastos médicos y gastos de hospitalización de los 7 días anteriores al tratamiento de emergencia y observación en hospitales designados.
5. El período de liquidación de hospitalización por enfermedades comunes es de 90 días. Cualquier estadía superior a 90 días será considerada como una segunda hospitalización si se alcanza el siguiente deducible.
6. Para los gastos médicos incurridos en tratamiento en cama domiciliaria en centros de servicios de salud comunitarios designados, el estándar de pago mínimo se reducirá en un 50%.
Nota: Un año se refiere a un año natural, es decir, el 31 de diciembre es la fecha límite.
Cuadro de reembolso del fondo mancomunado del seguro médico básico
Tabla 1: Cuadro de reembolso para empleados activos
Hospital
Ratio de segmento de pago Hospital de nivel 1 2 hospitales de nivel 3
Pago coordinado pago individual Pago coordinado pago individual Pago coordinado pago individual
Estándar de pago mínimo - 30.000 90% 10% 87% 13% 85% 15%
Más de 30.000 yuanes - 40.000 yuanes 95% 5% 92% 8% 90% 10%
Más de 40.000 yuanes - línea de límite 97% 3% 97% 3% 95% 5%
Tabla 2: Cuadro de Reembolso por Jubilación
Hospitales
Ratios de segmentos de pago Hospitales de primer nivel Hospitales de segundo nivel Hospitales de tercer nivel
Coordinados pago Pago personal Pago coordinado Pago personal Pago coordinado Pago individual
Estándar de pago mínimo - 30.000 yuanes 94% 6% 92,2% 7,8% 91% 9%
Más de 30.000 yuanes - 40.000 yuanes 97 %3% 95,2% 4,8% 94% 6%
Más de 40.000 - línea de límite 98,2% 1,8% 98,2% 1,8% 97% 3%
Beijing social normas de reembolso del seguro médico:
1. Instrucciones para tratamiento médico ambulatorio y de emergencia
(1) Instrucciones para tratamiento médico:
1. tratamiento, debe ir al hospital designado de su elección. También puede acudir a los especialistas designados en Beijing y a los hospitales de medicina tradicional china designados para recibir tratamiento médico.
2. Para tratamiento de emergencia, puede acudir al hospital designado por el Seguro Médico Básico de Beijing más cercano.
3. Presentar el "Manual de seguro médico de Beijing" azul cuando busque tratamiento médico;
4. Utilice recetas especiales para el seguro médico, y la receta debe incluir la afección y el diagnóstico.
5. El paciente y el hospital liquidan los gastos médicos en efectivo.
6 Los recibos de emergencia deben llevar un sello de emergencia.
7. Conserve correctamente los detalles de la receta, el recibo y la tarifa para pacientes ambulatorios proporcionados por el hospital y no los pierda.
(2) Normas de reembolso
1. Personal en servicio
El importe total de los gastos médicos ambulatorios y de emergencia en un año que supere los 2000 yuanes (incluidos los personales). cuentas) será el 50% del total de los gastos médicos y se pagará con fondos de ayuda mutua;
2. Jubilados
Los jubilados menores de 70 años pagarán el 70% de los fondos de ayuda mutua médica de gran cantidad por la parte (incluidas las cuentas personales) de la cual los gastos médicos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia excedan los 1.300 yuanes en un año; 70 Se pagará el 80% de las grandes cajas de ayuda mutua médica para jubilados mayores de 1 año.
3. El pago anual máximo para grandes gastos médicos ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes.
4. Los gastos médicos por tratamiento de emergencia y observación en hospitales designados que no se cobran por hospitalización son gastos para pacientes ambulatorios y de emergencia y se tratan como servicios ambulatorios ordinarios.
2. Instrucciones para la hospitalización
(1) Instrucciones para el tratamiento médico
1. Puede buscar tratamiento médico en el hospital designado por usted, o puede acudir al especialista designado de Beijing o al hospital de medicina tradicional china designado;
2. Cuando los asegurados sufren emergencias, pueden buscar tratamiento médico en el hospital
designado por el Seguro Médico de Beijing más cercano;
3. Mostrar el "Manual de seguro médico de Beijing" azul cuando busque tratamiento médico;
4. Antes de la hospitalización, pagar una determinada proporción del prepago según las normas del hospital (utilizado para cubrir el deducible, el pago por cuenta propia y los gastos de bolsillo);
5. Al recibir el alta, el individuo paga la factura directamente con el hospital. Los gastos médicos que corran a cargo de los particulares se liquidarán entre el individuo y el hospital, y los gastos pagados por el seguro médico se liquidarán entre el hospital y el centro de seguro médico. Si la unidad no paga la prima del seguro médico, la persona debe pagar el monto total en efectivo al hospital. Después de que la unidad pague los atrasos, la unidad se presentará al centro de seguro médico del distrito para su liquidación.
6. Cuando una persona asegurada necesita ser trasladada a otro hospital de la ciudad debido a su condición, el "Formulario de derivación del seguro médico de Beijing" debe ser completado por una persona superior al médico jefe adjunto del hospital designado de segundo o tercer nivel. donde busca tratamiento médico, que será aprobado y sellado por el departamento de gestión de seguros médicos del hospital. La derivación solo se puede realizar después del capítulo.
(2) Normas de reembolso
1. El deducible estándar para la hospitalización por primera vez en un año se fijó en 1.300 yuanes en 2005, y el deducible estándar para la segunda hospitalización y posteriores fue de 650 yuanes.
2． Los gastos médicos pagados por el fondo de planificación general adoptan el método de liquidación por segmentos y pago acumulativo. El límite máximo de pago dentro de un año se fijó en 70.000 yuanes.
3. Para los gastos médicos incurridos después de la hospitalización, el reembolso supera los 70.000 yuanes en un año, el 70% será pagado por fondos de ayuda mutua médica de gran cantidad, con un pago acumulativo máximo de 100.000 yuanes en el año.
4． Se cobrará el rescate de emergencia y observación en hospitales designados y se liquidarán los gastos médicos de los 7 días previos a la hospitalización y los gastos médicos de hospitalización acumulados.
Adjunto: Cuadro de proporción de pagos del Fondo de Coordinación del Seguro Médico Básico
Monto de pago acumulado (año) Hospitales de primera clase Hospitales de segunda clase Hospitales de tercera clase
Jubilado en servicio Jubilación en servicio, jubilación laboral
La línea de salida es de hasta 10.000 yuanes 90%94%87%92,2%85%91%
De 10.000 yuanes a 30.000 yuanes 90%94%87%92,2 %85%91%
30.000 yuanes a 40.000 yuanes 95%97%92%95,2%90%94%
Más de 40.000 yuanes hasta el tope línea 97%98.2 %97%98.2%95%97%
Los beneficios por participar en el seguro médico básico de Beijing son los siguientes:
Cuenta personal para pagar los siguientes gastos médicos. :
(1) Gastos médicos ambulatorios y de emergencia;
(2) El costo de compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas;
(3) Tratamiento médico a continuación el estándar mínimo del fondo mancomunado del seguro médico básico Gastos;
(4) Gastos médicos que exceden el estándar de pago mínimo del fondo mancomunado del seguro médico básico y deben ser asumidos por el individuo en proporción.
2. El fondo mancomunado del seguro médico básico paga los siguientes gastos médicos:
(1) Gastos médicos de hospitalización;
(2) Rescate de emergencia y observación. En el caso de hospitalización, se cubrirán los gastos médicos de los 7 días anteriores a la hospitalización;
(3) Gastos médicos ambulatorios de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y medicamentos antirrechazo después del trasplante de riñón.
3. Para los gastos médicos incurridos por empleados y jubilados dentro de un período de liquidación, la parte superior al estándar de pago mínimo pagado por el fondo coordinador del seguro médico básico se calculará en segmentos y se pagará de forma acumulativa de acuerdo con el grado hospitalario y el monto de los gastos Según el método, el fondo coordinador del seguro médico básico y los individuos se compartirán de acuerdo con las siguientes proporciones:
(1) Gastos médicos incurridos en hospitales terciarios:
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1. Para el estándar de pago mínimo de hasta 30.000 yuanes, el fondo general paga el 85 % y los empleados pagan el 15 %;
2. Para la parte que exceda de 30 000 a 40 000 RMB, el fondo general pagará el 90 % y los empleados pagarán el 10 %;
3. Para la parte que excede los 40.000 yuanes, el fondo general paga el 95% y los empleados pagan el 5%.
(2) Gastos médicos incurridos en hospitales secundarios:
1. Para el estándar de pago mínimo de hasta 30.000 yuanes, el fondo general paga el 87 % y los empleados pagan el 13 %;
2. Para la porción que excede de 30.000 a 40.000 RMB, el fondo general paga el 92% y los empleados pagan el 8%;
3.
Para la parte que excede los 40.000 yuanes, el fondo general paga el 97% y los empleados pagan el 3%.
(3) Gastos médicos incurridos en hospitales de primer nivel y camas domiciliarias:
1. Para la parte en la que el estándar de pago mínimo alcanza los 30.000 yuanes, el fondo general paga el 90 % y los empleados pagan el 10 %;
2. Para la parte que exceda de 30 000 a 40 000 RMB, el fondo general pagará el 95 % y los empleados pagarán el 5 %;
3. Para la parte que excede los 40.000 yuanes, el fondo general paga el 97% y los empleados pagan el 3%.
El monto proporcional máximo pagado por el fondo mancomunado del seguro médico básico no excederá el límite de pago máximo prescrito (70.000 yuanes).
IV. Quienes participen en el seguro médico complementario mutuo para grandes gastos médicos (3 yuanes/mes) pueden disfrutar de los siguientes beneficios:
(1) Asistencia médica ambulatoria y de emergencia acumulada. gastos de los empleados dentro de un año Para gastos médicos grandes que excedan los 2.000 RMB, el 50% será pagado por fondos de ayuda mutua y el 50% por individuos.
(2) Para los jubilados cuyos gastos médicos ambulatorios y de emergencia acumulados superen los 1.500 yuanes en un año, para los jubilados menores de 70 años, el 60% de los gastos médicos importantes se pagarán mediante fondos de ayuda mutua y el 40% por particulares 70 Para los jubilados mayores de 1 año, el 70% de los grandes gastos médicos serán pagados por fondos mutuos y el 30% por particulares.
(3) La cantidad máxima de fondos de ayuda mutua para gastos médicos importantes que se pueden pagar de forma acumulativa para gastos médicos ambulatorios y de emergencia para empleados y jubilados en un año es de 20.000 yuanes.
(4) Gastos médicos de hospitalización, radioterapia y quimioterapia por tumores malignos que excedan el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico para empleados y jubilados en un año (excluyendo la porción por debajo del estándar de pago mínimo y la carga personal), diálisis renal y gastos médicos ambulatorios por medicamentos contra el rechazo después del trasplante de riñón, el 70% de los grandes gastos médicos son pagados por fondos de ayuda mutua y el 30% por individuos. Sin embargo, la cantidad máxima acumulada de fondos de ayuda mutua para grandes gastos médicos pagados en un año es de 100.000 yuanes.
Para obtener información más detallada, consulte el "Reglamento básico de seguros médicos de Beijing".
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y paso a paso Instrucciones para evitar estos "escollos" de los seguros